Перфорація стравоходу

Відео: Лікування дитини з атрезією стравоходу, 12-палої кишки і ректо-вестибулярної фістули

Найбільш часті причини перфорації стравоходу у дітей - травми при бужировании, езофагоскопії та інших діагностичних та лікувальних інструментальних маніпуляціях на стравоході.

Пошкодження рубцово звуженого стравоходу відбувається в більшості випадків при бужировании через рот в сліпу. Бужування через езофагоскопа, хоча і зменшує, але не виключає можливість перфорації. Найбільшу небезпеку становлять різко виражені звуження з звивистих ходом, ексцентрично розташованим отвором і значним супрастенотіческім розширенням. Перфорація частіше виникає над стриктурой в області истонченного супрастенотіческого мішка, рідше - по ходу звуження. Перфорації сприяють відсутність візуального контролю при проведенні бужа через звужену ділянку, неможливість дозувати зусилля, з яким просувається буж. Крім того, при езофагоскопії проводять бужи невеликого діаметра, яким легше пошкодити стінку стравоходу.

Перфорація стравоходу при сторонніх тілах може бути обумовлена трьома моментами: пошкодження стінки самим чужорідним тілом, пошкодженням при спробах їх вилучення, або пролежнів стінки при тривалому знаходженні чужорідного тіла в стравоході. У деяких рідкісних ситуаціях в результаті проковтування стороннього тіла виникає трахео - стравохідний свищ.

Набагато серйознішими бувають наслідки проковтування батарей, використовуваних в калькуляторах, годинах і інших невеликих електронних апаратах (Litovitz T. L., 1983- Votteler T. P., Nash J. K., Rutledge J. K., 1983). Пошкодження стравоходу при цьому обумовлено одним з трьох або всіма трьома механізмами: 1 - некроз в результаті тиску, 2 - пошкодження лугом або іншим хімічним речовиною, що входить до складу електролітного агента, 3 - вплив від електричного струму нерозряджені батарейки. У літературі описані 2 випадки пенетрации батарейки в аорту (Maves M. D., Carithers J. S., Birck H. G., 1984., Shabino D. L., Feinberg A. N., 1978).

Велике значення для атравматичного видалення стороннього тіла має знеболювання. Перфорації виникали в основному в тих випадках, коли езофагоскопія проводилася під місцевою анестезією.

Відео: Ендоскопія

Пошкодження стравоходу у дітей при діагностичної езофагоскопії відбуваються головним чином в результаті похибки техніки. Найчастіше перфорація виникає в шийному відділі стравоходу у переходу його в глотку. У механізмі травми має значення як недостатнє, так і надмірне розгинання голови і насильство, що застосовується при проведенні трубки без достатнього візуального контролю.

Поранення стравоходу ззовні у дітей зустрічаються рідко і стосуються в основному шийного відділу. Подібні пошкодження, як правило, поєднуються з пораненням трахеї, великих судин.

Форма і величина перфорационного отвори залежать від виду інструменту або характеру чужорідного тіла, яким спричинено прорив. При прориві бужом отвір являє собою канал в стінці стравоходу, що йде косо зверху вниз. Розташування перфорационного отвори, що виник при езофагоскопії, також частіше поздовжнє, але розмір його більше, ніж при пошкодженні бужом.

Клініка і діагностика

Виразність симптомів перфорації залежить від рівня перфорації (шийний, грудний або черевної відділ стравоходу), розмірів перфорационного отвори (макро- або мікроперфорація) і термінів з моменту травми. Тяжкість перфорації стравоходу зумовлена розвитком гнійно-запального процесу в клітковині шиї і середостіння (медіастиніт). При перфорації грудного відділу стравоходу під впливом негативного внутригрудного тиску через перфораційні отвір в середостіння надходять слина, шлунковий вміст і повітря (пневмомедиастинум). Вміщені в слині мікроорганізми призводять до розвитку швидко прогресуючого медіастеніта, що носить часто гнильний, септичний характер.

Розриви грудного відділу стравоходу нерідко супроводжуються пневмотораксом частіше справа, де стравохід тісно прилягає до медиастинальной плеврі. При схоронності медіастинальної плеври розвивається емфізема середостіння з компресією і зміщенням великих судин середостіння, серця і роздратуванням нервових сплетінь. При проникненні газу на шию, а також при перфорації шийного відділу стравоходу визначаються набряк шиї, підшкірна емфізема і крепітація. Безпосередньо після перфорації у дитини може відзначатися повторна блювота з кров`ю. Діти стають неспокійними, відмовляються від їжі, скаржаться на загрудинную біль і біль у спині. З`являються задишка, крекчуче дихання, висока температура. Наростають ознаки токсикозу і дихальна недостатність. Перкуторно зникає серцева тупість чи визначається пневмоторакс. Нерідко з`являються набряк шиї і підшкірна емфізема.

При підозрі на перфорацію стравоходу необхідно екстрене рентгенологічне дослідження. При рентгеноскопії грудної клітини при перфорації грудного відділу стравоходу відзначається розширення тіні середостіння. При наявності пневмомедіастінума газ визначається по контурах серця, огортає вилочкової залози, розповсюджується у вигляді смуг на клітковину шиї. Можливий пневмоторакс. При перфорації шийного відділу стравоходу в бічній проекції трахея відхиляється кпереди від хребта, з`являються бульбашки газу в ретротрахеальной клітковині. Остаточно локалізацію і розміри перфорації уточнюють при рентгенографії стравоходу з контрастною речовиною (йодоліпол). Рентгеноскопію з йодолипола виконують в горизонтальному положенні, причому дітям молодшого віку контрастну речовину вводять через катетер. Про перфорації судять по затікання контрастної речовини за контури стравоходу.

лікування

Повністю виключають годування хворого через рот. Терміново призначають внутрішньовенно антибіотики, які надають "стерилізує" ефект, з комбінації препаратів, що впливають на грамнегативну, грамположительную флору і анаеробні мікроорганізми (метронідазол), в максимально допустимих вікових дозах. Хворому накладають гастростому, причому при перфорації нижнегрудного відділу стравоходу доцільно виконання подвійний гастростомії з проведенням однієї трубки в худу кишку для годування, інший - в шлунок для декомпресії. Це запобігає виникненню шлунково-стравохідного рефлюксу і реинфицирование середостіння шлунковим вмістом.

Лише у виняткових випадках, коли діагноз перфорації сумнівний, можна годувати хворого через зонд, проведений через ніздрю в шлунок. Якщо діагноз перфорації встановлений в першу добу, показано термінове оперативне втручання і ушивання розриву стравоходу. У більш пізні терміни обмежуються тільки дренированием флегмон і абсцесів в клітковині шиї або середостіння. Операцію закінчують дренуванням навколостравоходну клітковини і встановленням системи для постійного промивання з аспірацією.

Бичков В.А., Манжос П.І., Бачу М.Рафік Х., Городова А.В.