Невідкладна допомога при спонтанному і ятрогенних пневмоторакс

терміном "спонтанний пневмоторакс" позначається скупчення повітря в плевральному просторі при відсутності будь-якої локальної травми. Пневмоторакс, що виникає спонтанно у молодих людей, обумовлений розривом субплевральних повітряного міхура. Травма грудної клітки, а також діагностичні або терапевтичні процедури також можуть привести до розвитку пневмотораксу або гемопневмоторакса з подальшими ускладненнями. термін "легенева баротравма" використовується для опису ускладнень, що виникають внаслідок створення підвищеного тиску в дихальних шляхах при проведенні штучної вентиляції. Такими ускладненнями є, наприклад, емфізема середостіння, підшкірна емфізема і напружений пневмоторакс.

Пневмоторакс викликає гіпоксію, особливо при обструктивних ураженнях дихальних шляхів- негайні ускладнення обумовлені порушенням гемодинаміки через напруженого пневмотораксу. Для корекції гемодинамічних розладів в таких випадках необхідна екстрена торакостомія.

спонтанний пневмоторакс 

Спонтанний пневмоторакс виникає частіше у чоловіків, ніж у жінок. Як правило, він обумовлений розривом легені або субплеврально повітряного міхура в плевральное простір, але може розвинутися і при надмірній механічного навантаження на сегмент не дуже міцною плеври. Витік повітря з альвеол в плевральное простір викликає підвищення внутрішньоплеврально тиску, що призводить до колапсу легкого.

Спонтанний пневмоторакс може виникнути в зв`язку з легеневою інфекцією, наприклад при стафілококової пневмонії або туберкульозі, при бронхіальній астмі, емфіземі або раку легені, при "стільникових легких" на тлі туберозного склерозу або гистиоцитоза X, при професійних захворюваннях легенів, саркоїдозі, променевому ураженні легень, а також при хворобі Марфана і синдромі Елерса - Данло.

Циклічний пневмоторакс іноді спостерігається у жінок (молодих або середнього віку). У таких випадках виникнення пневмотораксу збігається з менструацією і може бути пов`язано з наявністю тазового, плеврального або діафрагмального ендометріозу. У деяких хворих відзначаються повторні епізоди спонтанного пневмотораксу. У ряді випадків є анамнестичні вказівки на глибоке дихання або гіпервентиляцію з подальшим виникненням надмірного внутрішньогрудинного тиску, як при крику, сильному кашлі або при виконанні прийому Вальсальви (використовується при курінні марихуани).

Звичайним симптомом спонтанного пневмотораксу є раптова і сильна загрудинний біль, часто має плевритичний характер. Біль зазвичай локалізується в передній частині груд-ної клітки, але може віддавати в шию або спину. Якщо пневмоторакс досить великий і порушує функцію легенів, то можуть бути присутніми задишка, тахікардія і прискорене дихання.

Можлива поява кашлю, іноді продуктивного (мокрота з прожилками крові). Якщо повітря розшаровує медіастинальні тканини, то може виникнути підшкірна емфізема з поширенням в область шиї і на грудну стінку. При аускультації можуть визначатися ослаблення дихальних шумів і гіперрезонанс при перкусії на стороні пневмотораксу! Однак у деяких хворих (особливо у хворих з емфіземою) клінічні ознаки пневмотораксу можуть бути стертими.

Крім того, розвиток пневмотораксу в цій групі хворих загрожує серйозними ускладненнями і може привести до дихальної недостатності. У кожного пацієнта з хронічним обструктивним захворюванням легень пневмоторакс повинен завжди підозрюватимуться як причина погіршення стану. Для підтвердження діагнозу необхідна рентгенографія грудної клітки. Рентгенологічно пневмоторакс характеризується надпрозоре і зникненням легеневого малюнка на периферії, а також появою тонкої лінії, що представляє рефракцію вісцеральної плеври від парієтальної.

Якщо підозрюваний пневмоторакс непомітний на знімку, зробленому при вдиху, то його можна виявити на експіраторной рентгенограмі, так як постійний об`єм повітря в плевральній порожнині при пневмотораксі чіткіше простежується, коли загальний розмір даної половини грудної клітини зменшується при видиху. З тієї ж причини доцільно отримання бічних знімків в положенні хворого лежачи (уражена сторона легких повинна знаходитися внизу).

Як правило, відзначається присутність невеликої кількості плевральної рідини, про що можна судити по згладжування реберно-діафрагмального кута. На рентгенограмах можуть спостерігатися емфізематозние повітряні бульбашки або елементи бульозної емфіземи, а також легенева інфільтрація.

Візуальна оцінка розмірів пневмотораксу не може вважатися точною. Був описаний метод більш точної оцінки, заснованої на вимірюванні внутрішньоплеврально відстаней, проте він не знайшов загального визнання і широкого поширення.

Пневмоторакс слід диференціювати з шкірними складками, контурами дренажних трубок, артефактами на грудній стінці (наприклад, через одяг хворого), а також з повітряними бульбашками в паренхімі легені (буллами) або кістами. Слід зазначити, що булли і кісти мають увігнуті внутрішні краю і закруглені контури.

Якщо ступінь пневмотораксу велика, початкова функція легенів недостатня або виникає напружений пневмоторакс, то може розвинутися важкий респіраторний дистрес-синдром. Напружений пневмоторакс характеризується важкою задишкою, ціанозом і гіпотензією. На стороні пневмотораксу відзначається різко виражений коробковий перкуторний тон, а трахея і структури середостіння зміщені в протилежну сторону. Зсув середостіння призводить до перекруту нижньої порожнистої вени і до значного зменшення венозного повернення.

Без корекції напружений пневмоторакс швидко призводить до Кардіореспіраторної колапсу. Для діагностики даного стану рентгенологічного дослідження грудної клітини, як правило, не потрібно. Необхідна екстрена торакостомія- зволікання заради рентгенологічного підтвердження діагнозу може закінчитися зупинкою серця.

Ятрогенний пневмоторакс може виникнути вдруге при таких процедурах, як катетеризація підключичної вени, інфляція легкого при високому тиску, блокада міжреберних нервів і торакоцентез. Найчастіше він спостерігається при катетеризації підключичної вени, коли голка вводиться під дуже гострим кутом, або її кінчик проникає дуже глибоко. Він може виникнути і при спробі катетеризації підключичної вени у надмірно рухомого хворого або під час здавлювання грудної клітини при СЛР. Це частіше трапляється при маніпуляціях в області верхівок легенів, а не їх підстави, як при Торакоцентез.

Отже, катетеризацію підключичної вени слід проводити вкрай обережно у хворих з гіпервентиляцією або диханням Куссмауля. У таких випадках простий пневмоторакс може швидко перейти в напружений. Відразу ж після катетеризації підключичної вени рутинно проводиться рентгенографія для виключення виникнення пневмотораксу, проте можливо і більше пізню появу пневмотораксу.

До розвитку пневмотораксу може призвести і роздування легені при високому тиску. дихання "рот в рот" або вентиляція за допомогою мішка і маски у немовлят і дітей або навіть у дорослих може призвести до виникнення пневмотораксу або пневмомедіастінума, якщо створюється надлишковий тиск в дихальних шляхах. Розвиток пневмотораксу можливо і при введенні кисневої канюлі безпосередньо в ендотрахеальну трубку.

Справа в тому, що подається кисень має велику швидкість потоку через канюлю в гумову трубку, але, оскільки сама канюля майже заповнює просвіт трубки, адекватний видих стає неможливим. В результаті тиск в легенях наростає, що призводить до виникнення пневмотораксу. Застосування механічної вентиляції або позитивного тиску в кінці видиху може викликати пневмоторакс у хворих з попереднім легеневим захворюванням або ж сприяє швидкому перетворенню вже існуючого простого пневмотораксу в напружений пневмоторакс. В останньому випадку необхідно накладення торакостоміческого дренажу перед початком штучної вентиляції.

У хворих з недавньою катетеризацією підключичної вени або у хворих, які перебувають на штучній вентиляції, при погіршенні серцево-легеневої функції слід запідозрити виникнення пневмотораксу. Після блокади міжреберних нервів для зняття болю при переломах ребер або при важкому остеохондрозі проводиться рентгенографія з метою виключення ятрогенного пневмотораксу.

Якщо пневмоторакс захоплює не менше 20% геміторакса, то зазвичай проводиться торакостомія з накладенням підводного дренажу або здійснюється вакуумний дренаж.

Якщо ж пневмоторакс складає менше 20%, то рішення щодо дренажної торакостоміі залежить від клінічної ситуації, легеневого резерву хворого і лікувальної стратегії медичного закладу.

Як альтернативний метод дренажної торакостоміі у відібраних хворих описана проста аспірація пневмотораксу за допомогою катетера. Для її проведення катетер 16-го калібру вводиться в плевральное простір на рівні другого або третього міжребер`я по среднеключичной лінії, після чого повітря аспирируется шприцом, сполученим з трійником. Відразу ж після аспірації проводиться рентгенографія грудної клітини-6 годин по тому отримують повторний знімок, щоб переконатися в успіху процедури.

Хворі без ознак пневмотораксу після закінчення 6 ч можуть бути відпущені додому з подальшим наглядом через 24 або 48 год. Повторення пневмотораксу через 6 ч, звичайно, не обов`язково-це частіше трапляється при великих пневмоторакс або в зв`язку з травмою. Метод катетерной аспірації успішно застосовується у хворих зі спонтанним пневмотораксом без попереднього захворювання легенів і без травм, у яких відсутній гомо- або гідроторакс і ознаки легеневого дистресу, а основні фізіологічні показники знаходяться в межах норми.

Аспірація повітря за допомогою катетера може також використовуватися у хворих з повторюваним спонтанним пневмотораксом, у яких необхідно уникнути торакостоміі (якщо це можливо). Хворі цієї останньої групи, як правило, госпіталізуються, особливо якщо вони страждають хронічним легеневим захворюванням. Якщо дренажна торакостомія або катетерная аспірація з якої-небудь причини відкладається, то хворого часто і ретельно обстежують і виконують серійні рентгенограми для своєчасного виявлення наростаючого або напруженого пневмотораксу.

Якщо пневмоторакс наростає, хворий знаходиться на штучній вентиляції або передбачається проведення загальної анестезії, то здійснюється дренажна торакостомія. Якщо в наявності напружений пневмоторакс, то тиск слід негайно знизити за допомогою введення голки великого діаметра в плевральное простір з подальшим виконанням торакостоміі.

Дуже швидке поширення пневмотораксу з надмірною негативним тиском може призвести до розвитку одностороннього або навіть двостороннього набряку легенів. Його виникнення більш імовірно при наявності бронхіальної обструкції. Вважається, що різке зростання легеневого кровотоку при швидкому расправлении спавшегося легкого може викликати транссудацию рідкої частини крові через капіляри в альвеоли. Це ускладнення спонтанно проходить при раціональному використанні рідинної терапії та підтримки функції дихання.

Дж. Е. Тінтіналлі, К. П. Равікрішнан

Поділитися в соц мережах: