пошкодження гортані

Пошкодження гортані нерідко поєднуються з травмами глотки, окологлоточного простору, жувального апарату, щитовидної залози, трахеї, стравоходу, хребта. Травми гортані поділяють на закриті та відкриті. Закриті, в свою чергу, поділяють на внутрішні і зовнішні.

Закриті травми гортані

внутрішні пошкодження стосуються в основному входу в гортань, надгортанника, хрящів, черпалонадгортанних складок і грушовидних синусів. Залежно від вражаючого фактора травми бувають хімічними, термічними і механічними.

хімічні опіки гортані викликаються міцними лугами (каустична сода) і кислотами (сірчана, соляна, азотна). Природно, що такі опіки поєднуються з опіками в порожнині рота, глотки і стравоходу, клінічні прояви в яких виявляються значно важче, ніж в гортані.

термічні опіки гортані від гарячих рідин, пара або диму досить рідкісні. Місцевих великих змін в гортані при таких опіках не буває, за винятком розвитку набряку в ускладнених випадках.

Механічні внутрішні травми наносяться чужорідними тілами, що потрапляють в гортань (риб`ячі і м`ясні кістки, медичні інструменти), при різних лікарських маніпуляціях. Такі пошкодження, як правило, не викликають серйозних функціональних расстройств- в місці пошкодження виявляють садно, крововилив. Іноді на місці поранення розвивається набряк, обмежений або збільшується в результаті інфікування.

зовнішні пошкодження підрозділяються на закриті і відкриті. До закритих травм відносять забиті місця, стискання, переломи гортанних хрящів і під`язикової кістки, відриви гортані від трахеї. Ці ушкодження наносяться тупим знаряддям або виникають випадково в результаті удару при падінні на який-небудь предмет. При закритих травмах потерпілий нерідко відразу ж непритомніє (рефлекторний шок від роздратування шийного судинно-нервового пучка). З`являються кровохаркання і при переломах гортані - підшкірна емфізема, біль при ковтанні і рухах шиї, біль посилюється при розмові і кашлі. Дихання зазвичай утруднено.

Відео: Пошкодження стравоходу рибної кісткою. езофагоскопія

При зовнішньому огляді на шкірі передньої поверхні шиї виявляють крововиливи. При виникненні емфіземи контури шиї згладжуються, вона значно потовщується. Емфізема може поширюватися на груди і спину, на обличчя, а також на середостіння. Обмацуванням визначається характерна крепітація. Голос хрипкий, іноді афонія.

При переломах хрящів визначаються деформація контурів гортані і хрускіт в місці перелому. Найчастіше страждає щитовидний, потім перстнеподібний і черпаловідние хрящі. Западіння або вдавлення тієї чи іншої ділянки хряща вдається розпізнати лише через кілька днів після травми, коли зменшуються набряк і емфізема.

Відео: Увага небезпека! Дитина пристебнутий штатним ременем безпеки автомобіля

Ларингоскопически при ударах гортані визначаються крововиливи та гематоми. Слизова оболонка приймає синюшного відтінку, під нею утворюються синьо-багряні гематоми. У разі порушення цілості хрящів гортані можна побачити їх уламки, які виступають в її просвіт. Просвіт гортані звужений. Якщо травма гортані поєднується з переломом під`язикової кістки, то до описаної картини приєднуються западання язика, біль при його висовиваніі і нерухомість надгортанника. При легких та середньої тяжкості ударах симптоми зникають протягом 1-2 тижнів. При більш важку травму, коли поряд з розривом слизової оболонки є переломи хрящів, домінуючими симптомами стають задуха, кашель з кровохарканням і наростаюча емфізема. Однак, незважаючи на тяжкість симптоматики, якщо немає повного розриву дихальної трубки, стан зазвичай не загрожує життю. Емфізема поступово розсмоктується. Голосовий спокій, заборона подразнюючої їжі, прийом кодеїну сприяють поступовому стихання болю, а призначення антибіотиків запобігає ускладненням.

Виняткову по тяжкості картину представляють закриті травми шиї з розривом трахеї і особливо повним її відривом від гортані. Домінуючими симптомами в подібних випадках є задуха, різке емфізематозная роздування шиї, обличчя та грудей. У наступні хвилини після травми в міру посилення задухи спостерігаються втрата свідомості, згасання рефлексів, порушення серцевої діяльності.

Проте, з такого стану, близького до атональної, потерпілий ще може бути виведений, якщо якнайшвидше провести трахеотомію і відсмоктування крові з дихальних шляхів. Після відновлення дихальної і серцевої діяльності необхідно підшити трахею до гортані, проте це не завжди вдається через пошкодження перстневидного хряща і опускання відірваною трахеї в грудну клітку. В такому випадку доцільно провести ларінготрахеотомію з введенням трубки трахеоскопія, яка встановлює трахею в правильне положення по відношенню до гортані. Цим полегшуються їх зшивання і подальша консолідація на тлі загального і місцевого застосування антибіотиків. Налагоджують зондове харчування. Надалі, щоб уникнути травматичного періхондріта гортані і для кращого формування рубців на місці відриву трахеї може знадобитися тривале ДИЛАТАЦІЙНА лікування з носінням ларінгостоміческой трубки.

Якщо є значний зсув уламків хрящів гортані, необхідно провести розтин гортані (ларінгофіссура), видалити розтрощені нежиттєздатні тканини, вправити змістилися відламки і фіксувати їх зшиванням надхрящніци або тампонуємо просвіт гортані.

При переломах під`язикової кістки вправлення її уламків проводиться пальцями, введеними в рот.

При відсутності утруднення дихання і кровотечі або після їх усунення хворому наказують режим мовчання, для зменшення кашлю призначають кодеїн або діонін- в перші години після травми показано ковтання шматочків льоду. Призначають рідку і кашкоподібного їжу. Призначення антибіотиків і сульфаніламідів в перші дні після поранення обов`язково.

відкриті травми

Відкриті ушкодження (поранення) гортані бувають різані, колоті і вогнепальні.

Різані і колоті рани. У мирний час зустрічаються майже виключно різані рани. Наносять їх ножем або бритвою з метою вбивства або самогубства. Ці рани зазвичай локалізуються на передній поверхні шиї, причому рани, нанесені власною рукою, направляються зліва направо і зверху вниз (у правшів). Більш глибока рана знаходиться на початку розрізу. Рани, нанесені іншою людиною, можуть мати різне спрямування в залежності від розташування нападника (спереду, ззаду, збоку). Ці дані враховують при судово-медичній експертизі.

При пораненнях, що наносяться безпосередньо під під`язикової кісткою, внаслідок скорочення перерізаних м`язів, рана широко зяє. Гортань, глотка, а іноді і вхід в стравохід стають добре доступним для огляду. Надгортанник може цілком або частково відходити догори. Голос у таких хворих зберігається, але мова пропадає, так як гортань і артікулярний апарат виявляються роз`єднаними. Однак варто пораненому опустити голову і цим з`єднати краї рани, як мова стає можливою.

При високому розташуванні рани (над входом в гортань) дихання порушене лише частково, оскільки повітря вільно проходить через рану. При пораненні на рівні голосових складок, і особливо в подскладочном просторі, дихання істотно ускладнено.

Загальний стан хворих, особливо безпосередньо після травми, значно погіршено. Часто спостерігаються явища шоку. При пораненні сонної артерії смерть настає відразу. Однак при закиданні голови сонні артерії перетинаються рідко, оскільки в цьому положенні вони зміщуються назад, а спереду їх накривають грудиноключично-соскоподібного м`яза.

При пораненнях шиї холодною зброєю показано пошарове ушивання рани. Шви накладають на слизову оболонку, м`язи і шкіру. У кути рани вкладають гумові випускники. Щоб зменшити натяг тканин і забезпечити зближення країв рани, голову хворого під час зашивання нахиляють вперед. У такому положенні вона повинна залишатися і в післяопераційному періоді не менше 7 днів. Дихання здійснюється за допомогою трахеотомії або природним шляхом (за показаннями), харчування забезпечують за допомогою шлункового зонда, введеного через ніс або рот.

вогнепальні поранення рідко бувають ізольованими. Як правило, вони поєднуються з пошкодженням стравоходу, глотки, щитовидної залози, судин і нервів шиї, а також щелепно-лицевої ділянки, мозкового черепа, шийної частини хребта і спинного мозку.

При наскрізних пораненнях в гортані, як правило, визначаються два отвори - вхідний і вихідний, але може мати місце тільки вхідний отвір. При нахилі голови гортань прикрита нижньою щелепою, тому одне з ранових отворів може перебувати в лицевої ділянки, а також в залежності від траси ранить снаряда вхідний отвір може перебувати на грудях або навіть на спині. Не завжди можливо визначити, який отвір, що знаходиться на шиї, є вхідним і яке - вихідним.

При сліпих пораненнях ранить снаряд застрягає в тканинах гортані, але його може і не бути, тому що, потрапивши в порожнистий орган (гортань, трахею, стравохід), він може бути виділений назовні кашльові поштовхом, прочитаний або аспірованої.

Дотичними пораненнями називають такі, при яких осколок або куля вражає стінку гортані, не порушуючи цілості слизової оболонки.

Глибина рани гортані може бути різною в залежності від форми і швидкості польоту ранить снаряда. Високошвидкісні ранящие снаряди навіть при дотичних пораненнях гортані призводять до контузії навколишніх тканин, що виявляється гематомою, набряком і нерідко переломами хрящів.

У момент вогнепального поранення гортані у потерпілого виникає відчуття удару без болю. При цьому може наступити втрата свідомості внаслідок пошкодження блукаючого і симпатичного нервів. Постійним симптомом при пораненнях гортані є розлад дихання. Велику небезпеку для пораненого, особливо що знаходиться в несвідомому стані, являють затікання крові в трахею і бронхи і тампонада їх згустками крові.

Емфізема підшкірної клітковини розвивається лише в тих випадках, коли рану невелике і краю його швидко злипаються. Утруднення дихання буває виражена сильніше при пораненні в області голосових складок, і особливо в подскладочном просторі, що пояснюється вузькістю просвіту і великою кількістю пухкої підслизової клітковини. Розлад дихання може настати і при цілості самої гортані, якщо пошкоджені поворотні нерви або основний стовбур блукаючого нерва. При ураженні входу в гортань страждає переважно її захисна функція. Ковтання, як правило, порушено і супроводжується сильним болем. Їжа потрапляє в дихальні шляхи, викликаючи поперхивание і кашель, а при відкритих ранах може надходити назовні.

У перший час після поранення гортані застосування ларингоскопии неможливо. І в подальшому пряму ларингоскопію слід проводити з особливою обережністю, щоб не викликати відриву тромбів в ушкоджених судинах і подальшого кровотечі. Можливий ретроградний огляд гортані через трахеостому.

Якщо вдається провести ларингоскопію, визначається припухлість тих чи інших ділянок гортані, наприклад області хрящів, входу в гортань, подскладкового простору. Виявляються також гематоми, розриви слизової оболонки, пошкодження хрящів, а іноді і ранить снаряд. У разі нещасного випадку блукаючого нерва поряд з нерухомістю відповідної половини гортані на тій же стороні, в грушоподібної пазусі, відзначається скупчення слини - «слинне озеро». При пораненні симпатичного нерва має місце симптом Горнера (звуження очної щілини, енофтальм, звуження зіниці), а також зниження тонусу голосових м`язів, через що настає швидке стомлення їх при розмові і змінюється тембр голосу.

Рентгенівське дослідження дозволяє визначити стан хрящового скелета і наявність стороннього тіла. Знімки роблять у прямій і бічній проекціях. Для визначення локалізації чужорідного тіла використовують запропонований В. І. Воя-чеком метод рентгенографії з введенням в рановий канал металевого зонда. У більш пізні періоди лікування, перед тим як проводити рентгенологічне дослідження, в свищевой хід вводять контрастну масу (фістулографія). Завдання топографічної діагностики істотно полегшується при використанні КТ і МРТ.

Ускладнення пошкоджень гортані. Досить часто виникають нагноєння по ходу раневого каналу та хондроперихондрит хрящів гортані. Останній може розвинутися через кілька тижнів і навіть місяців після поранення. В результаті аспірації крові виникають пневмонії, які у виснажених поранених можуть протікати безсимптомно. Важким ускладненням при пораненнях гортані, що поєднуються з пошкодженням глотки або стравоходу, є гнійний медіастиніт.

лікувальні заходи при пораненнях гортані можна розділити на три групи:

1) надання невідкладної допомоги;

2) первинна хірургічна обробка;

3) подальше спеціалізоване лікування.

У число заходів першої групи включають усунення асфіксії, зупинку кровотечі, боротьбу з шоком і забезпечення харчування хворого.

для відновлення дихання в термінових випадках можливе виконання «атипової» трахеотомії, ларинготомія або розсічення конічної зв`язки. Якщо є достатньо широка рана, яка проникає в просвіт гортані і пропускає дихальний повітря, її можна використовувати для введення трахеотомічної трубки. Це доцільно зробити перед транспортуванням потерпілого з місця події, так як обструкція дихальних шляхів може наступити раптово.

зупинка кровотечі, якщо воно виходить не з магістральної судини і не становить безпосередньої небезпеки для життя, легко може бути проведена притисненням судини з подальшим накладенням кровоспинний затиску і перев`язкою судини. При пошкодженні великих стовбурів перев`язують зовнішню або загальну сонну артерію.

Боротьба з шоком проводиться за загальними правилами: введення морфіну або омнопон, переливання крові, кардиостимулирующего кошти, зовнішня або інтрафарінгеальная вагосимпатическая новокаїнова блокада.

Відео: Собаки вили в цирку на Вернадського: пішов Євген Мараноглі

Первинна хірургічна обробка при пораненні гортані крім зупинки кровотечі полягає в економному висічення розтрощених тканин і ушивання рани. При значному пошкодженні хрящів показано накладення ларінгофіссури з репонірованіем змістилися уламків. У гортань вкладають Т-образну трубку або, при наявності трахеостоми, тампонируют порожнину гортані.

Ранящие сторонні предмети, якщо вони знаходяться в зоні доступності, витягають відразу, при цьому звертають увагу на можливість прилягання до них великої кровоносної судини. Питання про видалення глибоко залягають металевих сторонніх тіл вирішується з обережністю. Їх видаляють негайно в тих випадках, коли вони викликають непереборне розлад дихання, сильний біль або, розташовуючись поблизу великих судин, становлять загрозу їх пошкодження.

Для зменшення болю проводять новокаїнову блокаду області поранення. Пораненим, у яких прийом їжі через рот виключений, призначають харчування через шлунковий або дуоденальний зонд, що вводиться через ніс або рот. Якщо на шиї є рана, то як тимчасовий захід допустимо введення зонда в стравохід і шлунок через цю рану. Залишати зонд, введений через ніс, рот або рану, більш 7-10 днів не рекомендується, так як можуть виникнути ускладнення у вигляді пролежнів і вторинної інфекції. Іноді вдаються до гастростомії. Харчування може забезпечуватися парентеральним введенням гідролізатів білка.

Сторонні тіла гортані

У гортань можуть потрапляти риб`ячі і м`ясні кістки, зубні протези, дрібні предмети, а також живі істоти: п`явки, глисти. Тонкі рибні кістки і металеві голки, як правило, встромлюють безпосередньо в слизову оболонку входу в гортань.

Сторонні тіла невеликого розміру проскакують через голосову щілину в трахею і бронхи. Сторонні предмети більш значного розміру можуть фіксуватися напередодні гортані, в просвіті голосової щілини або обмежуватися в подскладкового просторі.

Найбільш часто сторонні тіла гортані зустрічаються у дітей молодшого віку. Їх застрявання в гортані пояснюється вузькістю дитячої гортані. На відміну від дорослих, у яких найвужчим місцем в гортані є голосова щілина, у дітей чужорідне тіло зустрічає найбільшу перешкоду під голосовими складками. Зважаючи на наявність пухкого підслизового шару при локалізації стороннього тіла в цій області швидко настає набряк під склад очного простору, який ущемляє чужорідне тіло і створює додаткове перешкоду диханню.

симптоми залежать від величини і місця фіксації стороннього тіла. При повному закритті голосової щілини клінічна смерть настає протягом 5 хв. При сторонніх тілах невеликих розмірів, ущемлених між голосовими складками, втрачається голос, виникає різкий кашель. Через деякий час кашель може припинитися. При попаданні п`явок в гортаноглотка або гортань відзначається кровотеча або кровохаркання.

У діагностиці стороннього тіла гортані велике значення має анамнез. У неекстренних випадках сторонні тіла видаляють шляхом непрямої або прямої ларингоскопії. В екстрених випадках, коли часу для спроб видалення не залишається, виробляють трахеотомію і витягають чужорідне тіло через розріз в трахеї. Може трапитися і так, що витяг стороннього тіла можливо тільки через ларінгофіссуру.