Сторонні тіла гортані, трахеї і бронхів

Відео: Чужорідне тіло в області надгортанника (КІСТКА В горлі)

Аспірація сторонніх тіл в дихальні шляхи в основному спостерігається в дитячому віці (від 90 до 97%), особливо часто у дітей у віці до 2 років (68% всіх випадків). Ця проблема стосується лікарів різних спеціальностей - оториноларингологів, педіатрів, дитячих хірургів, анестезіологів, реаніматологів.

Частота локалізації сторонніх тіл в гортані становить 13%, в трахеї - 22%, в бронхах - 65%.

Для сторонніх тіл гортані характерний гострий, бурхливий початок захворювання, виражені стеноз, інспіраторна задишка, ціаноз, нападоподібний кашель. Під час огляду хворого привертає увагу виражена інспіраторна задишка, втягнення податливих ділянок iрудной клітини. Дані перкусії та аускультації малохарактерні - вірогідні жорстке дихання і хрипи. Рентгенологічне дослідження визначає рівномірну підвищену прозорість легеневих полів.

Діагностика та видалення стороннього тіла гортані здійснюються за допомогою ларингоскопії (у дітей - під час прямої ларингоскопії).

Іноді спостерігається стрімко наростаюча асфіксія, в такому випадку показана екстрена Трахеостомія.

Іноді велике чужорідне тіло, застрягле біля входу в стравохід, може стати причиною важкого стенозу гортані. При цьому пряма ларингоскопія свідчить про наявність стороннього тіла. В такому випадку необхідно ларингоскопом провести пряму гіпофарингоскопію, щоб оглянути вхід в стравохід.

Сторонні тіла трахеї також супроводжуються бурхливим розвитком симптомів. Характерний тривалий, безперервний, нападоподібний гавкаючий кашель, нерідко переходить в блювоту. У дітей старшого віку відзначається тупа загрудинний біль.

Аспірірованіие чужорідні тіла можуть переміщатися в трахеї, але іноді фіксуються біля її стінки. Клінічні прояви при цьому варіюють.

Переміщення стороннього тіла може зумовити виникнення порушення дихання і спазм голосових складок внаслідок удару по ним аспірованого стороннього тіла. Патогномонічною ознакою переміщення стороннього тіла в трахеї є симптом ударів під час дихання.

Сторонні тіла в області біфуркації трахеї, змінюючи положення, порушують вентиляцію то в одному, то в іншому бронху, що знаходить відображення в мінливої клінічній картині. Фізикальні дані швидко змінюються.

Фіксовані чужорідні тіла в трахеї зустрічаються рідко. Якщо балотуватися чужорідне тіло має гладку поверхню (насіння гарбуза або кавуна, соняшника, горох), то фіксовані - шорстку (м`ясні та рибні кістки, шкаралупа горіхів та ін.). Стан хворих з чужорідними тілами, зафіксованими в трахеї, буває дуже важким. Їх дихання стає частим і утрудненим, спостерігається впадіння піддатливих місць грудної клітки, ціаноз. Хворий займає вимушене положення, при якому йому легше дихати. Голос не змінений. Під час перкусії відзначається коробковий звук над усією поверхнею легень, аускультативно - ослаблене дихання з обох сторін.

Рентгенологічновизначається підвищена прозорість легеневих полів. Дуже небезпечні сторонні тіла над областю біфуркації трахеї. Таке чужорідне тіло може повністю обтурировать вхід в основний бронх і стати причиною ателектазу всієї легені. Це призводить до різкого погіршення стану хворого, наростання задишки і ціанозу.
Чрсзвичайпо небезпечно насіння бобових (горох, квасоля) - набухаючи, воно може повністю закрити просвіт трахеї.

Хворим з чужорідними тілами трахеї показана екстрена трахеоскопія з подальшим видаленням стороннього тіла. При застряванні чужорідних тіл в нижньому відрізку трахеї і в відділі її біфуркації трахеостомия не приносить хворому ніякого поліпшення. Методом вибору є невідкладне ендоскопічне обстеження трахеї (верхня трахеоскопія) і видалення стороннього тіла. У деяких хворих можливе видалення стороннього тіла трахеї під час прямої ларингоскопії.

Сторонні тіла бронхів спостерігаються переважно праворуч, що пояснюється анатомічними особливостями бронхіального дерева: правий бронх ширший, ніж лівий, відходить під значно меншим кутом, є ніби продовженням трахеї. У правом бронхіальному дереві чужорідні тіла визначаються в 67% спостережень, в лівому - в 33%.

Сторонні тіла можуть бути рентгеноконтрастними (21%) і нерентгеноконтрастнимі (79%), серед останніх переважають тіла рослинного походження (71%).

У клінічному перебігу сторонніх тіл бронхів можна виділити три періоди: гострих респіраторних зрушень, прихований і період ускладнень.

Період гострих респіраторних зрушень відповідає моменту аспірації та проходженню стороннього тіла через гортань і трахею.

Провідним симптомом є кашель, що виникає відразу після аспірації і нерідко супроводжується блювотою. Такі явища у дитини можуть бути короткочасними, і батьки не звертають на них впіманія. У зв`язку з цим в анамнезі не завжди є чітка вказівка на аспірацію стороннього тіла.

Прихований період настає після переміщення стороннього тіла в бронх, причому чим далі від головних бронхів розміщено чужорідне тіло, тим менше проявляються його клінічні симптоми. Цей період характеризується зникненням зовнішніх проявів аспірації чужорідного тіла: дихання дитини стабілізується, поведінка стає звичайним, поодинокі напади кашлю можуть розцінюватися як наслідки простудного захворювання. У різні терміни після потрапляння стороннього тіла і в залежності від його величини і походження настає частковий, вентильний або повний бронхостсноз.

Повний бронхостеноз обумовлює ателектаз відповідної частки легких.

Найчастіше зустрічається вентильний бронхостеноз, коли стороннє тіло перетворюється в клапан. Повітря надходить у легені в більшій кількості, ніж виходить. Це сприяє розвитку емфіземи легенів на тій стороні, де знаходиться чужорідне тіло, зміщення середостіння в здорову сторону і колабірованію здорового легкого. При рентгеноскопії у таких хворих типовим є зміщення середостіння під час вдиху в сторону бронхостеноз, т. Е. Стороннього тіла (позитивний симптом Гольцкнехта-Якобсона). Виявлення даного симптому дає особливо цінну інформацію в разі нерентгено-контрастних чужорідних тіл.

В результаті тривалого перебування стороннього тіла розвиваються ускладнення: порушення вентиляції, виключення з дихання ділянок легеневої паренхіми, пошкодження стінок бронхів, інфікування. Залежно від характеру розвивається ускладнення клінічні прояви можуть наростати бурхливо, гостро або поступово (іноді протягом багатьох місяців і років). Найчастіше зустрічається таке ускладнення, як ателектаз відповідної частки легені з подальшим розвитком важкої пневмонії, нерідко деструктивного характеру. Поступово розвивається типова картина хронічного нагноітелиюго легеневого процесу або ателектатіческімі піевмосклероза.

Пізня діагностика попадання сторонніх предметів в дихальні шляхи призводить до того, що в легенях розвиваються незворотні зміни, які потребують складних хірургічних втручаннях. Тому лікарі завжди повинні пам`ятати про можливість аспірації дитиною чужорідних тіл, особливо за умови розвитку хронічних запальних процесів в легенях з млявим і тривалим перебігом, частими рецидивами і резистентних до антибактеріальних препаратів.

Щоб не допустити помилок під час діагностики сторонніх тіл бронхів необхідно, по-перше, старанно зібрати анамнез захворювання (повинно насторожувати гострий початок захворювання) - по-друге, в разі підозри на наявність стороннього тіла необхідно завжди проводити рентгенологічне обстеження, включаючи рентгеноскопію (виявлення симптому Гольцкнехта -Якобсона), рентгенографію і томографію- по-третє, слід пам`ятати, що запальне захворювання легень із млявим рецидивуючимтечією, резистентное до антибактеріальної терапії, є абсолютним показанням до бронхоскопії.

В даний час у більшості хворих сторонні тіла бронхів видаляють шляхом верхньої бронхоскопії за допомогою дихального бронхоскопа. Маніпуляція виконується під наркозом з використанням міорелаксантів короткої дії. Після введення в практику дихальних бронхоскопів фахівці практично відмовилися від нижньої бронхоскопії.

Д.І. Заболотний, Ю.В. Мітін, С.Б. Безшапочний, Ю.В. Дєєва