Назотрахеальная інтубація при наданні невідкладної допомоги

Маніпуляції на дихальних шляхах в умовах відділення невідкладної допомоги пов`язані з винятковими труднощами. При проспективному спостереженні 300 пацієнтів, у яких назотрахеальная інтубація виконувалася в відділенні невідкладної допомоги, успіх цієї процедури відзначений в 92% випадків. За даними іншого дослідження, частота її успішного проведення становить 95,1%.

Місцевим сосудосужіваюшім анестетиком окропити обидві ніздрі, потім підберіть забезпечену манжеткой ендотрахеальну трубку, діаметр якої на 1 мм менше оптимального для оральної інтубації. Проведіть трубку, змочену водорозчинних гелем, по нижньому носовому ходу на більш підходящої стороні. Якщо обидві ніздрі в цьому відношенні представляються однаковими, то спочатку спробуйте зробити це справа. Перегородка носа, маючи скошену поверхню, допомагає попередити пошкодження сплетення Кіссельбаха. При постійному, але не грубих натисненні або повільної ротації трубка зазвичай благополучно мине невеликі перешкоди. Якщо справа ніздрю непрохідний, спробуйте ввести трубку з іншого боку і лише в разі невдачі замініть її більш вузькою (внутрішній діаметр на 0,5 мм менше).

У пацієнтів з інтактними захисними рефлексами трансларінгеальная анестезія може полегшити интубацию. Після пальпації верхнього краю перстневидного хряща по середньої лінії пунктиром крікотіреоідную мембрану голкою 22-25-го калібру (довжина 0,5-1 дюйм.) На 3-5-мілілітровому шприці (рис. 1, а, б).

Голка повинна бути поставлена перпендикулярно до мембрани по середньої лінії, а її кінчик спрямовується краніальної до персневидно хряща. Втягнувши в шприц трохи повітря, швидко введіть 1,5-2,0 мл 4% лідокаїну (стерильного, для ін`єкцій), а потім на кілька секунд притисніть місце ін`єкції пальцем. Якщо у пацієнтів з травмою не справити локального здавлення, то наступне виникнення невеликої за обсягом підшкірної емфіземи зумовить помилкове припущення про наявність пошкодження гортані. В опублікованому огляді 17 500 випадків пункції перстневидно-щитовидної мембрани голками невеликого калібру повідомляється тільки про 8 незначних ускладненнях.

Помічник може призвести шийну тракцию голови пацієнта, при цьому голова спочатку підтримується в нейтральному положенні або злегка закинута. Встаньте збоку від пацієнта, наклавши одну руку на трубку, а великим і вказівним пальцями іншої руки захопивши гортань. Тепер продвигайте трубку вперед, ротіруя її медіально на 15-30 °, поки не почуєте проходить через неї максимального потоку повітря. Потім обережно, але швидко просунути трубку вперед під час початкової фази вдиху.

При входженні в гортань може виникнути легкий кашель, при цьому велика частина повітря, що видихається повинна вийти через трубку, навіть якщо манжетке роздута. Більшість пацієнтів в стані важкого респіраторного дистресу непогано переносять интубацию на цьому етапі. При хорошому контакті з пацієнтом доцільно довільне витягування мови-у інших же випадках мова можна схопити за допомогою марлевої серветки і відтягнути вперед.

Просування трубки у напрямку до карині можна спостерігати зовні. Аускультація дозволяє підтвердити двостороннє расправление легких і роздування манжетки. Перш ніж приступити до вентиляції з позитивним тиском, необхідно видалити секрети і кров з трубки. Трубка зазвичай добре фіксується і непогано переноситься пацієнтами.

Якщо інтубація безуспішна, то ретельний огляд шиї дозволить визначити неправильне положення трубки. Найчастіше з`ясовується, що трубка впирається в грушоподібної ямку на боці тієї ніздрі, через яку вона була введена. При цьому можна побачити і промацати латеральное вибухне. У подібних випадках трубку відтягують назад в задню частину глотки, поки знову не будуть чутні дихальні шуми. Маніпулюючи гортанню, постарайтеся надати трубці правильне положення, при цьому гортань слід зрушити у напрямку до вибухне. Якщо немає протипоказань, часто допомагають згинання і ротація шиї в ту ж сторону з одночасною ротацією трубки в медіальному напрямку.

Інша неправильне положення трубки - її змішання вкінці, в стравохід. При цьому в трубці не відзначається руху повітря, а трахея виявляється злегка піднятою. Після закидання голови пацієнта і виконання прийому Селлика постарайтеся надати трубці правильне положення. У разі підозри на недіагностованим патологію шийного відділу хребта використовуйте трубку з контрольованим кінчиком (Endotrol) або волоконно-оптичний ларингоскоп.

У рідкісних випадках кінчик трубки поміщається наперед, між надгортанником і підставою мови. При цьому над гортанню буває видно випинання. Трубку слід перенаправити після згинання (при стабільному стані хребта) шиї.

Якщо трубку на голосових зв`язках, то можна почути пронизливі звуки завихрень повітря. В цьому випадку злегка ротується трубку, щоб поєднати її нахил з нахилом голосових зв`язок, або вприскування в просвіт трубки 2 мл 4% розчину лідокаїну (80 мг) для знеболювання голосових зв`язок, якщо попередньо не проводилась трансларінгеальная анестезія.

Причиною неправильного положення трубки можуть бути вроджені аномалії носоглотки, в тому числі глоткові бурси. При обережному виконанні процедури перешкоду просуванню трубки можна почувствовать- в такому випадку інтубація проводиться під візуальним контролем. Тканина гіпертрофованих аденоїдів, поліпи і пухлинні новоутворення також можуть спотворити напрям трубки.

Назальна інтубація доцільна в тих випадках, коли виконання ларингоскопии утруднено, нейром`язова блокада небезпечна або відсутня необхідність проведення крікотіреотомія.

Вступники до відділення невідкладної допомоги пацієнти можуть мати тризм внаслідок судом, лицьову травму, інфекцію, правець або декортікально-децеребральную ригідність. Іноді неможливо вирівняти орофарінголарінгеальную вісь у пацієнтів з артритом, спазмом жувальних м`язів, вивихом скронево-мандибулярного суглоба або з попередніми хірургічними втручаннями в порожнині рота. Оральна інтубація буває іноді неможливою у неспокійних пацієнтів або у осіб з певними анатомічними особливостями, що утрудняють проведення процедури.

Особам з неопластичними ураженнями, що створюють обструкцію глотки, з ангіною Людвіга, перітонзіллярний абсцесом і епіглоттідом може вимагатися назальная інтубація з використанням волоконно-оптичного ларингоскопа. Якщо рентгенологічний статус шиї у пацієнта з травмою невідомий, то проведення назальной інтубації є альтернативою кріотіреотоміі або трансларінгеальной вентиляції.

Назотрахеальной трубки (крім того, що вони краще переносяться пацієнтами, ніж оральні трубки) менш травматичні для слизової оболонки трахеї, оскільки вони менш рухливі в трахеї при рухах голови.

Відносним протипоказанням для назотрахеальной інтубації служать складні переломи кісток носа і великі переломи в середній частині обличчя, а також схильність до кровоточивості.

На відміну від назогастральний трубки ризик випадкового потрапляння під внутрішньочерепний простір при проведенні назотрахеальной трубки невеликий. У літературі описаний лише один випадок ненавмисної интракраниальной інтубації назотрахеальной трубкою. Це могло бути лише при вкрай грубій техніці інтубації в разі масивної травми голови. Важкі травматичні кровотечі (носові або глоткові) можуть вимагати оротрахеальной інтубації або крікотіреотомія. Не слід проводити назотрахеальную интубацию наосліп у пацієнтів з гострим епіглоттідом.

Трансларінгеальная анестезія протипоказана, якщо оріентірние точки гортані приховані щитовидною залозою або пухлиною, яка поширюється на крікотіреоідную мембрану, а також у чинять опір або огрядних пацієнтів.

Серйозні ускладнення при назотрахеальной інтубації вельми рідкісні. При спостереженні +1187 пацієнтів не було відзначено стійких ушкоджень гортані.

Кровотеча з носа спостерігається при неадекватному використанні місцевих судинозвужувальних засобів або трубок більшого, ніж потрібно, розміру, при грубій техніці виконання процедури або при анатомічних дефектах. При застосуванні зайвої сили під час маніпуляцій може призвести до пошкодження носової перегородки або носових раковин. Манжетку слід перевіряти повторно через її можливого протиканія носовою раковиною.

Часте відсмоктування рідкого вмісту, особливо в разі носового або іншого кровотечі з верхніх дихальних шляхів, допомагає попередити тромботичну окклюзию трубки або головного стволового бронха. У літературі повідомлялося і про такі ускладнення, як рвані рани заднього відділу глотки і некротичні процеси в порожнині носа.

Параназальні синусит, що виникає при тривалій назотрахеальной інтубації, може бути розпізнаний джерелом сепсису. Зазвичай немає необхідності в назальном дренажі слизу і гною. При будь-якому варіанті інтубації можливі виникнення стридора при екстубаціі, обструкції трубки або її змішання, стеноз або набряк нижче голосових зв`язок, перераздуваніе манжетки або трахеобронхіт.

Д. Ф. Данзл

Поділитися в соц мережах: