Перша допомога при ковтанні чужорідних тіл

Однак проблема проковтнули чужорідних тіл зачіпає всі вікові категорії. Стравохід можуть закупорити і великі грудки непережеванной їжі (особливо часто у літніх). Особи з психічними розладами та укладені також схильні ковтати сторонні предмети. В останній групі особливо часто проковтують леза бритв і ложки. В цілому ж харчові грудки і монети залишаються найбільш часто проковтують чужорідними тілами.

Патофізіологія

Сторонні тіла (ІТ) і грудки їжі можуть застрягти в будь-якому місці стравоходу, але найбільш часто вони зупиняються в місцях фізіологічного або патологічного звуження. Фізіологічні звуження знаходяться у крікофарінгеальной м`язи, в зоні прилягання до серця і у кільця Schatzki в нижньому відділі стравоходу. Звуження можуть бути у щитовидного хряща і позаду серця. У дітей до місць найбільш частого знаходження ІТ відноситься рівень аортальной дуги, де стравохід перетинає хребетний стовп.

Переважна більшість ІТ спонтанно проходить по всьому травному тракту без будь-яких ускладнень. Будь-який предмет, успішно подолав пилорический відділ, найімовірніше, досягне прямої кишки, за винятком ІТ з гострими краями. У деяких випадках після проходження пілоричноговідділу ІТ зупиняється в дванадцятипалій кишці. Гострі або нерівні предмети, в тому числі кістки, що застрягли в стравоході, можуть пробийте його стінку з подальшим розвитком медіастиніту, тампонади серця або стравохідного свища.

Подібні предмети можуть викликати перфорацію в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту. Невеликі дискові батарейки, проковтнуті і застрягли в стравоході, можуть викликати ерозію його стінки, що призведе до ускладнень перфорацій.

Відомо, що при контрабанді наркотиків деякі суб`єкти ковтають презервативи, наповнені наркотиками. У великому огляді випадків проковтування батарейок Litovitz зазначає, що 90% з них проходить через шлунково-кишковий тракт безперешкодно. У 68,8% цих випадків час проходження склало 48 ч при ковтанні гудзикових батарейок, а в 85,4% - менше 72 год незалежно від типу батарейки. При застряванні батарейок першого типу їх найчастіше знаходять в стравоході, що пов`язано з важкими наслідками. За даними експерименту, виразка і перфорація, обумовлені ковтанням такої батарейки, які не залежать від місця її застрявання. Цікаво, що виразка, мабуть, пов`язано з електричною напругою в батарейці.

Отримання даних щодо проковтнутого стороннього тіла або застрягла їжі у дорослих, як правило, неважко. Широко обговорюється можливість обструкції чужорідним тілом повітроносних шляхів. Зупинені в стравоході ІТ зазвичай викликають у постраждалих занепокоєння і дискомфорт. Можливо також виникнення загрудинноїболю. Нерідко потерпілі намагаються витягти ІТ або змістити його з допомогою блювоти. Спроби вимити ІТ можуть призвести до шоку, інтенсивному кашлю або аспірації. Пацієнт може виявитися не в змозі ковтати власний секрет.

Проковтування дитиною ІТ часто залишається непоміченим. У дітей кашель може привести до гострої аспірації. Осиплість голосу і постійний кашель або респіраторний дистрес можуть свідчити про локалізацію ІТ у біфуркації трахеї або в бронху. Нездатність дитини ковтати і відмова від їжі припускають присутність ІТ в стравоході. При цьому у дітей до 16 років найбільш часто спостерігаються такі симптоми:

Об`єктивне дослідження включає ретельний огляд носоглотки, шиї, оцінку підшкірних тканин з метою виявлення наявності повітря внаслідок перфорації полого органу. Здійснюється пряма або непряма ларингоскопія, особливо якщо пацієнт скаржиться на болі або була проковтнута кістка. У ряді випадків пацієнт може на підставі больових відчуттів вказати місцезнаходження кістки з високим ступенем точності. Велику допомогу при цьому може надати гнучкий ларингоскоп.

Хоча у більшості пацієнтів при огляді змін немає, у віковій групі до 16 років найчастіше відзначається наступне:

Необхідні рентгенограми м`яких тканин шиї, а також грудної клітини в заднепередней і косою проекціях. На рентгенограмах шиї, крім стороннього тіла, може визначатися повітря в претрахеальние просторі при наявності перфорації. У разі підозри на обструкцію бронхів доцільно отримання рентгенограм грудної клітини на вдиху і видиху або в латеральної проекції (у лежачого пацієнта).

Плоский предмет на зразок монети, може зупинитися в трахеї в сагітальній площині. При застряванні в стравоході відзначається його орієнтація на фронтальну площину. ІТ в стравоході виявляється на рутинної рентгенограмі на відміну від ІТ трахеальной локалізації.

Можуть бути аспірувати алюмінієві петельки від пляшкових кришок від напоїв. Їх важко виявити при рентгенографії, оскільки вони відносно рентгенопрозорий і можуть перекриватися більш щільною тінню хребта. У тому випадку, коли стороннім тілом є наповнений наркотиком (або іншими препаратами) презерватив, рентгенографія черевної порожнини може продемонструвати ІТ, оточене тонким шаром газу.

Для запобігання аспірації рідини, що знаходиться над ІТ, необхідне введення зонда. Для візуалізації обструкції проводиться езофагографія з використанням водорозчинного рентгеноконтрастної речовини. Визначенню локалізації обструкції, особливо якщо ІТ рентгенопозітівних, іноді допомагає проковтування пацієнтом марлевого тампона, змоченого барієм. Застосування волоконно-оптичного ендоскопа для отримання ІТ з стравоходу або шлунка може позбавити пацієнта від хірургічного втручання.

Оскільки переважна більшість (80%) ІТ проходить через весь травний тракт без будь-яких ускладнень за умови відсутності у них гострих або зазублених країв), лікування може бути розпочато лише після проходження предметом пілоричноговідділу. Практично всі симптоматичні хворі вимагають спостереження і езофагоскопії. Для контролю за просуванням ІТ виконуються повторні рентгенограми черевної порожнини.

Проводяться також повторні абдомінальні дослідження з метою виявлення перитоніту, що розвивається після перфорації. Будь-яке стороннє тіло, що зупинилося в стравоході або не проходить через пілорус, видаляють за допомогою ендоскопа. Те ж відноситься до ІТ в області крікофарінгса або верхніх відділів стравоходу. У ряді випадків можна провести катетер Фолея за ІТ, потім роздути балон і повільно витягти ІТ.

У тих випадках, коли стороннім тілом є харчова грудка, деякі автори пропонують використовувати протеолітичніферменти, такі як водний розчин папаина (наприклад, размягчитель їжі Adolf). За наявними даними, частота перфорації після застосування таких препаратів складає 3%. Якщо харчова грудка містить кістки, то перфорація може виникнути в результаті виходу кістки після розчинення грудки. Перфорація може бути вторинною по відношенню до фокальної ішемії, що розвивається в результаті розтягування стінки стравоходу грудкою, що підвищує можливість розчинення стінки папаїном. Введення папаина перед езофагоскопією може підвищити ризик перфорації внаслідок цієї процедури, особливо якщо обструкція не ліквідували і грудку, як і папаїн, залишається на місці.

Є повідомлення про використання внутрішньовенного глюкагону в випадках застрявання їжі в стравоході. Передбачається, що глюкагон здатний усунути обструкцію завдяки його розслаблюючим дії на гладку мускулатуру стравоходу. Група Glauser рекомендує внутрішньовенне введення глюкагону (1 мг) після тест-дози, що дозволяє упевнитися у відсутності гіперсенситивності. Якщо прохідність не відновлюється протягом 20 хв, то додатково вводиться внутрішньовенно 2 мг препарату. При відсутності ефекту здійснюється езофагоскопія.

Езофагограмми слід отримати як до введення глюкагону, так і після нього для підтвердження наявності обструкції, а потім - її усунення. У разі неефективності глюкагону Ferrueci рекомендує введення 2,5% суспензії папаина. Препарат застосовується в дозі 10 мл в 240 мл води ковтками по 20 мл.

Після видалення ІТ проводиться повне дослідження функції стравоходу, включаючи оцінку його моторики, з метою виключення попередньої патології, здатної призвести до обструкції. Хірургічне витяг ІТ показано при шлунково-кишкової обструкції або перфорації, при видаленні токсичного ІТ або в тому випадку, коли довжина, розміри і форма ІТ не дозволяють йому безпечно подолати травний тракт. Хірургічне видалення ІТ показано і в тих випадках, коли повторні рентгенограми не виявляється просування ІТ протягом більше 3 днів. Операція показана також у разі виникнення шлунково-кишкової кровотечі.

В одному з великих недавніх досліджень 12% хворих потребували оперативне втручання для усунення ускладнень, викликаних самим ІТ- лише у 1 хворого ускладнення виникло в результаті інструментальної спроби видалення предмета. У тому ж дослідженні жодному хворому молодше 12 років не була потрібна операція-в більшості випадків ІТ були видалені при ендоскопії або спонтанно пройшли через травний тракт. Проковтнуті дискові батарейки, як правило, можуть бути залишені для самостійного проходження, якщо вони не зупинилися в стравоході і минули стравохідно-шлунковий соедіненіе- в цьому випадку їх безпечне проходження найбільш ймовірно.

Р. Л. Кроум

Поділитися в соц мережах: