Оротрахеальная інтубація при наданні першої допомоги

Крім того, пацієнти, які перебувають у свідомості, вимагають невідкладної інтубації. Вони можуть бути не в змозі спонтанно очищати дихальні шляхи від секретів, нерідко потребують механічної вентиляції, у них можливі аспірація або недостатні ларингеальний рефлекси. Більшість надійшли до відділення лежать на візках в положенні на спині. Афоризм часів першої світової війни - "хто дивиться в небо, той скоро там буде" - Як і раніше справедливий.

У осіб з зупинкою дихання або серцевої діяльності при стабільному стані шийного відділу хребта найбільш швидким методом порятунку дихальних шляхів є оротрахеальная інтубація. Більш консервативний підхід до реабілітації дихальних шляхів показаний деяким пацієнтам, наприклад з хронічним захворюванням легенів або тупою травмою грудної клітини. Погіршення життєво важливих показників або складу газів артеріальної крові визначає спрямованість і послідовність лікування.

Оцінюються анатомічні особливості дихальних шляхів, а також стан зубів, визначаються розміри ротової порожнини, відстань між підборіддям і персневидним хрящем, довжина шиї і її подвіжность- цей короткий огляд дасть оператору уявлення про можливі труднощі в ході майбутніх процедур.

В очікуванні помічника оператор повинен перевірити наявність і стан необхідного обладнання. Слід підібрати трубку відповідного розміру і додаткову трубку меншого (на 0,5- 1 мм) діаметра, а також перевірити манжетку на витік повітря. Підбір трубки відповідного діаметру дуже важливий (табл. 1). У більшості випадків трубки доводиться відрізати після оротрахеальной інтубації, інакше вони поступово сповзають у напрямку до біфуркації трахеї.

Прим.:

У дітей до 6-річного віку застосовуються трубки без манжет. Трубки з внутрішнім діаметром на 0,5-1 мм менше використовуються при назотрахеальной інтубації.

Для переведення французького розміру (зовнішній діаметр) в міліметри слід зазначену цифру розділити на 3. Для оцінки розміру дитячої трубки порівняйте її з розміром мізинця або використовуйте наступну формулу: (вік + 18) / 4.

"трубки" з манжетами, призначені для використання низького тиску і великого обсягу, краще застосовувати у дітей старше 6 років і у дорослих. У дітей до 6-річного віку використовуються безманжеточние трубки. Тонкостінні манжетки при правильному роздуванні можуть попередити аспірацію краще, ніж манжетки з середньою товщиною стінок. Оскільки мікроциркуляція в слизовій оболонці трахеї не порушується, поки тиск в манжеті не перевищує 40 см вод.ст., оператору слід спробувати утримати тиск у манжеті на рівні 25-34 см вод.ст. Після назогастральний декомпресії тиск в манжеті повинен бути знижений до 15-20 см вод.ст., або саме до того моменту, коли вихід з неї повітря перестає бути чутним. Перераздуваніе манжетки може змінити просвіт ЕТ.

Перевіряється також лампочка в ларингоскопів необхідного розміру і типу. Прямий клинок ларингоскопа Magill повинен безпосередньо піднімати надгортанник. Викривлений клинок ларингоскопа Макінтоша розташовується в невеликому поглибленні над надгортанником і опосередковано піднімає його з гортані при потягивании за вуздечку. При проведенні інтубації бажана оцінка обох клинків, так як у кожного з них є свої переваги, які залежать від конституції хворого і клінічної ситуації. Викривлений клинок менш травматичний і в меншій мірі стимулює рефлекси, оскільки він прямо не стосується гортані, забезпечуючи в той же час більший простір для адекватної візуалізації при введенні трубки. Прямий клинок механічно легше вводиться у багатьох пацієнтів без великих центральних надрізів. Правильний вибір клинка потрібного розміру в значній мірі полегшує інтубацію.

Після перевірки справності всього необхідного обладнання пацієнта позиціонують, використовуючи "sniffing `` - положення.

(Примітка: найбільш часті причини невдач у новачка-ларінгоскопіста - погана підготовка обладнання і неправильне позиціонування пацієнта- і те, і інше відбувається до початку використання ларингоскопа.)

Згинання в нижньому відділі і розгинання в атлантоокціпітальних суглобах (так звана сніффінг-позиція) випрямляє орофарінголарінгеальную вісь, що забезпечує прямий огляд гортані. Підкладання під потилицю пацієнта багаторазово складеного рушники або невеликий подушечки часто вельми доцільно.

Якщо можливо, перед проведенням інтубації пацієнта оксигенируется через маску 100% киснем. Оператор починає маніпулювати з ларингоскопом в лівій руці і ендотрахеальної трубкою або тонзіллярная пиловідводним катетером - в правій. Після видалення зубних протезів, а також згустків крові, секретів або блювотних мас, що ускладнюють візуалізацію, який відсмоктує катетер замінюється ендотрахеальної трубкою, яка вводиться під час тієї ж ларингоскопии.

Ларингоскопически клинок вставляється в правий кут ротовій порожнині пацієнта. Якщо використовується викривлений ларингоскопически клинок Макінтоша, його краю будуть відштовхувати мову до лівої сторони ротоглотки. Якщо клинок встановлюється внизу по середній лінії, то мова дозволяє збільшити огляд ззаду-в результаті візуалізується передній відділ гортані.

Після огляду черпаловидного хряща і надгортанника останній піднімається безпосередньо прямим клинком або непрямо - кривим. Гортань підтягується вперед натисканням на рукоятку в потрібному напрямку, т. Е. На 90 ° по відношенню до клинку. Відведення рукоятки назад, особливо при прямому клинку, може зламати розсікачі. Якщо черпакуватий хрящ добре видно, то можна уникнути найбільш частою помилки - занадто глибокого введення клинка. Якщо ж видно лише задня коміссуру (спайка), то вельми корисним виявляється прийом Селлика - застосування тиску (асистентом) на перстнеподібний хрящ. Щоб уникнути помилки за проходженням манжетки через голосову щілину спостерігають з тією ж увагою, з яким стежать за м`ячем під час гри в крикет. Спроби проведення клинка можуть лише спровокувати аноксію. Завжди слід бути готовим припинити спробу введення, якщо не вдається візуалізувати гортань, і відновити вентиляцію легенів через маску.

При правильному виконанні процедури і достатній досвід рідко виникає необхідність в гнучких, тупокінцеву стилета з металу або пластику. Якщо ж анатомічні особливості пацієнта вимагають цього, то проксимальний кінець стилета може бути зігнутий під кутом 45 °, проте його кінчик не повинен виступати за краї ЕТ. Тонкі і гнучкі інтубаційні стилети є в продажу і повинні бути завжди під рукою на випадок незвично важкої інтубації.

Клинок для оротрахеальной інтубації вивчався трансіллюмінаціонним методом з використанням полегшеного стилета, застосування якого може виявитися вельми доцільним. Інтубація за допомогою настільки добре відчутного (пальцями) клинка цілком ефективна при наданні невідкладної допомоги та може використовуватися в якості альтернативи стандартної оральної або назальної інтубації.

Трубку позиціонують під пальпаторним контролем (її кінець повинен прощупується на рівні супрастернальной виїмки, після чого її просувають на 2-3 см. Правильно встановлена ЕТ (її дистанційний кінець) повинна розташовуватися приблизно на 2 см вище Карини (біфуркація трахеї). Відстань від кута рота становить приблизно 23 см у чоловіків і 21 см у жінок.

Після роздування манжетки вводиться орофарингіальний повітропровід або прікусних валик і проводиться аускультація легенів, щоб переконатися в двосторонньому їх расправлении при введенні повітря. Ненавмисна ендобронхіальна інтубація зазвичай буває правобічної. Трубка відрізається і закрепляется- при цьому слід ретельно перевірити, чи не важко чи венозний відтік в шиї фіксуючою стрічкою. Місцезнаходження ЕТ підтверджується при рентгенографії грудної клітини.

Якщо манжета пропускає повітря, можливе переміщення трубки під прямим візуальним контролем або без нього. В якості провідника може бути введений назогастральний зонд в 2,5-3 рази довше ЕТ.

Гострі ускладнення (крім гіпоксії і гіперкарбіі) включають відсутність ознак, що дозволяють розпізнати ендобронхіального або стравоходу интубацию: обструкція трубки може бути наслідком зайвого роздмухування манжетки, скупчення секретов- вона може виникнути в результаті перекруга або защемлення (зубами). Несприятливі зміни кардіоваскулярного і интракраниального тиску, які іноді пов`язані з ендотрахеальної інтубацією, можна пом`якшити. застосуванням лідокаїну (місцево або внутрішньовенно). В окремих випадках можуть мати місце поломка зубів, пошкодження м`яких тканин, вивих скронево-нижньощелепного суглоба і підвивих в шийному відділі хребта.

Хронічні ускладнення при інтубації, виробленої в ургентної ситуації, відносно рідкі, але вони можуть носити інвалідизуючий характер. Зсув черпаловидного хряща (зазвичай вправо) порушує нормальне мовне фонування. Синехії між голосовими зв`язками можуть розвиватися спереду, а ззаду формується спайковий стеноз. Стеноз, що виникає нижче голосових зв`язок, є найбільш серйозним ускладненням.

Хімічні та ішемічні пошкодження слизової оболонки можна звести до мінімуму, використовуючи пластикові трубки з манжетами, роздмухують належним чином. Рухливість трубки в гортані і трахеї слід запобігати. Зазвичай вона має місце у неспокійних пацієнтів або при проведенні вентиляції легень.

Д. Ф. Данзл

Поділитися в соц мережах: