Болі при диханні застосування трахеостомії

Відео: Акупунктура біологічно активних точок на обличчі при захворюваннях органів дихання

Екстрену трахеостомию робили при загрозливому задуха ще 2000 років тому.

За останні десятиліття інтерес до неї зменшився через широкого поширення інтубації трахеї в якості альтернативного прийому для відновлення прохідності дихальних шляхів.

Проте без трахеостомії можна обійтися в практиці інтенсивної терапії при багатьох видах травм.

До незамінних якостям трахеостомии відноситься можливість швидкого підключення в будь-який момент апарату ШВЛ, що має важливе значення при раптових критичних розладах дихання, апное (черепно-мозкова травма, судоми, правець та ін.). Трахеостома створює оптимальний доступ для повторної санації трахеобронхіального дерева, інгаляцій лікарських засобів і, забезпечуючи найкоротший шлях для вдиху, помітно полегшує вентиляцію легенів за рахунок скорочення анатомічного мертвого простору.

Роздування обтурирующем манжети виключає небезпеку аспірації завдяки роз`єднання травного і дихального тракту. Трахеостомия сприяє зменшенню легеневої гіпертензії, покращує гемодинаміку в цілому. Згодом ці достоїнства трахеостомии зазнали переоцінки і уточнювалися.

Так, наприклад, скорочення «мертвого» простору на 50-70% не приводить до поліпшення газового складу крові, а зменшити опір диханню вдається, коли внутрішній діаметр трахеостомической канюлі становить 10 мм (підключення апарату ШВЛ допускається і при меншому діаметрі канюлі (7 мм) .) Радикально змінилося ставлення і до термінів накладення трахеостоми: раніше до неї вдавалися при розвитку перших ознак серйозних порушень функції дихання. В даний час на першому етапі широко застосовують продовжену інтубацію трахеї. Склалося поняття про первинної та вторинної трахеостомии в залежності від попередньої інтубації трахеї.

екстрена інтубація

Екстрена інтубація не може повністю витіснити трахеостомию, яка незамінна в разі виникнення механічної перешкоди диханню на рівні гортані, при пораненнях шиї, при розвитку запального процесу в гортані. Коли обтурационная непрохідність раптово виникає на рівні гортані, рекомендується спочатку пунктировать lig. conicum (однією-двома товстими короткими голками) - по можливості через одну з голок налагоджують інгаляцію кисню або високочастотну ШВЛ.

Конікотомія за допомогою диссектора-канюлі набагато ефективніше, ніж проколювання зв`язки голками, так як через канюлю можна здійснювати повноцінну аспірацію, відновлювати самостійне дихання, проводити ШВЛ. Однак коникотомия не може замінити трахеостоми- вона пов`язана з високим ризиком ускладнень і в першу чергу з розвитком подсвязочного стенозу гортані. Тому до коникотомии слід ставитися лише як до суто тимчасового прийому, розрахованому лише на виграш часу для порятунку життя хворого-надалі якомога раніше рекомендується переходити на «класичну» трахеостому.

Склалися певні показання для первинної (без попередньої інтубації) трахеостомии при лікуванні важких пошкоджень:
1) великі ушкодження обличчя, носа, щелеп, мови, гортані;
2) обтурація просвіту глотки, гортані великими сторонніми тілами.

В інших переважних ситуаціях на першому етапі роблять інтубацію трахеї з переведенням на ШВЛ і лише на другому в спокійній обстановці накладають трахеостому. У такій трахеостомии потребують постраждалі з важкими і поєднаними травмами, особливо при множинних переломах ребер і «парадоксальному» характер дихання ( «роздавлена» груди).

Слід мати на увазі, що продовжена інтубація, будучи технічно набагато простіший, нерідко дозволяє уникнути трахеостомии і пов`язаних з нею ускладнень. Затягуються терміни перебування ендотрахеальної трубки пов`язані зі зростаючим ризиком небезпечних ускладнень: некрози голосових зв`язок, стеноз гортані, освіту грануляційних поліпів. Щоб уникнути перерахованих ускладнень, необхідно строго дотримуватися крайніх термінів, визначених для безперервного перебування інтубаційної трубки в трахеї: у дорослих - до 2 діб, у дітей - до 7 діб.

Звичайно, ці терміни не можна розглядати як повну гарантію від виникнення ускладнень, однак ризик ускладнень помітно зменшується. У практиці продовженої інтубації є чимало прикладів успішного результату і при більш тривалих термінах інтубації, наприклад у коматозних хворих в нейрохірургічної клініці. Однак серйозні дослідження, які аналізують віддалені наслідки подібної тактики, поки відсутні, що не дає приводу для поширення її в широкій практиці.

Трахеостомию слід розглядати як відповідальна оперативне втручання, не сумісне з поспіхом і недбалим виконанням. Всякі відступи від викладається нижче методики чреваті серйозними ускладненнями, про що слід постійно пам`ятати лікаря, приступає до операції трахеостомии. Операцію виконують в операційній в положенні хворого лежачи на спині з підкладеним під плечі валиком. Оперувати хворого на ліжку в палаті ВІТ не слід.

Хірург і асистент після обробки рук надягають стерильне білизна, рукавички. У широко прийняту методику трахеостомии Бьёрка за останнім часом внесені істотні корективи. Вертикальний, а не горизонтальний розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною 6 см дозволяє уникнути сильної кровотечі з бічних відділів шиї і знизити ризик подальшої інфекції.

Безпосередній вихід на трахею по ходу операції можливий трьома шляхами - вище, нижче і через перешийок щитовидної залози (відповідно це верхня, нижня і середня трахеостомия). Кожному методу притаманні свої недоліки. Наприклад, при верхній трахеостомії часто запальний процес вражає кільця трахеі- внаслідок виникають хондритів, періхондріта формуються подглоточние стенози.

Нижня трахеостомія

Нижня трахеостомія пов`язана з небезпекою трахеомаляции і розвитку пізнього стенозу трахеї, що виникає в безпосередній близькості від Карини. Найбільш краща середня трахеостомия, що припускає попереднє перетин між двома зажимами або зміщення перешийка щитовидної залози.

Оптимальним рівнем для розтину просвіту трахеї вважаються III і IV трахеальні кільця. При операції під місцевою анестезією перед розкриттям в трахею вводять 1 2 мл 1% розчину новокаїну, щоб зменшити силу кашльового рефлексу. Далі трахею фіксують двома однозубий гачками і підтягують в рану (II-III кільця), що дозволяє застрахуватися від можливого пошкодження гострим скальпелем задньої стінки трахеї і стравоходу.

Крім вертикального операційного розрізу, інше принципова відмінність від методики Бьёрка полягає у формуванні закінчать отвори на передній стінці трахеї, по-можливості максимально відповідного діаметру канюлі. Повна фенестрація трахеї, зменшує зону пошкодження, призводить до формування менш грубого рубця і дозволяє безперешкодно проводити заміну всієї канюлі. Занадто великий діаметр трахеального вікна сприяє втраті стабільності канюлі.

Надмірна рухливість її веде до трахеомаляции і стенозированию просвіту трахеї. Важлива деталь операції полягає в тому, що у нижнього краю вікна накладають два шви з нерассасивающіхся матеріалів, які фіксують стінку трахеї до шкіри. Цей прийом, запозичений з методики Бьёрка, полегшує заміну канюлі без ризику потрапити в паратрахеальние клітковину.

Як відомо, при ШВЛ на всю процедуру заміни канюлі відводиться не більше 10-12 с. Після розтину просвіту трахеї обов`язково готується мазок для дослідження мікрофлори та визначення чутливості до антибіотиків. Операція завершується рентгенографією грудної клітки у прямій і бічній проекціях. Дуже важливим є правильний підбір канюлі.

Для більшості дорослих людей внутрішній просвіт канюлі повинен бути не менше 8,5 мм. Якщо передбачається ШВЛ або виникає небезпека аспірації (кома, парез шлунково-кишкового тракту), то необхідна канюля з обтурирующем гумовою манжетою.

Найкращим з сучасних зразків визнається канюля, виготовлена з армованої термолабільної пластмаси, хімічно інертною. Завдяки фізіологічному (прямокутному) вигину вона надає мінімальний тиск на навколишні тканини.

Для попередження інфекційних ускладнень необхідно не рідше одного разу на добу повністю замінювати канюлю. Інакше вона, припадаючи фибрином і слизом, перетворюється в джерело спадного інфікування трахеобронхиальной системи і легенів. Постійно підвищений тиск в манжеті порушує кровообіг в стінці трахеї, створює небезпеку ішемічного некрозу прилеглих ділянок слизової оболонки.

Знизити ризик даного ускладнення можна шляхом використання манжети підвищеного обсягу, введення в манжету пінистого наповнювача, використання канюлі з двома манжетками, а також здійснення постійного контролю за внутрішнім тиском (не більше 20-25 мм рт. Ст.).

За накладеної трахеостомою необхідний ретельний догляд, який дозволяє істотно скоротити негативні наслідки, пов`язані із завершенням роботи фільтруючого, зволожує і зігріває вдихаємо повітря функції носоглотки. Надзвичайно важливі систематична аспірація мокротиння, слизу, ексудату з трахеобронхіального дерева і лаваж дихальних шляхів.

Санація особливо важлива на тлі ШВЛ і коматозного стану, коли кашльовий механізм різко пригнічений або повністю вимкнений. Процедура санації проводиться в асептичних умовах з використанням стерильних гумових рукавичок, стерильного катетера одноразового використання. Відсмоктування з ротоглотки, носових ходів проводиться одним катетером, а з просвіту трахеї, бронхів - іншим.

Для санації глибоких відділів трахеобронхиальной системи прямі катетери непридатні, так як вони пошкоджують слизову оболонку. Необхідні спеціальні катетери з вигнутими кінцями і бічним розташуванням отворів (катетери Тимана). Процедура відсмоктування, досить травматична навіть в ідеальному виконанні, проводиться при наявності показань, вдаватися до неї без особливої потреби не слід. Для проведення аспірації вироблені наведені нижче показання і правила.

Відсмоктування здійснюють при неефективному кашлі, достатку вологих хрипів, Стридорозне або клекотливе характер дихання. Для санації головного бронха відповідної сторони голову хворого повертають в протилежну сторону. Перед введенням катетера його зволожують стерильним фізіологічним розчином хлориду натрію.

До і після процедури аспірації необхідна інгаляція кисню. Перед отсисиваніем з трахеї спочатку сануючих носоглотку і носові ходи. Підключення до джерела вакууму (через трійник) здійснюють в положенні катетера, введеного вниз до упора- назад катетер витягають легкими обертальними рухами, періодично перериваючи негативний тиск (відкривання пальцевого отвору трійника), щоб уникнути присмоктування слизової оболонки. Щоб уникнути необоротних наслідків глибокої гіпоксії час всієї процедури не повинно перевищувати 12-15 с.

Потреба в сануючої бронхоскопії виникає при формуванні ателектазов легких. Таким шляхом вдається проникнути в нижні відділи бронхіального дерева і видалити обтурирующие скупчення, не піддаючи значній травмі слизову оболонку. Тим самим помітно зменшується потреба в подальших сеансах відсмоктування з використанням катетера.

ускладнення

Вимкнення фільтрувальної функції носоглотки і виникає в зв`язку з цим запальний процес в трахеї і бронхах ведуть до утворення всередині просвіту гнійно-некротичних корок, що створюють підвищений опір диханню. Щоб зменшити негативні наслідки даного ускладнення, слід прагнути до постійного зволоження, зігрівання і очищенню вдихуваного повітря (інгалятори з підігрівом, «штучний ніс»).

Вдаючись до накладання трахеостоми, слід мати чіткі уявлення про всіх можливих ускладненнях цієї операції:
1) рубцово-запальне стенозирование на різних рівнях;
2) розростання грануляційних поліпов- 3) обтурацию просвіту трахеї клапаном, викроєними за методикою Бьёрка;
3) трахеомаляція;
4) утворення свищів (трахео, трахеоплеврального);
5) ерозія великих судин;
6) ушкодження Карини.

Як правило, перераховані ускладнення виникають не раніше 2-3 доби, але більшість проявляється через 10 днів. При переході на трахеостому після продовженої інтубації число ускладнень наростає одночасно зі збільшенням безперервного терміну перебування інтубаційної трубки. Отже, і з точки зору можливих ускладнень, оптимальний термін продовженої інтубації не повинен перевищувати 48 год. При аналізі характеру і причин ускладнень після трахеостомії виявилося, що на них впливають обрана методика і техніка операції, якість подальшого догляду за трахеостомою, загальний стан пацієнта.

Виникненню ускладнень сприяють:
1) механічна травма дихальних шляхів (надмірне закидання голови, підвищений тиск гумової манжети, великий діаметр канюлі, недостатній вигин її);
2) дуже вільні рухи канюлі, пов`язані з поганою фіксацією, зсувами апарату ШВЛ, голови і ковтанням;
3) знижена резистентність організму до інфекції.

Виразки слизової оболонки і некроз хряща можуть викликати ерозії судини і сильна кровотеча, зморщування трахеальной стінки і рубцево-запальний стеноз. Загоюються виразки - причина подальшого стенозирования просвіту трахеї, набряку слизової оболонки, утрудненого дихання. За анатомічною рівню розрізняють суб-і супракрікоідальние стенози, кругові звуження в зоні трахеотомічну отвори. Останні частіше супроводжують дугоподібним розрізах (по Бьёрку) і іншим фігурним розсічення трахеї.

Закінчать отвір, що формується на передній стінці трахеї, вважається найбільш раціональним. Парусовідние стенозирования переборні через операційний ендоскоп. Виникнення стійкого стридорозне дихання служить показанням до операції часткової або повної пластичної резекції трахеї з накладенням анастомозу. За допомогою ЕКК можлива резекція низьких стенозов трахеї, розташованих в зоні біфуркації.

Деканюлірованіе стає можливим, коли відновлюється спонтанне дихання хворого і воно стабілізується в адекватному режимі протягом не менше доби на тлі ефективного відкашлювання і безперешкодного ковтання. Обумовлена величина ЖЕЛ повинна становити не менше 30% від нормальної величини.

Після деканюлірованія доцільно провести діагностичну і сануючих бронхоскопію. Зберігаються шви, що фіксують стінку трахеї до шкіри, удаляют- краю трахеотомічної рани рекомендується зблизити смужками лейкопластиру.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк