Травматичні ушкодження, сторонні тіла трахеї і бронхів

Трахея може бути пошкоджена, відхилена або здавлена в шийному і грудному відділах. Ушкоджувальними факторами можуть служити вогнепальні об`єкти, що коле і ріже зброю, удари тупими предметами, здавлення при повішення, удари при падінні з висоти, при дорожньо-транспортних пригодах, хлистообразного травмах шиї та ін.

Відкриті поранення шийного відділу трахеї

Відкриті поранення трахеї ділять на вогнепальні і колото-різані.

вогнепальні поранення - Найбільш важкі, так як при них виникають значні пошкодження навколишніх органів, які обумовлені як безпосереднім впливом ранить снаряда, так і гідродинамічної ударною хвилею. Фронтальні проникаючі поранення, особливо кульові, як правило, ушкоджують верхній відділ стравоходу, можуть впроваджуватися в тіла VI, VII шийних і I грудного хребців, в спинномозковий канал. Діагональні і бічні вогнепальні поранення ушкоджують судинно-нервовий пучок. Найбільш важкими є осколкові вогнепальні поранення, які часто супроводжуються пораненнями гортані, щитовидної залози, великих судин і нервів. Такі поранення, що відбулися на полі бою, як правило, закінчуються загибеллю потерпілого. Лише в окремих випадках при відсутності поранень великих судин, забезпеченні дихання і екстреної евакуації постраждалого до найближчого хірургічне відділення життя хворого вдається зберегти.

колоті поранення виникають при необережному поводженні з колючими предметами (в`язальна спиця, ножиці), найчастіше при падінні на них, під час спортивних змагань з фехтування (шпага, рапіра), під час рукопашного бою або вправ з багнетом, при спробі вбивства. Колота рана трахеї може бути мізерно малою, але глибокої. При такому пораненні, як правило, виникають підшкірна емфізема і гематома. Якщо поранення викликано колючо-ріжучим зброєю, при видиху і кашлі через нього виділяється кривава піна. При кашлі в порожнину рота потрапляє кров і булькаючої мокрота, голос ослаблений, дихання поверхневе і часте. Якщо не пошкоджені щитовидна залоза і великі судини, а в лікуванні застосовуються антибіотики і протикашльові засоби, голосовий режим, загоєння такої рани настає самостійно без ускладнень. При пораненні кровоносної судини виникають кровотеча з потраплянням крові в трахею, емфізема середостіння, що здавлює трахею і, як наслідок, - швидко наростаюча обструктивна асфіксія. У цих випадках показано термінове хірургічне втручання з ревізією рани, забезпеченням дихання, зупинкою кровотечі. В екстрених випадках рану трахеї використовують для тимчасового введення в неї трахеотомічної канюлі. Після цього потерпілого интубируют і надають відповідну хірургічну допомогу.

різані поранення в переважній більшості випадків наносяться ножем, лезом або небезпечною бритвою. При поперечному пораненні, як правило, пошкоджуються самі верхні відділи трахеї. Можуть пошкоджуватися поворотні нерви, що призводить до паралічу задніх перстнечерпаловідной м`язів. Великі судини, як правило, не ушкоджуються, проте кровотеча з більш дрібних судин може бути досить рясним і вести до значної крововтрати. Зазвичай таким постраждалим необхідно надавати кваліфіковану медичну допомогу на місці події, яка повинна полягати в реабілітації дихання, тимчасову зупинку кровотечі. Тільки після цього потерпілого евакуюють в спеціалізоване хірургічне відділення.

При перетині грудиноключично-соскоподібного і інших м`язів, передньої поверхні шиї, рана представляється великої, голова потерпілого відкинута назад, самостійний нахил її неможливий. При видиху з рани виділяється кривава піна, при вдиху кров і пінисте мокротиння засмоктуються в рану і проникають в нижні відділи трахеї і бронхи. Потерпілий нерухомий, мовчазний, в очах відображений жах. В таких умовах потерпілого слід покласти на бік, краї рани розвести Ранорозширювачі і вставити в трахею інтубаційну трубку. Кровоточать артерії треба взяти на затискачі і перев`язати, рану затампоніровать стерильним бинтом і накласти пов`язку. Якщо ознаки травматичного шоку відсутні, то слід обмежитися введенням седативних засобів, димедролу та атропіну і евакуювати пацієнта найближчим спеціалізоване хірургічне відділення.

Закриті ушкодження шийного відділу трахеї

Ці ушкодження шийного відділу трахеї найчастіше виникають внаслідок сильного удару тупим предметом, що наноситься в область передньої поверхні шиї, при повішення «методом стрибка з табуретки» або накидання на шию петлі-ласо з подальшим сильним ривком. У цих випадках може наступити розрив, перелом або здавлення трахеї. Виключно рідко розрив трахеї настає при сильному кашлевом поштовху, різко підвищує тиск в подскладочном просторі, або внаслідок раптової різкій екстензіі голови, наприклад при сильному раптовому поштовху в спину (пустощі школярів).

забій (Контузія) трахеї найчастіше маскується ознаками забою м`яких тканин передньої поверхні шиї, якщо тільки він не видає себе виділенням кров`янистої мокроти. Зазвичай при іммобілізації шиї і фізичному спокої одужання настає швидко. Але нерідко така травма поєднується з забоєм гортані, про що свідчить різкий больовий синдром, Афоня, набряк гортані, стридорозне дихання, диспное. Таке поєднання є небезпека гострого набряку гортані і асфіксії, особливо при переломах хрящів гортані.

переломи трахеї можуть виникати в результаті удару або раптового сильного вдиху, різко підвищує внутрішньотрахеальне тиск повітря. У першому випадку виникають поздовжні переломи кількох хрящів (дужок), у другому випадку відбувається розрив межкольцевие зв`язки. У стислі терміни розвивається гематома і емфізема середостіння і нерідко - асфіксія. Допомога в таких випадках полягає в екстреної інтубації трахеї під контролем трахеоскопии.

Відео: Ендоскопічне стентування стравоходу

До внутрішніх пошкоджень трахеї слід відносити і вклинитися чужорідні тіла, які своїми гострими краями можуть поранити слизову оболонку і викликати вторинне запалення шляхом інфікування рани. Зазвичай після видалення такого тіла загоєння настає швидко.

Пошкодження грудного відділу трахеї і бронхів

Пошкодження грудного відділу трахеї і бронхів виникають внаслідок важкого удару або роздавлювання грудної клітини (падіння грудьми з висоти на виступаючий твердий предмет, переїзд колесом, здавлення грудей між буферами вагонів, забій об рульове колесо при лобовому зіткненні автомобілів і ін.). Часто пошкодження грудного відділу трахеї супроводжується і відповідним ушкодженням головних бронхів (від розтрощення і переломів до повного розриву). Як правило, травматичного впливу піддається і легенева тканина з розривами паренхіми і дрібних бронхів. В цьому випадку виникає гемато- і пневмоторакс, ателектаз відповідної частини легені.

Відео: Жорстка езофагоскопія у собаки

При подібних травмах хворий з самого початку знаходиться в шоковому стані при вираженому рефлекторному порушенні дихальної та серцевої діяльності. При супутньому ударі або здавленні серця, особливо при розриві перикарда, настає зупинка серця з негайним летальним результатом. Як невідкладна допомога за життєвими показаннями проводять протишокову терапію, кардиостимуляцию, Оксиген і гемостатичну терапію.

прогноз. Повний розрив трахеї призводить до смерті на місці події, при здавленні і переломі кілець трахеї екстрена торакотомия проводиться при неефективності відновлення дихання консервативним шляхом. Такі постраждалі знаходяться в компетенції реаніматолога і торакального хірурга.

Сторонні тіла трахеї і бронхів

Етіологія і патогенез. Проникнення сторонніх тіл в НДП - явище досить часте, для цього необхідно, щоб це чужорідне тіло пройшло запірательний механізм гортані і виявилося біля входу в трахею під час глибокого вдиху, завжди передує сміху, чхання, кашлю. Сторонні тіла трахеї і бронхів мало чим відрізняються від сторонніх тіл гортані, проте в більшості своїй вони значно дрібніші (намистини, насіння та ін.). Вони можуть бути неорганічними і органічними - від цвяхів, голок і насіння до живих організмів (п`явки, черв`яки, мухи, і т. П.). За частотою відношення сторонніх тіл НДП до чужорідним тілам стравоходу становить 1: 3. 80% випадків чужорідних тіл НДП зустрічаються у дітей у віці від 2 до 15 років. Найчастіше це дрібні різноманітні предмети, з якими діти грають, беруть в рот і одночасно сміються або плачуть, скрикують або глибоко позіхають. У дорослих частіше спостерігаються фрагменти зубних протезів, що випали коронки зубів, дрібні предмети, які застосовуються в різних професіях (цвяхи, шурупи).

Сторонні тіла трахеї здебільшого рухливі (балотується). Сторонні тіла бронхів, якщо їх розмір менше діаметра бронха, теж можуть бути рухливими, проте до тих пір, поки, мігруючи з бронха в бронх, що не застряють у вузькому бронху, або, якщо тіло органічного походження, воно не розбухає в силу своєї гідрофільності. У випадках вклинения стороннього тіла в головний бронх виникають задишка і нападоподібний кашель. Застрявання такого тіла на рівні кіля трахеї викликає небезпеку асфіксії. Вклинитися в бронхи чужорідні тіла зумовлюють виникнення пролежнів і запалення слизової оболонки і підлеглих тканин - від катарального запалення і набряку до виразки і прориву стінки бронха з подальшою емфіземою середостіння.

Найбільш агресивні щодо викликаються розладів і порушень функції НДП органічні сторонні тіла, які при тривалому знаходженні в бронху розкладаються, розбухають (наприклад, квасоля, біб, горох) і закупорюють його просвіт. Вторинні ускладнення у вигляді нагноєнь, ателектазів, пневмоторакс поширюються на легеневу тканину і плевру, викликаючи гнійні плеврити, абсцеси легкого, бронхоектази.

Симптоми і клінічний перебіг. Проникнення чужорідного тіла в дихальні шляхи супроводжується вельми драматичною картиною (фаза дебюту): У постраждалого серед повного здоров`я виникає раптове задуха, що викликає у нього панічний стан. Якщо не вдається видалити стороннє тіло, то при тотальному перекритті гортані або трахеї хворий швидко втрачає свідомість і гине від паралічу дихального центру і зупинки серцевої діяльності. Якщо обструкція неповна або чужорідне тіло проникло в один з головних бронхів і далі, то настає друга фаза - Фаза відносної компенсації дихальної функції, що відповідає величині вільного просвіту бронха.

балотується чужорідне тіло найчастіше спостерігається в трахеї у маленьких дітей, які під час гри аспирируют намистини, бобові або інші невеликі предмети, вільно розміщуються в просвіті трахеї. Такий ексцес може залишатися непоміченим дорослими і проявляється лише при раптовому обмеженні чужорідного тіла в подскладочном просторі: дитина синіє, втрачає свідомість, падає і протягом декількох секунд залишається нерухомим. У цей час настає релаксація спазмованих м`язів, чужорідне тіло звільняється і знову провалюється в просвіт трахеї, свідомість і нормальне дихання повертаються, і дитина продовжує перервану гру. Такі напади у маленьких дітей нерідко приймаються батьками як якась «падуча», як напад епілепсії або спазмофилии. Однак справжня причина залишається нерозпізнаної до тих пір, поки цю дитину не приведуть до лікаря. І тут навіть при ретельному фізикальному обстеженні дитини не завжди вдається встановити справжню причину зазначених припадків. Допомогти діагностиці може вислуховування фонендоскопом під час форсованого дихання, при якому над грудиною прослуховується характерний шум, вироблений рухами стороннього тіла, а також трахеоскопія, при якій і видаляють це чужорідне тіло. Допомогти діагнозу або хоча б припустити наявність балотується чужорідного тіла можна при ретельному расспросе очевидців нападу, які можуть помітити, що такі напади виникають саме тоді, коли дитина лягає горілиць, стоїть на голові або перекидається, тобто під час рухомий гри, або при виявленні відсутності предмета, з яким він тільки що грав.

вклинитися сторонні тіла найчастіше спостерігаються в бронхах і тривалий час можуть залишатися непоміченими, особливо при дрібному чужорідне тіло. Патологічні ознаки виникають лише при вторинному інфікуванні бронха і виникненні болю в грудній клітці, кашлю, слизисто-гнійної мокроти, нерідко з домішкою крові, тобто коли настає третя, пізня стадія наявності чужорідного тіла в НДП. Для цієї стадії характерні сильний кашель, рясна слизисто-гнійна мокрота, підвищення температури тіла, задишка, запальні зміни крові. Ці ознаки свідчать про виникнення вторинного запалення оточуючих чужорідне тіло тканин.

ускладнення чужорідних тіл бронхів можуть бути ранніми і пізніми. До ранніх ускладнень відносяться бронхіт, абсцес легені, ателектаз кінцевий його часточки. До пізніх - хронічна бронхорея і в особливо запущених випадках - бронхоектазія.

прогноз багато в чому залежить від віку хворого. Найбільш серйозний він для грудних дітей і дітей перших років життя, а також для людей похилого віку.

діагностика не викликає ускладнень при сторонніх тілах трахеї. Більш скрутна вона при сторонніх тілах головних бронхів. У міру зниження калібру бронхів розпізнавання чужорідних тіл ускладнюється. Зазначені зміни і розлади залежать від ступеня закупорки бронха стороннім тілом, що, в свою чергу, обумовлено стосунками між його величиною і діаметром просвіту бронха (рис. 1).

Мал. 1. Різні види закупорки бронха стороннім тілом (по Земцову Г. М., 1959).

При неповної закупорки (а) визначається зміщення тіні середостіння на вдиху в сторону ураженого бронха (симптом Гольцкнехта - Якобсона), відставання діафрагми на цій же стороні і неоднакова прозорість легеневих полів, що виникає на вдиху (знижена на стороні закупореного бронха, більш повільне заповнення легкого повітрям внаслідок обструкції бронха) і вирівнювати до моменту видиху.

При вентильной закупорці (б, в), коли розмір чужорідного тіла лише трохи менше діаметра його просвіту, вдихаємо повітря повільно і в невеликій кількості проходить через бронх, але в останній момент видиху, коли настає фізіологічне скорочення мускулатури бронха, просвіт його звужується, настає обструкція бронха і підлягає видиху повітря залишається у відповідному конусі легкого. Повторні дихальні цикли викликають обструкційної емфіземуу цієї ділянки легкого, який в залежності від калібру закупореного бронха може бути тотальним, пайовою або часточковим. Рентгенологічно такий вид закупорки характеризується наявністю односторонньої емфіземи, розширенням міжреберних проміжків, уплощением діафрагми на боці ураження. При повній закупорці бронха (г) виникає ателектаз (апневматоз) відповідного легеневого елемента.

Основними діагностичними методами є трахеобронхоскопія (рис. 2) і рентгенографія (рис. 3).

Мал. 2. Ендоскопічна картина сторонніх тіл бронхів: зліва - цвях в верхушечном бронху нижньої частки легкого- справа - кістка в правому НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронху

Мал. 3. Рентгенограми сторонніх тіл бронхів (по Surtea S., 1964): 1 - письмове перо в правому головному бронхе- 2 - стоматологічний інструмент (каналонаповнювач пломбувального матеріалу) в лівому бронху

лікування полягає у видаленні чужорідного тіла, проте, як вже було зазначено, видалити його не завжди вдається з першого разу або навіть взагалі не вдається методом ендоскопії. Останнє відноситься до дрібним чужорідним тілам органічного походження, які застрягли в дрібному бронху. Найчастіше таке інородне тіло піддається розпаду, розрідженню і виділенню з мокротою. Зазвичай спроби видалення сторонніх тіл трахеї і бронхів здійснюються при трахеобронхоскопіі- в деяких випадках їх видалення можливо лише через нижню трахеостому. Цей метод рекомендують застосовувати у дітей молодше трьох років. Час видалення визначається тяжкістю клінічного перебігу. При відсутності вираженого порушення дихання і якщо стан хворого допускає деяку відстрочку процедури, видалення стороннього тіла трахеї і бронхів може бути відкладено на 24-48 год, особливо у випадках, коли хворий стомлений або вимагає деякої корекції загального стану, серцевої діяльності та іншого медичного посібника. Після видалення стороннього тіла деякі хворі мають потребу в реабілітаційних заходах, а після видалення ускладнених сторонніх тіл - і в профілактичному застосуванні протимікробних засобів.

Оториноларингологія. В.І. Бабияк, М.І. Говорун, Я.А. Накатіс, А.Н. Пащінін