Спеціальні діагностичні заходи при ураженнях стравоходу, що проводяться у відділенні невідкладної допомоги

При наявності ознак перфорації на переднезадніх і бічних рентгенограмах грудної клітки проводиться дослідження з рідким контрастом для підтвердження діагнозу. Езофагоскопія здійснюється при підозрі на перфорацію лише в тому випадку, коли вона не може бути підтверджена рентгеноконтрастним дослідженням або якщо має місце кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, яке пов`язане з частковим розривом стравоходу, а також у хворих з травмою грудей, які знаходяться в несвідомому стані, через що у них не може бути виконано рентгеноконтрастное дослідження.

Крім того, у всіх хворих в несвідомому стані після інструментальних втручань або реанімаційних заходів, проведених в позалікарняних умовах або в ОНП, здійснюється ендоскопія для виключення ятрогенних ушкоджень стравоходу. Після езофагоскопії проводяться фарингоскопия, ларингоскопия і трахеобронхоскопія для виявлення асоційованих уражень.

При підозрі на розрив стравоходу слід відразу ж почати внутрішньовенне введення антибіотиків (цефоксін і кліндаміцин), так як діагностичні заходи і підготовка до операції вимагають не менше 6 год. При необхідності внутрішньогоспітальних переміщень і транспортування хворого цей час збільшується. З іншого боку, антибіотик ефективний лише в тому випадку, якщо його адекватна концентрація в тканини досягається в межах 6 ч. Виживання хворих обернено пропорційна тривалості часу між перфорацією і її хірургічним усуненням.

Більшість сторонніх тіл вільно проходить через стравохід, але не застряє в ньому і не пошкоджуючи його вистилання. В інших же випадках (з важким проходженням по стравоходу) частина чужорідних тіл пошкоджує слизову оболонку, але не застряє в стравоході, але викликаючи дисфагію, одінофагію, пищеводную колику або кровотеченіе- деякі предмети, застрягши в стравоході, не ушкоджують його, інші ж пошкоджують слизову оболонку , залишаючись на місці. У двох останніх випадках предмети проходять в шлунок після повторних ковтання або регургитирующей (особливо харчові грудки).

За даними серійних досліджень, в 82% випадків сторонні тіла зупиняються в шийному відділі стравоходу на рівні отвору Кілліана- з них в 45% пошкодження відсутні. У 40% випадків ушкодження були поверхневими. Глибоке пошкодження або перфорація відзначені в 12% випадків локалізації сторонніх тіл в отворі Киллиана, в 11% випадків - на рівні аорти та в 7% - в кардіальному відділі стравоходу.

Пік вікового розподілу потерпілих відзначається в першому десятилітті життя ("проковтування через неуважність") - Другий пік припадає на шостий десяток років життя-в цілому ж крива розподілу на відрізку від 20 до 90-річного віку виглядає досить рівною. У літніх осіб найчастішою причиною є "нечутливість" внаслідок наявності зубних протезів або інсульту.

Типи чужорідних тіл різноманітні, але у маленьких дітей і розумово відсталих індивідуумів найчастіше виявляються дрібні монети і шпильки. У дітей старшого віку нерідко знаходять невеликі батарейки, які використовуються в слухових апаратах, калькуляторах і фотоапаратах. Застрявання таких батарейок, виготовлених з дуже коррозівного матеріалу, призводить до виразки, утворення рубців або навіть до перфорації.

У дорослих пошкодження стравоходу найбільш часто обумовлені застреванием проковтнули твердих харчових грудок, рибних кісток і зубних протезів. У випадках застрявання харчових грудок велика ймовірність наявності попередніх аномалій стравоходу внаслідок пептичної стриктури, ахалазії або раку.

Присутність стороннього тіла зазвичай діагностується на підставі даних анамнезу або наявності дисфагії, одінофагіі або пищеводной коліки. У хворих з чужорідними тілами спостерігається слинотеча або відмова від їжі. Як у дорослих, так і у дітей анамнестические вказівки на сторонні предмети (випадково проковтнуті або введені) повинні викликати підозру на повторне проковтування.

Існують три основні принципи ведення хворих з чужорідними тілами, які застрягли і (або) викликали пошкодження стравоходу.

1. При відсутності спонтанного просування чужорідне тіло повинно бути видалено. Якщо спонтанного виведення немає, то чужорідний предмет в більшості випадків можна видалити за допомогою ларингоскопа і щипців Magill або гнучкого дитячого ендоскопа і спеціальних інструментів. Іноді предмет просувають в шлунок для більш безпечного маніпулювання при його видаленні (наприклад, для закриття шпильки). М`ясо часто може бути видалено за допомогою протеолітичного ферменту папаїну. Необхідність в хірургічному видалення стороннього тіла виникає менш ніж у 5% випадків.

У дітей зазвичай рекомендується провести катетер Fogarty нижче чужорідного тіла, роздути балон, а потім видалити катетер, підштовхуючи балоном чужорідне тіло. Небезпека подібного методу полягає в можливості зісковзування предмета в гортань або трахею, що викличе обструкцію дихальних шляхів.

2. Стравохід слід ретельно оглянути або прямо (за допомогою ендоскопа) під час вилучення предмета, або після його видалення, якщо не передбачаються разриви- якщо ж очікується перфорація, то дослідження проводиться з використанням водорозчинного контрасту.

3. У всіх вікових групах пацієнтів, за винятком дітей, слід ретельно продумати необхідність видалення сторонніх предметів.

Р. Е. Барні, Дж. Р. Макензі

Поділитися в соц мережах: