Деякі особливості клініки і терапії поранень грудної клітини

Поведінка хірурга при наростаючому гемотораксе, на підставі нашого досвіду, має бути скоріше консервативним, ніж активним. Широке розкриття плевральної порожнини з метою перев`язки судини, що кровоточить є для пораненого дуже важкою операцією, а саме знаходження судини, що кровоточить - важкою справою для хірурга.

Деякими хірургами робиться спроба виробництва лобектоміі при легеневій кровотечі і великому руйнуванні паренхіми легені. Ми маємо в своєму розпорядженні власним досвідом лобектоміі легкого при раку і бронхоектазів і мали можливість демонструвати наших хворих після операції Московському Хірургічному Суспільству. Незважаючи на це, ми категорично відмовляємося від цієї складної операції, як методу хірургічного втручання після вогнепальних поранення легкого з великим кровотечею. Ми вважаємо цілком достатньою для цих випадків тампонаду плевральної порожнини сухими марлевими серветками з максимальним використанням загальних кровоспинних коштів-і лише в крайніх випадках, при наявності широкого раневого отвору і сяючою рани легкого - кетгутовие шви на найлегше (з мінімальною обробкою країв легеневої рани в рідкісних випадках, при дуже розім`ятих краях).

Ми не будемо зупинятися тут на методах боротьби з шоком при проникаючих пораненнях грудної клітки: цікавляться цим питанням можуть знайти вказівки в розділі: «До патогенезу і терапії шоку».

Переходжу до лікування пізніх ускладненні поранень грудної клітини. В основному вони зводяться до запальних процесів в плеврі і легені. Перші можуть проявлятися у вигляді тотальної емпієми або ж осумкованного плевриту з різною локалізацією, другі - у вигляді пневмонії або абсцесу легені.

На схемі (рис. 1) є достатня кількість різних осумкованних плевритів в клініко-рентгонологіческом освітленні. Ця схема складена доктором М. М. Ляховицкая на підставі матеріалу одного зі спеціалізованих госпіталів фронту. Вона охоплює всі найголовніші види спостерігаються скупчень гною в плевральній порожнині і показує частоту їх виникнення.

Торкаючись запальних процесів в легкому, слід навести дані, отримані на нашому фронті проф. Молчановим, з яких видно, що в цій групі ускладнень при проникаючих пораненнях грудної клітки на першому місці стоїть пневмонія. Так, на секційному матеріалі ППГ 2-й лінії, у випадках наявності у померлих після проникаючого поранення грудної клітини ускладнень з боку легень, виявлено:

Пневмонії - 44,4%

Ателектази - 33,0%

Ателектази + пневмонії - 22,2%

Абсцеси - 4,4%

Пневмонії розвивалися в перші 2-5 днів і зазвичай діагностували на передових етапах евакуації: в МСБ - 32,3%. ППГ 2-й лінії - 14,0%, ЕГ армії - 10%, ЕГ фронту - 4,8%.

Вони зустрічалися як на стороні поранення, так і на протилежній, носили зазвичай характер вогнищевих і характеризувалися відносно сприятливим перебігом: хоча вони зустрічалися часто, як супутнє ускладнення при проникаюче поранення грудної клітини, але лише рідко служили безпосередньою причиною смерті.

Тут ми хочемо зупинитися на нашому способі лікування емпієми плеври.

Ми не будемо розбирати всю проблему лікування гнійних плевритів. Вона досить освітлена в сучасних підручниках з хірургії легкого і плеври. Зупинимося лише на нашому способі лікування емпієми плеври, що розвилася з інфікованої гемоторакса.

Ми рекомендуємо користуватися ним у всіх випадках нагноєння в порожнині плеври, що не піддаються консервативним методам лікування (відсмоктування, промивання і т. Д) Особливо ефективним є цей метод у випадках вдруге розкрився і неминуче інфікованої пневмотораксу.

Наша система лікування гнійних плевритів, розроблена професором Вишневським і мною, базується на наступному положенні: всякий гнійний осередок, підданий після відповідного хірургічного втручання правильному дренированию при одночасному впливі на тканини олійно-бальзамними речовинами, зазвичай дає перехід з деструктивною стадії запалення в стадію репаративную.

Техніка нашого методу полягає в наступному. Під місцевою анестезією інфільтраційної проводиться типова субперіостальна резекція ребра. Прилеглі до удаляемому ребру зверху і знизу м`які тканини розсікаються, щоб утворити широке вікно в межреберьи за рахунок міжреберних м`язів і периоста резецируемой ділянки ребра. Далі йде плевротомія, евакуація гною, ретельне висушування плевральної порожнини марлевими серветками і протирання спиртом. (В цей момент хірург становить собі точне уявлення про розміри, форму і кишенях порожнини).

Плевральна порожнина систематично і ретельно тампонується заздалегідь підготовленими марлевими тампонами (по 60 см завдовжки і 4 см шириною), складеними в 4 шари і рясно просоченими олійно-бальзамічний емульсією.

Починають з найбільш глибоких і віддалених ділянок порожнини, розташованих зазвичай у верхньому її відділі. За виконання тампонами цього відділу порожнини тампонують переднім і задній реберно-діафрагмальні синуси.

Необхідна кількість тампонів коливається відповідно до величини порожнини в межах 10-30 (див. Рис .. 2).

Як правило, через 2-3 дня після операції температура у пораненого падає і настає швидке поліпшення загального стану. Якщо ж у пораненого слідом за застосуванням тампонади температура не спадає і залишаються явища інтоксикації, то необхідно шукати пояснення цьому, перш за все, в дефекті техніки операції, що полягає в перегляді кишені з гноєм, куди не проникла наша тампонада (при такому явищі зазвичай відзначається виділення гною між тампонами).

З іншого боку, в ряді випадків в післяопераційному періоді температура тримається до 2-3 тижнів, причому ревізія плевральної порожнини не дає нам пояснень цьому. Треба думати, що тут причина криється вже не в захворюванні самої плеври, а в наявності недозволена інфільтрату в легкому (іноді навколо стороннього телa) - в абсцедировании легкого. Терапія в останніх випадках зводиться до консервативних заходів: двосторонньої поперекової блокаді, переливання крові і внутрішньовенного введення 30% розчину алкоголю. Іноді все ж, і це не дає ефекту, особливо при наявності чужорідного тіла в паренхімі. Тоді необхідно вдаватися до спеціального оперативного втручання на легкому, про що мова ще буде нижче.

У важких випадках гострого плеврального сепсису, а також при тотальних емпіємах, швидко розвинулися з інфікованої масивного гемотораксу, тампонада протипоказана. Оперативне втручання в цих випадках слід проводити в два моменти. Перший - введення дренажу по Бюлау з метою якнайшвидшої дезінтоксікаціі- другий - через кілька днів, в залежності від загального стані пораненого, - торакотомія і тампонада на нашу способу.

Говорячи про тампонаде плевральної порожнини, як про метод боротьби з емпієма, необхідно вказати, що нерідко вона проводиться вже пізно і поранений, незважаючи на вироблену операцію, гине при явищах дегенеративно змінених паренхіматозних органів, при повній ліквідації гнійного вогнища в плеврі. В цьому ми неодноразово мали можливість переконатися на секціях. Ми не зупиняємося на питанні про терапію абсцедирующих процесів найлегшого, так як по вживаному лікуванню це ускладнення мало відрізняється від добре відомих хірургів абсцесів легкого мирного часу.

Переходимо до питання про видалення сторонніх тіл з легкого. До теперішнього часу немає єдиного погляду на необхідність видалення їх.

Найчастіше куля або осколок поводиться в паренхімі легені «спокійно»: інкапсуліруясь, нічим себе нe проявляє. В поодиноких випадках може мати місце міграція стороннього тіла всередині легені. Так, Джанелидзе описав випадок переміщення кулі в силу тяжіння на досить велику відстань зверху вниз. Доктор Фрадіс в одному з наших госпіталів показав мені пораненого в грудну клітку, викашляти через півтора місяці після поранення кулю німецького автомата, яка до цього була виявлена на рентгеноскопії майже в самому центрі легені. Однак, в певному відсотку випадків наявність в легенях стороннього тіла дає ряд ускладнень, які викликають необхідність його видалення.

У нас на фронті ми провели велику роботу по вивченню показань до видалення сторонніх тіл з легкого. основними показаннями для видалення стороннього тіла, на нашу думку, є:

1. Гнійні процеси навколо стороннього тіла в легеневої паренхіме- гнійний плеврит, підтримується чужорідним тілом в легкому або в плевральній порожнині.

2. Повторне легенева кровотеча в паренхіму (кровохаркання) або в порожнину плеври (гемоторакс).

3. Постійні болі в легкому внаслідок наявності там стороннього тіла.

При всіх перерахованих свідченнях величина стороннього тіла має вирішальне значення.

Правильна діагностика є одним з істотних моментів, що забезпечують успіх операції. Перед рентгенологами ми ставимо три основні завдання:

1. Визначити на поверхні грудної клітки точку найближчого прилягання стороннього тіла.

2. З`ясувати глибину його розташування, і

3. Вивчити стан плевральної порожнини (вільна, заращена).

Техніка оперативного втручання наступна. Шийна вагосимпатическая блокада на стороні операції. Під місцевою анестезією - резекція двох ребер в тій частині грудної клітини, до якої найближче прилягає чужорідне тіло-або поперечне їх розсічення з подальшим розрізом по межреберью і раздвиганием ребер.

Хірург при цьому може зіткнутися з двома положеннями: або легке буде зрощені з парієтальної плеврою в області операційної рани (що зустрічалося на нашому матеріалі в однієї третини всіх операцій), або ж він увійде в вільну плевральну порожнину. У другому випадку розтин плевральної порожнини повинно проводитися постепенно- часом отвір необхідно закривати марлею, щоб організм пораненого встиг пристосуватися до виникає пневмотораксу. Найбільш доступна частина легкого ніжно захоплюється закінчать зажимами або просто пальцями, обережно підводиться до рани, потім обмацують.

Якщо чужорідне тіло лежить глибоко у кореня легкого, то в цілях профілактики пульмонального шоку необхідно шприцом з довгою голкою зробити ін`єкцію анестезуючого розчину до кореня легені перш, ніж почати маніпуляції на легкому і видалення самого стороннього тіла.

Якщо ж чужорідне тіло розташовується поверхнево і легко доступно для видалення, то (обклавши місце розрізу марлею, щоб не внести інфекції в плевральну порожнину), видаляють через невеликий розріз в паренхімі легені. Що залишається в тканинах порожнина (ложе, з якого видалено чужорідне тіло) ретельно обробляється йодом і спиртом, пломбируется стрептоцидом, після чого накладається один тонкий кетгутовий шов на паренхіму легені. Операція закінчується пошаровим швом рани. Через 6-10 годин після операції ми рекомендуємо провести видалення повітря з плевральної порожнини апаратом Потена або шприцом Жанне. 

Кілька зауважень з приводу оперативного втручання при видаленні стороннього тіла з легкого:

1. Ми надаємо величезне значення вагосимпатичній блокаді, як засобу профілактики шоку. Ми вважаємо за можливе, і навіть доцільним, видаляти чужорідне тіло з легкого без попереднього накладення пневмотораксу. Виняток становлять сторонні тіла з прикореневій локалізацією.

2. Ми вважаємо за краще одномоментну торакотомию, так як вона дає можливість легко орієнтуватися шляхом пальпації щодо місця знаходження чужорідного тіла. Це особливо істотно при глибокому заляганні чужорідного тіла в паренхімі легені. Правда, частина зроблених нами двухмоментное торакотомій дала більш гладкий післяопераційний період, ніж операції, зроблені одномоментно, які в 15% випадків ускладнилися гнійним плевритом, в якому вимагали додаткового хірургічного лікування. Однак всі ці ускладнення відносяться до першого періоду нашої роботи, коли ми недостатньо ретельно обробляли порожнину, в якій залягало чужорідне тіло.

Ми маємо в своєму розпорядженні зараз матеріалом більш 200 випадків видалення стороннього тіла з легких, виробленого за вищеописаною методикою.

Понад 100 операцій зроблені особисто нами, інші - проф. Панкратьєва, докторами Ляховицкая, Дунашевим, Левицьким і ін.

Ми мали всього 4 смертельних випадки після операції, але і їх навряд чи можна ставити в зв`язок з хірургічним втручанням: ці хворі ще до операції перебували у важкому стані з явищами сепсису.

Середнє число проведених ліжко-днів у наших поранених було близько двох місяців. Майже половина поранених виписана в батальйон видужуючих. Кількість операцій, вироблених з приводу сторонніх тіл легкого, систематично зростає. Крім того, велике число чужорідних тіл попутно видалено з легкого під час операцій з приводу гнійних плевритів, і в наведеній нами статистикою ці випадки не враховані.

Ми вважаємо, що видалення сторонніх тіл з легкого є хірургія госпіталів армійських і фронтових баз, але ні в якому разі не військового і армійського районів.

При локалізації сторонніх тіл в задньому середостінні доступ до них також може бути здійснений або ззаду, Екстраплевральная шляхом (після резекції ребер), або трансплевральним шляхом (після попереднього накладання штучного пневмотораксу), або, нарешті, абдомінальним шляхом з розтином діафрагми в області hiatus ocsophageus.

Кілька оперованих нами випадків з низькою локалізацією чужорідного тіла в задньому середостінні переконали нас у перевагах цього останнього доступа- особливо щодо післяопераційного перебігу. Весь цей питання, про видалення сторонніх тіл з заднього середостіння, в даний час нами розробляється як з точки зору показання до оперативного втручання, так і його техніки. При видаленні чужорідних тіл з заднього середостіння (а також при операціях на серці і перикарді) ми рекомендуємо проводити двосторонню вагосимпатическую блокаду- за нашими спостереженнями, при цьому добре перериваються небажані для нас чутливі імпульси, в той час як рухові (зокрема, по зворотному нерву ) і які гальмують (серце) імпульси блокуються слабкими розчинами новокаїну.

Закінчуючи цю главу, ми повинні прийти до висновку, що в умовах сьогодення весь цикл лікування проникаючих поранень грудної клітини може бути здійснений в межах нашого фронту.

Вишневський А. А.

Записки військово-польового хірурга

Поділитися в соц мережах: