Перша допомога при травмах грудної клітки: первісна реанімація

Пошкодження грудей прямо відповідальні за 25% з 50-60 тис. Фатальних наслідків, щорічно реєструються внаслідок автодорожніх пригод, і роблять значний вплив на результат ще в 25-50% нещасних випадків. Відзначається не тільки зростання числа грудних травм, але і більш швидка доставка бригадами швидкої допомоги пацієнтів, що знаходяться в критичному стані, які раніше загинули б до прибуття в госпіталь. Більшість пацієнтів з травмою грудей можна врятувати при швидкому забезпеченні адекватної вентиляції легенів з проведенням інтубації і (або) дренування плевральної порожнини, а також своєчасної інфузії рідин. Лише 5-15% пацієнтів, що надходять в ОНП з травмою грудей, потребує торакотомии.

проблеми вентиляції

Першим реанімаційним заходом є забезпечення адекватної вентиляції. Хвилинна вентиляція при травмі грудей повинна бути як мінімум в 1,5-2 рази більше, ніж в нормі (т. Е. 9-12 л / хв). Якщо вона менше цієї величини, то необхідно швидке і систематичне обстеження пацієнта для з`ясування можливої причини, а також негайний початок терапії (табл. 1).

Таблиця 1. Причини неадекватної вентиляції

Дісфункцкя ЦНС

- внаслідок травми

струс

- Підвищення внутрішньочерепного тиску

- Внаслідок прийому препаратів

Обструкція дихальних шляхів

- глотка

Блювотні маси, сторонні тіла
западання язика

- гортань

сторонні тіла
пряма травма

- трахея

сторонні тіла
пряма травма

Пошкодження грудної стінки

- Біль внаслідок переломів

- Травма грудей (закінчать перелом)

- Відкриті (кровоточать) рани

- плевральні скупчення

- гемоторакс

- пневмоторакс

простий
напружений

- пошкодження діафрагми

- дисфункція паренхіми

- контузія

- аспірація

Внутрішньобронхіальний кровотеча
попереднє захворювання

частота

У пацієнтів з травмою грудей і розвилася дихальною недостатністю відзначається дуже висока летальність. За даними R. F. Wilson і співавт., 11% пацієнтів, доставлених в ОНП з травмою грудей, потрібна була негайна (при вступі) ендотрахеальний інтубація. У 58% з них було констатовано летальний результат. Смертність пацієнтів з дихальною недостатністю і шоком досягала 73%. Гостра дихальна недостатність у пацієнтів з тупою травмою спостерігалася частіше (17%), ніж у осіб з проникаючим пораненням (8%).

Етіологія

У пацієнтів з тупою травмою грудей дихальна недостатність найчастіше пов`язана з шоком, комою, множинними переломами ребер і з гемопневмотораксом. У осіб з проникаючим пораненням дихальна недостатність зазвичай обумовлена важким шоком або гемопневмотораксом.

діагноз

При відсутності у пацієнта дихальних зусиль слід запідозрити порушення центральної нервової системи внаслідок травми голови або прийому наркотиків. Якщо ж пацієнт намагається дихати, але його дихання неефективно або утруднене, то слід припустити обструкцію верхніх дихальних шляхів. Струс стридор є особливо важливою ознакою обструкції ВДП. Він виникає лише при оклюзії ВДП не менше ніж на 70% і вимагає термінової діагностики та лікування в умовах операційної.

У пацієнтів з комою або з переломами нижньої щелепи мову часто западає, закриваючи гортань. Іншою причиною обструкції ВДП є потрапляння в глотку, гортань або верхню частину трахеї зубів або блювотних мас. Іноді раптова пряма травма призводить до перелому гортані або відриву верхнього (шийного) відділу трахеї. Ознаки ушкодження гортані можуть бути дуже мізерними, тому будь-яке локальне напруження або зміна голосу має викликати певну підозру. Ендоскопію слід проводити з обережністю в умовах операційної.

Якщо пацієнт намагається дихати і його ВДП представляються інтактними, але рухові шуми ослаблені, то передбачається наявність торакальних ускладнень, таких як травматична рухливість грудної стінки, гемопневмоторакс, пошкодження діафрагми або легеневої паренхіми.

Підтримка прохідності дихальних шляхів

Висування нижньої щелепи

Якщо є непрохідність верхніх дихальних шляхів, то при стабільному положенні шиї нижня щелепа повинна бути висунута вперед. При тупий травмі голови або шиї проводиться катетерная аспірація вмісту глотки з подальшим пальцевим або ендоскопічним обстеженням. Потім можна ввести ротової повітропровід, якщо пацієнт добре його переносить (без Харкань або блювоти).

інтубація трахеї

показання. Ендотрахеальний інтубація краще масочной вентиляції або назального введення кисню з таких міркувань:

вона дозволяє контролювати вентиляцію легенів;
допомагає запобігти аспірацію шлункового вмісту;
забезпечує видалення трахеального секрету.

техніка. При передбачуваному пошкодженні шийного відділу хребта введення оротрахеальной трубки здійснюється дуже осторожно- при цьому будь-хто з персоналу повинен фіксувати голову пацієнта по середній лінії. Для візуалізації голосової щілини може використовуватися волоконно-оптичний ларингоскоп.

Якщо у пацієнта спонтанне дихання, то при наявності обґрунтованого припущення про пошкодження шийного відділу хребта може бути виконана назотрахеальная інтубація. Однак назотрахеальная трубка зазвичай як мінімум на 5 см довше оротрахеальной, тому через неї важче аспирировать легеневий секрет. Крім того, вона може викликати важке носова кровотеча. Оскільки слизова оболонка носа дуже чутлива, у решти пацієнтів необхідно анестезувати носові ходи аерозольним лідокаїном. Якщо дозволяє час, то тампонада носа марлею, змоченою 4% розчином кокаїну, забезпечить навіть кращу анестезію і призведе до скорочення судин носових ходів. Можуть також використовуватися фенілефріновие носові краплі.

ускладнення. Хоча серйозно травмованим пацієнтам з важким респіраторним дистрес-синдромом показані рання інтубація і вентиляція з позитивним тиском, зупинка серця у таких пацієнтів найчастіше спостерігається відразу ж після інтубації або під час її проведення.

Можливі причини зупинки серця саме в цей час перераховані нижче.

Неадекватна оксигенація і вентиляція легенів перед інтубацією.
Інтубація стравоходу.
Інтубація правого (або лівого) головного бронха.
Надмірна вентиляція, що сприяє подальшому зниженню венозного повернення.
Розвиток напруженого пневмотораксу.
Системна повітряна емболія.
Вазовагальние реакція (рідко).
Розвиток важкого алкалоза.

Інтубації повинна передувати (якщо це можливо) вентиляція легенів 100% киснем за допомогою мішка і маски. Це сприяє зменшенню важкої гіпоксії, яка часто присутня у таких пацієнтів і посилюється при інтубації.

При невідкладної інтубації легко провести трубку в стравохід, не помітивши цього. Переконатися в правильному місцезнаходження ендотрахеальної трубки дозволяє наступне:

візуалізація проходження трубки між голосовими зв`язками;
облік податливості контрольного балончика (коли манжетка роздута, тиск в балончику при попаданні трубки в стравохід зменшується);
контроль за дихальним конденсатом в трубці (це не дає 100% гарантії, але є допоміжним ознакою);
спостереження за дихальними рухами грудної стінки при надходженні повітря з мішка Ambu;
аускультація грудної клітки (латеральні сторони) і епігастральній ділянці;
облік податливості вентиляційного мішка (вона більше в разі знаходження трубки в стравоході).

У разі будь-яких серйозних сумнівів в правильному розташуванні ендотрахеальної трубки показана реінтубація.

Але навіть при правильному розташуванні трубки не виключено її більш глибоке просування в правий головний бронх, особливо у маленьких і дуже рухливих пацієнтів. Dronen і співавт. встановили, що у 28% пацієнтів, у яких була проведена серцево-легенева реанімація, інтубаційна трубка перебувала в правому головному бронху. Якщо ослаблення дихальних шумів визначається на одній стороні грудної клітини (особливо зліва), то перш ніж пояснити це наявністю гемопневмоторакса, слід перевірити стан ендотрахеальної трубки.

Якщо венозний повернення у пацієнта недостатній внаслідок гіповолемії, то надмірний тиск при вентиляції може ще більше його знизити, що загрожує зупинкою серця. Для вентиляції у пацієнтів з гіповолемією, ймовірно, краще використовувати дихальні обсяги не більше 8-10 мл / кг при частоті дихання 10-14 в хвилину до тих пір, поки венозний повернення не збільшиться. Якщо пошкоджена легеня або є буллезная емфізема, то активне вентилювання за допомогою мішка може зумовити швидкий розвиток напруженого пневмотораксу з подальшим зменшенням венозного повернення.

У будь-якого пацієнта з пошкодженням легенів, особливо з кровохарканням, вірогідний розвиток системної повітряної емболії. Крім того, існує ризик затікання крові в альвеоли, що викликає тяжка гіпоксемія.

Вазовагальние реакції у травмованих пацієнтів рідкісні, але вони можуть виникнути при введенні ендотрахеальної трубки, зонда або дренажних трубок. Про вазовагальние рефлексі слід подумати при неадекватно низькою частоті пульсу, який ще більше слабшає при проведенні інвазивної процедури.

У пацієнтів з екстреної интубацией зазвичай проводиться агресивна гіпервентиляція з підтриманням РСО, в межах 20-30 мм рт.ст. Якщо плазмовий рівень бікарбонатів відповідає нормі (24 мЕкв / л), то рН становить 7,53-7,70. При плазмовому рівні бікарбонатів 30 мЕкв / л або вище (що буває у деяких пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень) рН досягає 7,62-7,80. Підвищення артеріального рН з 7,20 до 7,60 може викликати зменшення рівня іонів кальцію в межах 0,40-0,64 мекв / л, що в свою чергу зумовить виникнення аритмії.

Хірургічне втручання при непрохідності дихальних шляхів

При наявності пошкодження гортані або при неможливості інтубації трахеї може знадобитися крікотіреотомія або трахеотомію. Крікотіреотомія виконується швидше, ніж трахеотомія, проте вона не завжди дозволяє усунути наявне респіраторне ускладнення. Крікотіреотомія все частіше визнається методом вибору в тих невідкладних ситуаціях, коли ендотрахеальний інтубація утруднена або небезпечна. У дітей створюється крікотіреотоміческое простір зазвичай занадто мало для проведення трубки, тому в якості початкової спроби попередження важкої гіпоксемії перевагу може віддаватися пункції конічної зв`язки товстої голкою і подачі через неї кисню.

Відео: Children play doctor with a prick FIRST AID save lives

усунення гемопневмоторакса

Якщо у пацієнта з гострим респіраторним дистрес-синдромом передбачається гемо- або пневмоторакс, то на ураженій стороні проводиться "сліпе" дренування плевральної порожнини (дренажну трубку слід ввести, не чекаючи результатів рентгенографії) в області четвертого або п`ятого міжребер`я по середній пахвовій лінії. Пальцеве дослідження плевральної порожнини перед введенням дренажу знижує ймовірність пошкодження дренажної трубкою паренхіми легкого (легке може бути пошкоджено в місці плевральних зрощень) або високостоящую купола діафрагми.

Як тільки дренаж буде правильно встановлений, його слід під`єднати до відсмоктування (при 20-30 см вод.ст.). У разі напруженого пневмотораксу можна ввести товсту голку в плевральну порожнину через другому міжребер`ї по середній ключичній лінії для тимчасової декомпресії, поки не будуть створені необхідні умови.

Блокада міжреберних нервів

Сильний біль при множинних переломах ребер супроводжується значним погіршенням вентиляції легенів. У таких випадках проводиться блокада міжреберних нервів в області переломів, а також на два ребра вище і на два ребра нижче її-використовується місцевий анестетик тривалої дії, наприклад 0,5% гідрохлорид бупивакаина в суміші з рівною кількістю 1% лідокаїну з адреналіном. Біль швидко стихає, і вентиляція легенів поліпшується.

Підтримка вентиляції легенів

У пацієнтів з травмою грудей погіршення вентиляції (незважаючи на відновлення прохідності дихальних шляхів і усунення гемопневмоторакса) служить показанням до проведення допоміжної вентиляції. Найкращим лікуванням при наявності занадто рухомого ділянки грудної клітки і при розриві діафрагми є ендотрахеальний інтубація і штучна вентиляція легенів, особливо у пацієнтів з поєднаними пошкодженнями. Проведення допоміжної вентиляції можливе при наявності у пацієнта нестійкою вентиляції, якщо він знаходиться в шоці, має інші множинні пошкодження, знаходиться в коматозному стані, потребує масивних трансфузіях, має похилий вік або попереднє захворювання легенів.

Показанням до ШВЛ в маргінальних ситуаціях можна вважати частоту дихання понад 30-35 / хв, життєву ємність легенів менше 10-15 мл / кг, негативний тиск на вдиху менше 20 см вод.ст. і посилення задишки.

Серія аналізів газів крові більш інформативна, ніж окремий аналіз. Перший зразок артеріальної крові слід отримати незабаром після надходження пацієнта в госпіталь- потім забір крові здійснюється з невеликими інтервалами. Надмірна вентиляція, що призводить до зниження Расо: до рівня менше 20-25 мм рт.ст., також може служити показанням до допоміжної вентиляції.

шок

Відразу ж після досягнення адекватної вентиляції слід спрямувати зусилля на швидке відновлення перфузії тканин, особливо при наявності респіраторного дистрес-синдрому. У госпіталі в Детройті ми обстежили пацієнтів з травмою грудей, у яких при наданні невідкладної допомоги був діагностований шок. Летальність в цій групі склала 7%. Якщо приєднувався респіраторний дистрес-синдром, то летальність зростала в десятки разів - до 73%.

Етіологія

Найбільш частими джерелами кровотечі, що викликає шок у пацієнтів з тупою травмою грудей, є переломи кісток тазу або кінцівок (59%), інтраабдомінальні пошкодження (41%) і інтраторакального кровотеча (26%). Крім того, 15% пацієнтів мають міокардіальну контузію і 7% - пошкодження хребта.

У 74% пацієнтів з проникаючим пораненням грудної клітини причиною шоку було інтраторакального пошкодження. Спостерігалися у них Інтраторакальние пошкодження, які часто були множинними, включали масивна кровотеча з легкого (36%), пошкодження серця, зазвичай з тампонадою (25%), пошкодження великих судин (14%) і внутрішньої грудної або міжреберної артерії (10%). Крім того, 40% пацієнтів з проникаючим пораненням грудей мали екстраторакальние пошкодження, що сприяли виникненню шока- вони включали внутрішньочеревна кровотеча (14%), кровотеча з судин кінцівок (12%) і пошкодження спинного мозку (5%).

лікування

трансфузія рідин. Важливе значення має корекція гіпотензії протягом 15-30 хв, особливо у пацієнтів з важким кровотечею, що вимагає масивної трансфузії. За даними одного дослідження, у раніше здорових пацієнтів, які вимагали масивної трансфузії, при тривалості гіпотензії менше 30 хв смертність склала лише 11%. Якщо ж гіпотензія була більш тривалою, то смертність сягала 40-50%. У пацієнтів з попереднім захворюванням, а також у осіб старше 65 років летальність при гіпотензії, що тривала більше 30 хв, склала 91%.

Дренування і торакотомия. Великий гемоторакс або гемопневмоторакс може серйозно порушити вентиляцію легенів і венозний возврат- отже, необхідно усунути його як можна швидше. Однак в разі занадто швидкого витікання крові через дренажну трубку необхідний ретельний контроль життєво важливих функцій організму. Якщо їх показники поліпшуються, то евакуацію крові з плевральної порожнини можна продовжити. У разі ж їх погіршення в міру віддалення крові не виключена наявність інтенсивного внутриплеврального кровотечі. У такій незвичайній ситуації слід перекрити дренажну трубку і направити пацієнта в операційну.

Зупинка серця. Зовнішній масаж. Зовнішній масаж серця у пацієнтів з травмою грудей не має великого значення і навіть може заподіяти шкоду. У травмованих пацієнтів із зупинкою серця, як правило, розвивається важка гіповолемія- отже, зовнішній масаж серця зазвичай неефективний і здатний викликати додаткове пошкодження серця, печінки, легенів або великих судин. У серії спостережень серйозні пошкодження серця і судин були виявлені у всіх пацієнтів, у яких після травми проводився зовнішній масаж серця. Серед пацієнтів, які отримували форсовану вентиляцію легенів і дошпитальний масаж серця, 12% померли від повітряної емболії коронарних артерій.

Відкритий масаж серця проводиться при торакотомии в антеролатеральной області в п`ятому межреберье на стороні пошкодження. Перикард розкривають вертикальним розрізом спереду від діафрагмального нерва. Торакальна інцизії дозволяє безпосередньо оглянути серце, встановити джерела кровотечі в грудній порожнині і повністю усунути будь-яку тампонаду перикарда або гемопневмоторакс. Крім того, лівостороння торакотомія дозволяє хірургу перетиснути грудну аорту. Так як в нормі близько 60% серцевого викиду крові проходить нижче діафрагми, перетискання низхідній грудної аорти може майже втричі збільшити кровотік в коронарних і сонних артеріях. Якщо артеріальний систолічний тиск не досягне 90 мм рт.ст. протягом 10 хв після стискання аорти, то подальша реанімація, швидше за все, є безперспективною.

Останнім часом зріс інтерес до виконання торакотомії в відділенні невідкладної допомоги. З нашого власного досвіду стає все більш очевидним, що проведення торакотомії в ОНП доцільно у пацієнтів з ізольованими проникаючими пораненнями грудей, шиї або кінцівок.

Однак в ряді ситуацій реанімаційні заходи рідко бувають успішними: