Невідкладна допомога при непрохідності верхніх дихальних шляхів: об`єктивне дослідження

Об`єктивними фізичними ознакою, загальним для всіх пацієнтів з обструкцією ВДП, є стридорозное дихання (стридор на вдиху). При цьому чути різкий скребуть-деренчить шум, що виникає при проходженні струменя повітря через частково перекриті ВДП. Стридор, що виникає тільки на вдиху, вказує на локалізацію перешкоди на рівні гортані або вище її.

Двофазний стридор, чутний як на вдиху, так і на видиху, говорить про місцезнаходження обструкції в трахеї, тоді як експіраторний стридор зазвичай свідчить про локалізацію обструкції нижче біфуркації трахеї. Згідно з прийнятими в даний час визначень респіраторних шумів (Американська асоціація по захворюваннях органів грудної клітини), стридор є різновидом утрудненого дихання, т. Е. Постійним шумом, що походить із дихальних шляхів.

У той же час прийнято відносити до такого дихання тільки ізольований експіраторний стридор, а ізольований струс стридор називати просто "стридором". Так що в цьому розділі стридор і утруднене гучне дихання позначаються відповідно як струс і експіраторние шуми, зазвичай пов`язані з пролонгацією фази вдиху або видиху. У хворих з обструкцією ВДП відзначаються багато інших об`єктивні ознаки. Їх значимість, особливо у дітей до 6 міс, обговорюється нижче, після чого будуть представлені власне нозологічні форми.

Ціаноз має певні обмеження в плані діагностики. Значною мірою він залежить від кількості гемоглобіну в крові і стану периферичної циркуляції. Наприклад, дитина з тяжкою анемією може мати значну гіпоксію без помітного ціанозу. І навпаки, у недавно народженого немовляти, у якого гемоглобін ще не знизився з високого рівня, що визначається при народженні, а периферична циркуляція в нормі кілька уповільнена, можуть відзначатися різні ступені периферичного ціанозу.

Виявлення ціанозу іноді досить важко у дітей чорної раси. Нарешті, наявність ціанозу є пізнім ознакою респіраторного захворювання. З усього сказаного вище випливає, що ціаноз має обмежене діагностичне значення. Але якщо вже ціаноз присутній, він є найважливішим і досить несприятливою ознакою.

Утруднене дихання характеризується трьома ознаками: тахіпное, ретракцией грудної стінки і роздуванням ніздрів. Кожен з цих ознак має специфічні обмеження, особливо у немовлят до 6 міс, про що лікар повинен пам`ятати. Однак в сукупності вони є найбільш цінними діагностичними ознаками респіраторного дистресу. Вони виникають на ранніх стадіях захворювання і поглиблюються у міру його прогресування, будучи одночасно діагностичними і прогностичними ознаками.

Тахіпное (прискорене дихання) не є специфічним симптомом для респіраторного захворювання. Тахіпное спостерігається і при серцевих ускладненнях, а також при захворюваннях, що супроводжуються метаболічним ацидозом (наприклад, при діабетичному кетоацидозі і інтоксикації саліцилатами). Лікар повинен добре знати нормальну частоту дихання, відповідну віку хворого.

Частота дихання у новонароджених в нормі становить 40-50 вдихів за хвилину. До 1 року частота зменшується до 30-35, до чотирьох років - до 20-25, а у віці 8-10 років вона становить 12-15 подихів у хвилину (т. Е. Звичайний показник у дорослих). Навіть з урахуванням зазначених обмежень тахіпное є ранньою ознакою респіраторного дистресу, який чітко корелює з тяжкістю захворювання.

Ретракция грудної стінки і роздування ніздрів при диханні є набагато більш специфічними ознаками дихальних розладів. Вони спостерігаються як при обструкції дихальних шляхів, так і при захворюванні легеневої паренхіми. Обидві ознаки з`являються на ранніх стадіях захворювання. Вони також добре корелюють з тяжкістю захворювання, хоча семантично буває нелегко відрізнити легкий ступінь ретракції або роздування ніздрів від помірного ступеня або ж помірну вираженість цих ознак від їх різкій вираженості.

Підвищена опірність дихальних шляхів при ураженні легеневої паренхіми, як і обструкція ВДП, створює більш високу, ніж в нормі, негативний тиск на вдиху. Це зросле негативне тиск і викликає втягування м`яких і безкісткова ділянок грудної клітки дитини. Найчастіше спостерігається ретракція міжреберних проміжків, а також поддіафрагмальних і надключичних ділянок.

У разі важкого захворювання можлива ретракція всій грудини при вдиху. Роздування ніздрів (їх рух назовні і вгору при вдиху) вважається примітивним рефлексом, які спостерігаються у немовлят, які в перші 2-3 міс життя мають облигатное носове дихання. Цей рефлекс, ймовірно, покликаний зменшити опір дихальних шляхів в області ніздрів, яке у маленьких немовлят буває досить високим.

Кашель у немовлят до 6 міс - явище досить рідкісне. У цьому віці кашльовий рефлекс зазвичай не спостерігається навіть у дітей з великою кількістю слизу в дихальних шляхах. Якщо у такого немовляти має місце завзятий кашель, то слід подумати про кашлюку, хламідійної пневмонії або цістозном фіброзі. Чхання в цій віковій групі відзначається частіше, але воно має набагато менше діагностичне значення. Оскільки носове дихання в перші місяці життя грає важливу роль, чхання виникає досить часто, зазвичай за відсутності респіраторного захворювання.

Хрюкає дихання також є важливою діагностичною ознакою. Воно виникає під час видиху, коли глотка частково замкнута, що викликає спочатку затримку повітря, а потім посилений і галасливий видих ("рохкання"). Це представляється фізіологічним двійником кінцевого експіраторного тиску у механічно вентильованих хворих. Дійсно, завдяки спостереженню за такими "хрюкати" новонародженими було вперше запропоновано використання постійного позитивного тиску повітря і позитивного тиску в кінці видиху при лікуванні хвороби гіалінових мембран у новонароджених.

Діагностична значимість такого дихання полягає в тому, що воно локалізує респіраторне захворювання в нижніх дихальних шляхах. Інакше кажучи, хворі з "хрюкати" диханням мають пневмонію, бронхіальну астму або бронхіоліт. У дітей з обструкцією ВДП не буває хрюкає дихання.

Таким чином, хрюкає дихання є не тільки специфічним (для дихальних шляхів) ранньою ознакою захворювання, що корелює з його вагою, але і специфічним індикатором локалізації поразки в респіраторному тракті, т. Е. Справді цінним ознакою. Стридор має аналогічну діагностичну значимість при респіраторний дистрес.

Він виникає на ранніх стадіях захворювання і корелює з його вагою. Ця ознака специфічний не тільки для дихальних шляхів в цілому, але і для ВДП- т. Е. У хворих з стридором має місце обструкція ВДП. У хворих з пневмонією, бронхіальною астмою або бронхиолитом не буває стридора.

Таким чином, і хрюкає дихання, і стридор є найбільш важливими ознаками респіраторного дистресу у дітей. Отже, якщо у дитини спостерігається один з цих ознак, лікар може бути впевнений не тільки в наявності респіраторного захворювання, але і в точної локалізації ураження в дихальних шляхах.

Н. релик

Поділитися в соц мережах: