Сторонні тіла трахеї і бронхів

Відео: бронхоскопія у дітей. видалення стороннього тіла дихальних шляхів

У компетенції оториноларинголога в основному знаходяться такі хворі із захворюваннями трахеї і бронхів, яким необхідно надання невідкладної допомоги (чужорідні тіла), уточнення діагнозу і взяття матеріалу для біопсії при підозрі на пухлину бронха.

Сторонні тіла трахеї і бронхів найчастіше зустрічаються у дітей до 5 років. Сторонні тіла потрапляють з порожнини рота при глибокому вдиху, вони можуть потрапити в нижні дихальні шляхи з носоглотки (в разі неправильного видалення стороннього тіла з порожнини носа, а саме при проштовхуванні його в носоглотку), з шлунково-кишкового тракту (при блювоті). Чужорідними тілами можуть стати будь-які дрібні предмети: насіння соняшнику і кавуна, квасоля, горох, гудзики, шпильки, гачки, цвяхи, шурупи, кнопки, канцелярські скріпки, металеві або пластмасові деталі іграшок і т.д. У дорослих зустрічаються частини зубних протезів, зубні коронки, м`ясні кістки. Моментами, що сприяють потрапляння сторонніх тіл, є сміх, плач, кашель, непритомний стан, сп`яніння, ослаблення захисних рефлексів.

клінічна картина

Клінічна картина залежить від характеру, форми, величини чужорідного тіла, його місцезнаходження, а також від віку хворого. У момент аспірації настає рефлекторний спазм голосової щілини, виникає напад задухи з різко вираженим ціанозом шкірних покривів (іноді з втратою свідомості).

Приступ задухи порівняно швидко зникає, і з`являється сильний кашель.

Сторонні тіла трахеї (зустрічаються в 9-13% випадків), як правило, не фіксовані, а балотується, тобто переміщаються в трахеї під час кашлю. У більшості випадків такими чужорідними тілами бувають насіння кавуна і соняшнику. Проскочивши в дихальну щілину, таке інородне тіло досягає біфуркації трахеї і викликає кашльовий рефлекс, що складається з дуже сильного вдиху при широко розкритої щілини і енергійного видиху. Чужорідне тіло, підхоплене струменем повітря, що видихається, підкидається вгору, і якщо проскакує дихальну щілину, не торкнувшись голосових складок, то відбувається його самостійне видалення.

Однак це спостерігається, на жаль, вкрай рідко. У переважній більшості випадків чужорідне тіло хоч на частку секунди раніше стикається з рефлексогенні зоною подскладочного простору, що тягне за собою моментальне скорочення м`язів, що закривають голосову щілину, і чужорідне тіло знову падає вниз, досягаючи біфуркації. Симптом балотування має велике значення в діагностиці. Під час кашлю чітко вислуховується ляскання, що виникає при балотуванні стороннього тіла і ударів його об нижню поверхню голосових складок.

Балотування стороннього тіла нерідко чути на відстані, але краще воно визначається при вислуховуванні фонендоскопом. Таке балотування (або "флотірованіе") Чужорідного тіла в трахеї може тривати досить тривалий час, аж до виснаження кашльового рефлексу або фіксації чужорідного тіла в бронху. Іноді воно обмежується між голосовими складками, що вкрай небезпечно, так як це веде до задухи. Особливу небезпеку становлять сторонні тіла, здатні розбухати (квасоля, горох), викликаючи обтурацію просвіту трахеї.

Сторонні тіла бронхів зустрічаються в 95% випадків. Клінічна картина при наявності чужорідного тіла в бронху залежить від того, повністю чи частково чужорідне тіло закупорює просвіт бронха. Найчастіше сторонні тіла проникають в правий стовбурової бронх, оскільки він є як би прямим продовженням трахеї, а лівий відходить від неї під більш гострим кутом. Якщо розміри стороннього тіла відповідають просвіту бронха і це тіло повністю обтурирует бронх, то виникають явища колапсу (ателектазу) легкого: зміщення кордонів легкого, посилення голосового тремтіння, відсутність дихання при аускультації, притуплення звуку при перкуссіі- ознаки емфіземи на протилежному боці. Визначається виражена задишка.

Така картина може розвинутися гостро або поступово, коли застрягле чужорідне тіло викликає запальну реакцію слизової оболонки бронха, набряк її. Іноді чужорідне тіло може виконувати роль клапана: при вдиху повітря вільно проходить через бронх, а видих утруднений. В цьому випадку розвиваються ознаки емфіземи враженого бронха.

діагноз

Крім загального обстеження (огляд, перкусія, аускультація), ретельного збору анамнезу, для діагностики велике значення мають рентгеноскопія і рентгенографія грудної клітки. При рентгеноскопії важливе діагностичне значення має дуже показовий симптом Гольцкнехта-Якобсона: зміщення органів середостіння в сторону обтурірованного бронха при форсованому диханні на висоті вдиху. Дані, отримані при рентгеноскопії, доповнюються результатами рентгенографічного дослідження. При наявності рентгеноконтрастного стороннього тіла воно чітко виявляється на знімку. Проведення бронхографии з використанням рентгеноконтрастних розчинів доводиться використовувати в тих випадках, коли стороннє тіло рентгенонегатівни.

лікування

Методом надання швидкої допомоги при сторонніх тілах нижніх дихальних шляхів є в основному бронхоскопія: верхня, що проводиться через порожнину рота, і нижня, при якій попередньо доводиться робити трахеотомію. Нижню бронхоскопію проводять у випадках, коли передбачається, що бронхоскопія може бути тривалою і повторної.

Прилади, якими в даний час користуються при бронхоскопії, можуть бути гнучкими з волоконної оптикою і негнучкими, що представляють собою металеві трубки з лампочкою на проксимальному кінці. В останні роки широко використовуються і дихальні бронхоскоп, що дозволяють при верхній бронхоскопії під наркозом видаляти чужорідні тіла, проводити дослідження головних і пайових бронхів. З введенням в практику дихальних бронхоскопів значно рідше стала застосовуватися нижня бронхоскопія.

Іноді, за особливими показаннями, наприклад при тривалому перебуванні в бронху рентгеноконтрастного стороннього тіла, якщо воно не видно через бронхоскопіческую трубку - приховано за валом запаленої слизової оболонки або грануляціями, чужорідне тіло видаляють під контролем екрану рентгенівського апарату. Застосовуються і сучасні рентгенологічні установки з електронно-оптичними перетворювачами, за допомогою яких хірург, маніпулюючи в бронху, може спостерігати за своїми діями на екрані телевізора.

Якщо всі спроби видалити сторонній предмет з бронхів виявилися безуспішними, хворого слід перевести в хірургічне відділення для торакотомии.

Діагностичну бронхоскопію проводять з метою огляду бронхів і при необхідності для гістологічного дослідження отриманого матеріалу.

профілактика

Велика роль належить санітарній освіті. Слід роз`яснити батькам і персоналу дитячих установ небезпека потрапляння в рот маленьких дітей дрібних предметів. Важливо стежити за поведінкою дітей під час годування.

Ситуаційні завдання до теми "захворювання гортані"

1. Хворий, 35 років, викладач за професією, звернувся зі скаргами на відсутність голосу. Переніс гостре респіраторне захворювання, на тлі якого голос спочатку був грубим, а потім пропав. Ларингоскопически визначаються рівномірна гіперемія всіх відділів гортані, скупчення слизу між складками, які добре рухливі, але сходяться нещільно. Який діагноз можна поставити? Якими повинні бути лікування і режим хворого?
2. Хворий 18 років після екстирпації зуба і обробки лунки зуба йодною настойкою раптово відчув приступ задухи: утруднений вдих став тривалим, скоротилася пауза між вдихом і видихом. Дихання шумне, число дихальних рухів 10-11 на хвилину. Яка причина могла викликати утруднене дихання? Які заходи невідкладної допомоги слід зробити?
3. Чоловік 45 років помилково випив ковток нашатирного спирту, скаржиться на біль в горлі і утруднене дихання, порушення звучності голосу. Утруднення дихання поступово наростає, ковтання також утруднено. При огляді визначається виражений набряк м`яких тканин глотки, області черпаючи-ловідних хрящів, надгортанника, черпалонадгортанних складок. Який діагноз можна поставити? Якою має бути тактика лікаря при наданні невідкладної допомоги?
4. Хворий 54 років скаржиться на виниклу 3 дні тому осиплість. Початок захворювання ні з чим зв`язати не може. Курить багато протягом багатьох років. При огляді гортані одна голосова складка гіперемована, друга нормального кольору. Рухливість складок збережена. Про які захворювання можна думати і які методи додаткового обстеження необхідно використовувати для уточнення діагнозу?
5. Хвора 40 років після операції з приводу вузлового зоба стала відзначати задишку і зміна голосу. При огляді запальних змін в гортані не виявлено, під час фонації права голосова складка нерухома. Який діагноз можна поставити?
6. Фрагмент знімного зубного протеза проскочив дихальну щілину і зупинився в правому стовбурових бронху, виникла повна обтурація просвіту бронха. Які клінічна картина і заходи допомоги?
7. Дитина 4 років хворий гострим респіраторно-вірусне захворювання. Раптово серед ночі розвинувся напад ядухи, дитина з працею робить вдих, з`являється синюшність шкірних покривів, напад триває кілька хвилин, з`являється гавкаючий кашель. Який діагноз можна поставити? Які заходи допомоги слід зробити?
8. Хворий 35 років скаржиться на стійку захриплість протягом декількох місяців, часто хворіє на простудні захворювання, які завжди супроводжуються порушенням голосу. Хворий багато курить. При ларингоскопії виявляються потовщення слизової оболонки голосових складок, стійка інтенсивна гіперемія, грудочки мокротиння між складками. Рухливість голосових складок збережена. Який діагноз можна поставити? Яке лікування слід проводити?
9. Хворий під час автомобільної катастрофи отримав удар в область гортані. Скаржиться на різкий біль в місці удару, порушення голосу, утруднення дихання, яке швидко прогресує. Умов для проведення трахеотомії немає. Яким методом горлосеченія потрібно скористатися і якими підручними засобами можна його проводити?
10. Хворому після виробленої трахеостомии через годину після операції стало важко дихати через трахеотомічну трубку, крім того, з`явилася одутлість обличчя, шиї і верхнього відділу грудної клітки. У чому причина цих явищ? Які заходи надання допомоги слід зробити?
11. Чоловік 30 років звернувся до оториноларинголога зі скаргами на захриплість, сухий, кашель протягом 2 міс. При непрямій ларингоскопії виявлено потовщення, інфільтрація і гіперемія правої голосової складки, рухливість її дещо обмежена. Попередній діагноз, диференційний діагноз?
12. У хлопчика 3 років відзначаються наростаюча захриплість, інспіраторна задишка протягом 2 міс. При огляді виявлено утворення з нерівною, мелкодольчатая поверхнею блідо-рожевого кольору на широкій основі, що нагадує за формою кольорову капусту, заповнює значну частину порожнини гортані, розташовуючись на голосових і переддверно складках з обох сторін. Діагноз, лікування, прогноз?
13. Хворий 60 років звернувся до оториноларинголога з приводу наростаючого утруднення дихання. При огляді гортані виявлено ерозірованний інфільтрат з горбистої поверхнею, що розташовується в вестибулярному відділі, більше справа. Паратрахеальние і параларінгеально справа пальпуються пакети лімфатичних вузлів. Діагноз? Стадія захворювання? Вид задишки?
14. У хворої К., 35 років, ужалений осою в щоку, через 3 4 хв з`явилися гіперемія і набряклість в цій області, а потім кінцівок і всього тіла, що супроводжуються різким сверблячкою. Через півгодини виникли наростаюча задишка і утруднення ковтання. Попередній діагноз? Оцініть ступінь небезпеки для життя зазначених симптомів? Долікарська допомога? Тактика лікаря?
15. Жінка 55 років, педагог з 33-річним стажем, звернулася до лікаря з приводу прогресуючої протягом півроку захриплості. При огляді гортані на кордоні між передньою і середньою третиною голосових складок виявлені симетрично розташовані освіти білястого кольору діаметром близько 1 мм. Діагноз? Етіологія, лікування, методи профілактики рецидивів?
16. До оториноларинголога звернулася жінка 35 років, раніше проживала на території Білорусії, зі скаргами на инспираторную задишку і невелику охриплість протягом 3 років. При огляді гортані виявлено валикообразное потовщення півмісяцевою форми нижче передньої коміссури. При патоморфологічної дослідженні після біопсії інфільтрату виявлено клітини Микуличі і тільця Русселя. Діагноз? Етіологія даного захворювання, лікування, прогноз?
17. До оториноларинголога звернувся чоловік 50 років зі скаргами на періодично з`являється припухлість на бічній поверхні шиї зліва. При непрямій ларингоскопії в області лівої переддверної складки визначається кулясте випинання на широкій основі з гладкою поверхнею, колір слизової оболонки над ним не змінений. На рентгенограмі гортані є чітко окреслений просвітлення в проекції лівої вестибулярної складки і на бічній поверхні шиї. Діагноз? Лікування?
18. Чоловік 45 років, що викурює до пачки сигарет в день протягом 25 років, звернувся до оториноларинголога за місцем проживання зі скаргами на невелику охриплість. При огляді виявлено неглибока ерозія на верхній поверхні правої голосової складки. Попередній діагноз, методи обстеження, лікування, прогноз?
19. У дитини 4 років ввечері раптово під час гри гудзиками виник напад судомного кашлю, з`явилися задишка і акроціаноз. Через 2 хв ці явища зникли. Однак мати привела дитину в ЛОР-відділення. Напади судомного кашлю періодично повторювалися. Попередній діагноз? Тактика лікаря?
20. До хворого Б., 49 років, що знаходиться в нефрологічному відділенні з приводу уремічного стану, був викликаний ЛОР-лікар. При обстеженні дихання шумне на вдиху і на видиху, 33 дихальних руху в хвилину. Голос тихий, хрипкий. З рота відзначається запах сечовини. При непрямій ларингоскопії - слизова оболонка гортані і трахеї покрита шорсткими кров`яними корками і в`язкою мокротою. Голосова щілина при диханні широка. Який діагноз поставив ЛОР-лікар? Тактика лікаря? Чи варто робити трахеостомию?
21. Під час диспансерного огляду у чоловіка 45 років оториноларинголог на слизовій оболонці вестибулярнихскладок виявив обмежену біляста пляма діаметром близько 7 мм, не піднімається над поверхнею. Скарги відсутні. Попередній діагноз? Що необхідно зробити для уточнення діагнозу? Тактика лікування?
22. До оториноларинголога звернувся чоловік 40 років, курець з 20-річним стажем, зі скаргами на захриплість протягом 3 міс. При огляді виявлено освіту бугристого характеру на лівої голосової складки розміром з горошину. Попередній діагноз, лікування, прогноз? Причина захриплості?
23. Хвора М., 60 років, звернулася до терапевта зі скаргами на утруднене дихання при найменшій фізичному навантаженні. Задишка виникла 2 роки тому після операції на щитовидній залозі, що проводиться під ендотрахеальним наркозом. Періодами у хворої виникали короткочасні напади задухи. Терапевт призначив лікування з приводу бронхіальної астми. В один з періодів погіршення дихання хвора була доставлена машиною швидкої допомоги в ЛОР-відділення. Можливий діагноз? У чому полягала помилка терапевта? Тактика ЛОР-лікаря?

Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов