Витяг чужорідних тіл з плевральної порожнини

Відео: Видалення стороннього тіла (тріска)

Сторонні тіла потрапляють в грудну порожнину при проникаючих пораненнях грудної клітки, інструментальних і ендоскопічних лікувальних і діагностичних втручаннях, пункціях і дренуванні плевральної порожнини, торакальних операціях, катетеризації підключичної вени, остеосинтезе ребер, ключиць, грудини, закритому пошкодженні кісткового каркаса грудей з формуванням вільних фрагментів. Ендоскопічне видалення сторонніх тіл з плевральної порожнини до останніх років було представлено в літературі у вигляді окремих спостережень [Вишневський А. А. та ін., 1997 Calkins С. et al., 2001 Sing R. et al., 2002].

Однак розширення локальних військових конфліктів з використанням вогнепальної зброї, а також широке впровадження в клінічну практику торакоскопічних операцій з відеосупроводом помітно змінили ситуацію. Багато авторів описують вже по 4-5 випадків успішних ендоскопічних екстракцій чужорідних тіл з периферичних відділів легень, середостіння і плевральної порожнини [Уразовський Н. Ю. та ін., 1998 Lang-Lazdunski L. et al., 1997 Brusov P. et al., 1998].

В. Г. Гетьман (1995) наводить такі показання до ендоскопічного дослідження:
• чужорідне тіло плевральної порожнини або підозра на нього при можливості видалення останнього методом торакоскопії;
• неясний характер внутрішньогрудинного розташування чужорідного тіла і викликаних ним пошкоджень внутрішніх органів;
• уточнення хірургічної тактики і методики видалення стороннього тіла, раціонального хірургічного доступу.
Витяг чужорідних тіл за допомогою торакоскопії слід виконувати в ранні терміни через небезпеку запальних ускладнень. Автор вказує наступні правила методики:
• введення ендоскопа поблизу встановленого або передбачуваного місця розташування чужорідного тіла;
• пошук стороннього тіла з використанням торакоскопічних інструментів (ендоскоп, екстракційний щипці, маніпулятор);
• індивідуальний підбір екстрактора;
• визначення напрямку переміщення стороннього тіла і зони для вільних маніпуляцій в плевральній порожнині;
• спрямоване запровадження екстрактора до частини стороннього тіла, що має найменшу площу перетину;
• фіксація стороннього тіла;
• уточнення способу проведення його через грудну стінку.

При видалення стороннього тіла можуть бути використані такі прийоми:
• витяг стороннього тіла через тубус троакара екстрактором, поєднаним з оптичною системою;
• витяг під візуальним контролем через додатковий прокол грудної стінки або малий розріз за допомогою екстрактора або кровоспинний затиску;
• витяг стороннього тіла, фіксованого екстрактором в канюле троакара, спільно з нею.

В. А. прохань і співавт. (2001) при лікуванні 307 постраждалих з травмою грудей видалили сторонні предмети у 5 (у 3 - з легкого, у 1 - з діафрагми і у 1 - з середостіння). Комп`ютерна томографія дозволяє значно підвищити точність визначення локалізації, величини чужорідного тіла і його співвідношення з оточуючими анатомічними структурамі- її необхідно виконувати у всіх випадках, за винятком екстрених ситуацій, коли торакоскопию виробляють для зупинки кровотечі. Крім того, метод високоінформатівен при рентгенонегатівних сторонніх тілах.

При наданні допомоги постраждалим у військових конфліктах описані успішне ендоскопічне видалення з плевральної порожнини осколків, куль, вільних фрагментів ребер [Брюсов П.Г. та ін., 1997 Бісенков Л. Н. та ін., 2003]. Торакоскопия дозволила витягнути з плевральної порожнини (побутові травми) осколки скла, металеві стрижні і металоконструкції, рукоятку від автомобіля, ніж [Bartek J. et al., 1997 Bar I. et al., 1998 Liu Y. et al., 1999. - Boulanger B. et al., 2001]. Всі автори підкреслюють малу травматичність втручання і його переваги перед Торакотомія.

Поряд з чужорідними тілами зовнішнього походження нерідко відзначається поранення легкого фрагментами зламаних ребер. Торакоскопия дозволяє визначити справжню причину травми. В цьому випадку показані скусування гострих кінців уламків, їх видалення і ушивання рани легкого [прохань В. А. та ін., 2001 Sing R. et al., 2002]. Міграція металоконструкцій із зон остеосинтезу ключиць і ребер небезпечна можливістю пошкодження легеневих судин, аорти, бронхів і серця. С. Calkins і співавт. (2001) описали успішне торакоскопічних видалення спиці, що змістилася в грудну порожнину після остеосинтезу плечової кістки і виявленої при рентгенографії.
Наводимо спостереження ендоскопічного видалення стороннього тіла з плевральної порожнини.

Хворий Ш., 54 років, переведений в торакальне відділення з кардіологічного диспансеру 6 травня 2000 р через 37 днів після аорто-коронарного шунтування, виконаного з приводу інфаркту міокарда та постінфарктного кардіосклерозу. Післяопераційний період ускладнився двостороннім ексудативним плевритом. При плевральної пункції справа видалено 500 мл, зліва - 1800 мл серозно-геморагічної рідини. Турбували задишка, кашель, лихоманка. На комп`ютерних томограмах в обох плевральнихпорожнинах виявлена рідина, в лівій - чужорідне тіло. При надходженні стан хворого середньої важкості.

Дихання в нижніх відділах з обох сторін ослаблене. Виконана екстрена торакоскопия зліва. З плевральної порожнини видалено близько 200 мл каламутної рідини. Між нижньою часткою легкого і діафрагмою відзначені невеликі накладення фібрину, серед яких на задньому схилі діафрагми виявлено сторонній предмет: капронова Т-подібна кліпса розміром 3 х 3 см з пружиною всередині. Чужорідне тіло витягнуто, плевральна порожнина промита і дренувати. Справа виконані торакоцентез і дренування плевральної порожнини. Післяопераційний період протікав важко, супроводжувався тривалою ексудацією. Згодом розвинувся двосторонній адгезивний плеврит.

Таким чином, можливості ендохірургіческіх втручань змушують серйозно переглянути хірургічну тактику при пошкодженнях грудної клітини. Торакоскопия є високоінформативним, малоінвазивним, точним, перспективним методом діагностики і лікування пошкоджень грудної клітини, що дозволяє виконати ревізію геміторакса, оцінити характер і обсяг пошкоджень, провести їх корекцію, визначити показання до торакотомії. Торакоскопия дозволяє уникнути зайвих діагностичних торакотомій, зменшити травматичність оперативних способів корекції внутрішньогрудних ушкоджень, зменшити число гнійних і запальних ускладнень, викликаних інфікуванням згорнутого гемотораксу і негерметичність легкого.

Однак при виконанні екстреної торакоскопии завзяте прагнення закінчити операцію ендоскопічним способом при триваючому кровотечі може бути небезпечним для життя хворого, і рішення про перехід до торакотомии має бути прийнято або відразу після оцінки характеру пошкоджень, або після нетривалих спроб гемостазу.

А.М. Шулутко, А.А.Овчінніков, О.О.Ясногородскій, І.Я.Могус