Невідкладна допомога при аспірації чужорідного тіла у дітей

Щорічно більше 3000 чоловік помирає внаслідок аспірації чужорідного тіла, причому близько 50% становлять діти у віці до 4 років. Аспірація стороннього тіла (ІТ) є найчастішою причиною смерті дітей до 6 років в результаті нещасного випадку в домашніх умовах. Зазвичай це трапляється з дітьми у віці від 1 року до 4 років, але серед постраждалих зустрічаються і 6-місячні немовлята. Найбільш часто в якості ІТ фігурують плоди арахісу і насіння соняшника, але можлива аспірація практично будь-якого предмета певного розміру і типу (металеві або пластмасові кульки, грудочку їжі або трави). У віці до одного року в якості такого ІТ часто виявляється яєчна шкаралупа, яка потрапляє в трахею при годуванні дитини. 

При аспірації ІТ спостерігаються різні симптоми в залежності від локалізації ІТ і ступеня обструкції: дихання зі свистом, стійка пневмонія, стридор, кашель і апное. Повторюваний стридор і (або) дихання зі свистом можуть вказувати на ІТ, періодично міняє своє положення в дихальних шляхах: стридор виникає при проксимальному положенні ІТ, а дихання зі свистом - при більш дистальному.

Стридор внаслідок ІТ передбачає його локалізацію в гортані, трахеї або головному бронху. Звичайна локалізація ІТ - головний бронх (часто справа) - при цьому виникає кашель, одностороннє дихання зі свистом або стридор і спостерігаються класичні рентгенологічні ознаки. Ларингеальні і трахеальні ІТ зустрічаються менш часто, однак вони і не рідкісні: на їх частку припадає 10-15% всіх ІТ. Хворий з персистуючим стридором і крупом, у якого не спостерігається поліпшення протягом 5-7 днів, може мати ІТ в трахеї.

У класичних випадках симптоми виникають раптово (дитина задихається, кашляє, у нього з`являються позиви до блювоти), але зазвичай пом`якшуються при проходженні ІТ в більш дрібні дихальні шляхи. Це в свою чергу може призвести до пневмонії, ателектазу або свистячому диханню. Для локалізації ІТ в стовбурових бронху характерно трифазне протягом симптоматики: гострий початок, латентний асимптоматический період і пізню появу свистячого дихання або стридора. Анамнез аспірації часто отсутствует- або анамнестичні дані збираються лише ретроспективно. Так що лікар повинен мати високий ступінь настороженості щодо ІТ.

Сторонні тіла у верхній частині стравоходу можуть викликати стридор. Крім того, вони здатні викликати дисфагію або недостатній приріст маси тіла, особливо в разі тривалого перебування рентгенопрозорий ІТ в стравоході (наприклад, алюмінієвою кришечки і т. П.). Але навіть при відсутності дисфагії слід запідозрити наявність стороннього тіла в стравоході у хворого з стридором.

Якщо ІТ рентгенонепроніцаемо, то його легко виявити при рентгенографії. Однак більшість ІТ в дихальних шляхах рентгенопрозорий, так що їх наявність діагностується на підставі змін форми і розмірів дихальних шляхів або їх динаміки. Сторонні тіла в гортані можуть визначатися по контрастності повітря на бічних знімках шиї. Те ж відноситься до трахеальним ІТ, хоча їх виявлення може зажадати спеціальної техніки (наприклад, ксерографія або ламінографія). Ксерограмми можуть виявитися корисними і при виявленні невеликих нерентгеноконтрастних ІТ в нижніх дихальних шляхах. 

Присутність стороннього тіла в головному бронху викликає як би клапанну затримку повітря в ураженому легкому, так як під час видиху бронх стискається навколо ІТ і виникає обструктивна емфізема. Це призводить до гіперінфляції легкого з обструкцією бронха і зміщує середостіння під час видиху в сторону, протилежну обструкції. Цей зсув може спостерігатися на инспираторной і експіраторной рентгенограмах в передньозадній проекції або при флюороскопии. Якщо необхідно, під час видиху можна натиснути на епігастрії хворого, що забезпечить максимальний видих і полегшить отримання хорошого знімка. У дуже маленького або неконтактного дитини іноді неможливо отримати хороші рентгенограми в момент вдиху і видиху.

Зсув середостіння можна також бачити при двосторонньої рентгенографії грудної клітини в положенні хворого лежачи. Зазвичай нижня половина грудної клітки буває менш роздутою при піднятою половині діафрагми і "шінірованних ребрах". Зворотне спостерігається на стороні локалізації ІТ, де легке постійно перебуває в стані гіперінфляції і його обсяг не зменшується навіть тоді, коли уражена сторона знаходиться "внизу". Такі знімки можуть бути зроблені навіть у маленьких і неконтактних хворих.

Дуже важливо те, що для появи зазначених змін потрібен певний час. Отримання єдиною негативною рентгенограми не дозволяє виключити наявність ІТ. У важких випадках для діагностики буває необхідно КТ-сканування. І все ж найбільш важливим правилом є збереження високого ступеня настороженості щодо можливої присутності ІТ. Передопераційний діагноз ІТ в дихальних шляхах ставиться лише у 60% пацієнтів. У тому випадку, коли підозра на ІТ залишається, незважаючи на відсутність рентгенологічного підтвердження, ймовірно, слід вдатися до бронхоскопії.

Сторонні тіла в стравоході зазвичай бувають рентгеноконтрастними і легко виявляються на рентгенограмах. Плоскі ІТ в стравоході (такі, як монети) майже завжди орієнтовані в площині кола, так що на переднезадніх знімках вони повернені "особою вперед". Трахеальні ІТ майже завжди орієнтовані в сагітальній площині через відсутність хряща в задній стінці трахеї. Однак ці "правила" мають виключення. Переднезаднего і бічні знімки, безсумнівно, виявлять рентгеноконтрастні ІТ. Для діагностики рентгенопрозрачних ІТ в стравоході може знадобитися застосування "барію", Ксерографии або томографії.

Лікування хворих з ІТ в дихальних шляхах складається в ларингоскопически або бронхоскопіческом видаленні ІТ в операційній під анестезією. Це може виявитися нелегкою процедурою, особливо у дуже маленьких пацієнтів з майже "крихітними" дихальними шляхами. Іноді буває дуже важко видалити стороннє тіло цілком за допомогою бронхоскопических щіпцов- в таких випадках може знадобитися катетер Фогарті або кошик для сечових каменів.

Аналогічно цьому стравоходу ІТ можуть бути вилучені ендоскопічними щипцями за допомогою (або без допомоги) катетера Фолея. Однак катетер Фолея використовується лише в тому випадку, якщо чужорідне тіло має гладку поверхню, без гострих граней і знаходиться в стравоході досить тривалий час (не менше 2 тижнів) - крім того, у пацієнта не повинно бути попереднього захворювання стравоходу. Негайне проведення бронхоскопії майже ніколи не потрібно. Зазвичай можна почекати і знайти індивідуальний підхід, особливо у хворого з повним шлунком.

У зв`язку з набряком дихальних шляхів, який обумовлений присутністю самого ІТ і необхідним при цьому інструментальним втручанням, а також наявністю хімічної пневмонії в разі аспірації їжі (особливо арахісу), хворому потрібно проведення респіраторного лікування протягом 24- 72 год після видалення ІТ. Може бути необхідним застосування антибіотиків, кортикостероїдів, кисню, дрібнодисперсних аерозолів і фізіотерапії. Після бронхоскопічного видалення стороннього тіла у хворого не відбувається різкого поліпшення стану, як у хворих з епіглоттідом після інтубації.

Заглотковий абсцес найчастіше формується у дітей у віці від 6 місяців до 3 років. У дітей старше 3 років він зустрічається рідко, що пов`язано з нормальною регресією розмірів ретрофарінгеальний лімфовузлів з віком. Захворювання починається з інфекції верхніх дихальних шляхів, яка локалізується в заглоткових лімфовузлах протягом декількох днів. До виникнення істотних порушень дихання мають місце дисфагія і відмова дитини від їжі. Зазвичай відзначаються явища інтоксикації, лихоманка і слинотеча, а також струс стридор і дисфагія. Для хворих характерно особливе положення тіла (опістотоніческая поза).

Методом діагностики є рентгенографія шиї в бічній проекції, яка виявляє розширення ретрофарингеального простору. Знімок повинен бути зроблений на вдиху при разогнутой шиї, інакше він буде показувати Хибнопозитивні розширення. Іноді в межах розширеного заглоткового простору відзначаються просвітлення або реальні рівні повітря - рідина. При огляді глотки за допомогою мовного шпателя і електричного ліхтарика часто виявляється ретрофарінгеальний маса. Пальпація маси небезпечна, так як це може привести до розриву абсцесу.

Лікування полягає у внутрішньовенному введенні великих доз антибіотиків, зазвичай пеніциліну G (100 000 ОД / кг в день). Найчастіше заглотковий абсцес викликається бета-гемолітичним стрептококом. У разі виникнення флуктуації або важкого респіраторного дистресу виробляються інцизії і дренування абсцесу в умовах операційної при ретельному контролі стану хворого досвідченим отоларингологом. Ускладнення включають дихальну недостатність внаслідок обструкції, розрив абсцесу в дихальні шляхи (що викликає асфіксію або бронхопневмонию) і поширення абсцесу в прилеглі м`які тканини шиї.

Н. релик

Поділитися в соц мережах: