Сторонні тіла трахеї і бронхів у дітей

Відео: Чужорідне тіло трахеї

Аспірація сторонніх тіл в дитячому віці - нерідке явище. У ряді випадків це грізне стан вимагає екстреної допомоги.

До кінця XIX століття єдиним хірургічним втручанням, яке проводилося при сторонніх тілах дихальних шляхів, була трахеотомія. Полегшуючи стан хворого, вона не завжди давала можливість видалити аспірованим предмет. Винахід бронхоскоп та застосування бронхоскопії в клінічній практиці дозволило зробити крок вперед у лікуванні хворих з чужорідними тілами дихальних шляхів.

В даний час в переважній більшості випадків аспірованим предмети успішно видаляють шляхом ларингоскопии, трахеоскопии і бронхоскопії. При неможливості ендоскопічного вилучення чужорідних тіл легких постає питання про хірургічне лікування.

Клініка і діагностика

У типових випадках діагноз не представляє труднощів. Важливими анамнестичними даними є вказівки батьків дитини на аспірацію їм того чи іншого предмета. Клінічні явища залежать від характеру, розміру і локалізації стороннього тіла. Провідним симптомом є кашель, який виникає відразу після аспірації.

Спочатку майже всі сторонні предмети балотується в трахеї і тому розвивається бурхлива картина задухи і судомного кашлю. Надалі, якщо чужорідне тіло переміщається в бронх, напади кашлю стають рідше або припиняються.

При підозрі на стороннє тіло дихальних шляхів необхідно рентгенологічне дослідження.

Рентгеноконтрастне чужорідне тіло виявляється при звичайній рентгеноскопії. Однак частіше зустрічаються неконтрастні чужорідні тіла, тому при дослідженні хворого потрібно також шукати непрямі вказівки на присутність стороннього тіла в дихальних шляхах (симптом Гольцкнехта - Якобсона, емфізема або ателектаз легкого).

Причиною діагностичних помилок і неправильного лікування нерідко служать бессимптомная аспірація, атиповий перебіг захворювання і «астматичний» синдром.

Перебування стороннього тіла в дихальних шляхах нерідко викликає рецидивуючі напади задухи і вторинні запальні зміни в легенях. У таких випадках точний діагноз без бронхологіческого дослідження встановити неможливо.

У дитячому віці сторонні предмети проникають в легені, як правило, аспіраційних шляхом. Якісний склад, розміри і форма стороннього тіла нерідко визначають його локалізацію, можливість рентгенодіагностики та умови видалення. Сторонні тіла поділяються на дві групи - органічні і неорганічні.

Неорганічні предмети бувають як гострі (голки, шпильки, письмове перо і т. Д.), Так і тупі (металеві та скляні кульки, кулі, ампули і т. Д.).

Аспірація стороннього тіла органічного походження завжди супроводжується запальним процесом і нерідко призводить до абцедірованно. Колосся злаків, потрапляючи в бронхи, дуже швидко викликають нагноєння.

Особливістю класів є також їх здатність виходити за межі бронхів з утворенням гнійного процесу в плеврі або на важкій верстаті. Запалення при органічних сторонніх тілах супроводжується великою кількістю гнійного мокротиння і різко вираженими явищами набухання слизової оболонки з звуженням бронхіального просвіту. Під час бронхоскопії не завжди вдається «разу побачити сторонній тіла, що призводить до неправильного лікування.

Розростання грануляцій - майже достовірний ознака стороннього тіла у дітей. Якщо при першій бронсхоскопіі виявити стороннє тіло внаслідок запальних змін в бронхах не вдається, необхідно ретельно аспирировать їх вміст, видалити грануляції і через 1-2 для повторити бронхоскопію.

Методика вилучення стороннього тіла

Інструментальне витяг вимагає великого досвіду. Невмілі і неправильні прийоми сприяють проштовхування чужорідного тіла в глиб бронхів, звідки витягти його набагато важче або навіть неможливо. Особливо легко це може статися під наркозом, так як на тлі розслаблення мускулатури чужорідне тіло стає більш рухливим і легко прослизає під тиском тубуса або аспіраційного катетера. При видаленні сторонніх тіл слід дотримуватися певних правил.

При виявленні чужорідного тіла необхідно обережно підвести до нього тубус, постаратися захопити щипцями і витягти. Для того щоб запобігти зісковзування щипців і переміщення стороннього тіла в інше легке, під час тракції видаляється предмет потрібно добре фіксувати щипцями. Безпосередньо перед витяганням чужорідного тіла дитини треба перевести в положення Тренделенбурга: якщо при вилученні чужорідне тіло і вислизне, то воно залишиться в трахеї і його вдасться захопити вдруге.

Чужорідне тіло, розміри якого перевищують діаметр бронхоскопіческой трубки, видаляють разом з бронхоскопом. При наркозі з міорелаксантами цей прийом вимагає особливо чіткого виконання, так як загарбання стороннього тіла і його витяг виробляють при відкритому бронхоскопії, внаслідок чого на цей період дихання практично припиняється. Відразу після вилучення стороннього тіла знову вводять бронхоскоп і починають кероване дихання.

У тих випадках, коли стороннє тіло знаходиться в бронху тривалий час і призводить до абсцедированию нижчих відділів легкого, після екстракції може виникнути інфекція внаслідок того, що гнійні процеси здорові бронхи. Бронхоокопіст завжди повинен пам`ятати про таку можливість і бути напоготові для боротьби з цим ускладненням.

Відразу після вилучення стороннього тіла обов`язково проводять ревізію бронхів з обох сторін, так як можлива аспірація декількох сторонніх тіл або руйнування їх під час екстракції.

У рідкісних випадках бронхоскопіческая екстракція не вдається через прориву стінки бронха, вклинювання стороннього тіла і т. Д. У таких умовах необхідно оперативне втручання - бронхотомії або навіть резекція легені.

прогноз

Перебування чужорідного тіла в бронхах тягне за собою розвиток хронічного запалення в легені, часто з незворотними деструктивними змінами.

У літературі є численні вказівки на можливість хронічних захворювань легень у дітей на грунті аспірації в дихальні шляхи чужорідний тел (А. Я. Цігельнік, 1948, 1968 А. М. Карпачова, 1965- Н. І. Махов і ін., 1969- А. Ф. Фотин і ін., 1969- Н. А. Гланцберг, 1970 С. В. Рачинський, Е. В. Середа, О. А. Суперечок, В. К. Таточенко, 1971, і ін.).

Цей механізм формування хронічних захворювань легенів має не останнє значення в групі дітей дошкільного та молодшого шкільного віку (П. Г. Мінєв, 1952- Н. М. Ахметьева, 1958, і ін.).

Навряд чи існує інша причина, так яскраво свідчить про свій зв`язок з хронічним бронхо-легеневих процесом, ніж сторонній предмет дихальних шляхів. Можна майже з точністю експерименту простежити механізм і етапи формування хронічного запального захворювання легенів, викликаного впровадженням чужорідного тіла і трахео-бронхіальне дерево.

Попадання стороннього тіла в дихальний тракт призводить до значних патофізіологічеокім і морфологічних змін в організмі дитини. В основному ці зміни зводяться до порушення бронхіальної прохідності, вентиляції та газообміну (С. А. Рейн-берг, 1930 С. А. Рейнберг, С. Г. Сімонс, 1932- А. Т. Хазанов, 1953, і ін.) .

Особливо значні зміни настають в бронхіальній стінці, що стикається з чужорідним тілом, і в нижніх відділах бронхіального дерева (М. А. Захарьевекая, Н. Н. Анічтаж, 1952).

В результаті повної закупорки бронха відбуваються реабсорбция: повітря і ателектазірованіі легеневої тканини. При неповної закупорки розвивається так звана обтурационная емфізема, пов`язана з клапанним механізмом порушення бронхіальної прохідності в межах легкого, частки, сегмента при групи сегментів. Таким чином, порушення носять ментальний характер, що залежить від рівня обтурації просвіту трахео-бронхіального Дарі.

Подальший перебіг патологічного процесу може розвиватися кількома шляхами, основними з яких є: 1) ендобронхіальное запалення, пневмонія, що призводять до бронхоектазіі- 2) деструктивне легеневе нагноєння (гострий, а потім хронічний абсцес) - 3) асептичний ателектаз легеневої тканини, який тривалий час протікає безсимптомно і на грунті якого формуються сегментарні зміни (ретенційні бронхоектази).

Під впливом бактеріальної флори, постійно знаходиться в дихальному тракті, а також бактерій, що потрапляють туди разом з внедрившимся чужорідним тілом, розвиваємося сегментарний запальний процес, що охоплює всі структурні елементи легеневого сегмента: бронхіальну стінку, паренхіму, нерви, кровоносні і лімфатичні судини. У дитячому віці процес має велику динамічністю і особливо швидко протікає в умовах ателектазу, т. Е. При крайніх формах порушення дренування і кровоабращенія сегмента.




На думку більшості дослідників, які вивчали в експерименті та клініці особливості перебігу патологічного процесу при впровадженні чужорідного тіла в легені (рис. 91, 92, 93), через 2-6 тижнів наступають стійкі морфологічні зміни, що носять характер сегментарного пневмосклерозу. Клінічно вони проявляються симптомами бронхоектатичної хвороби (А. Н. Цігельнік, 1948- С. А. Рейнберг, Н. М. Ахметов, 1958).

А.В. Глуткін, В.І. Ковальчук