Невідкладна допомога при випадковому ковтанні їдких речовин
Серед випадково проковтує їдких речовин найчастіше відзначаються луги і кислоти. Їх потрапляння в травний тракт може привести до великих пошкоджень. У цій статті ми обмежимося обговоренням невідкладної допомоги в подібних ситуаціях.
частота
За наявними даними, на лугу і кислоти припадає від 1,7 до 9,6% випадків ненавмисного проковтування шкідливих речовин. Хоча мова йде про багатьох з`єднаннях, важкі ураження найчастіше викликає їдкий натр (луг). Найбільш висока частота випадкового проковтування їдких речовин відзначається у маленьких дітей-щорічно реєструється 5000-8000 випадків проковтування лугу дітьми до 5-річного віку. У дорослих проковтування їдких речовин часто призводить до важких поразок, оскільки зазвичай воно буває не випадковим, а навмисним.
Класифікація їдких речовин
Ряд часто проковтують кислот і їдких лугів наведено в табл. 1 і 2. Висока частота потрапляння цих речовин в організм пояснюється двома причинами.
- Доступність. Більшість цих речовин застосовується в побуті і зберігається на кухні, у ванній кімнаті або в гаражі. Легкий доступ - головна причина їх проковтування маленькими дітьми.
- Досить часто їдкі речовини зберігаються в ємностях з-під напоїв (наприклад, в пляшках з-під газованої води). Людина необачно п`є з такої ємності, не усвідомлюючи, що споживає їдкий продукт.
Таблиця 1. Широко поширені лужні сполуки
Гідроксид натрію або калію
Інші
|
Таблиця 2. Широко поширені кислотні сполуки
Соляна кислота
Сірчана кислота
Інші кислоти, в тому числі карболова (фенол), азотна, щавлева і плавикова, а також царська горілка (суміш соляної і азотної кислот)
|
Патофізіологія
Більшість наукових досліджень з аналізом випадків ненавмисного проковтування їдких речовин присвячено впливу лугу на шлунково-кишковий тракт. Такого роду досліджень, присвячених кислот, дуже мало.
Проковтування твердого лугу призводить до глибокого пошкодження тканин стравоходу і (рідше) шлунка. При поглинанні рідкого лугу частота ураження стравоходу і шлунка однакова. Для пояснення виникають ушкоджень запропонований ряд механізмів. Дія лугу призводить до вологого некрозу тканин, що пояснюється здатністю цієї речовини проникати в глибокі шари тканин. Рідкий луг викликає тяжке ушкодження тканини за лічені секунди, що обмежує ефективність практично всіх нехірургіческіх методів лікування.
Як показав Rumack, реакція, яка виникає при контакті лугу з тканинами, супроводжується виділенням тепла, що і призводить до їх пошкодження. При ковтанні лугу відбувається також омилення жирів, але воно не пов`язане з термічним ушкодженням.
До недавнього часу вважалося, що проковтування кислот дає іншу патологічну картину: пошкоджується головним чином шлунок, а одночасна травматизація стравоходу має місце лише у 20% таких пацієнтів. Однак, як показує більш пізній дослідження Dilawari, при ковтанні кислот стравохід і шлунок пошкоджуються з однаковою частотою. Механізм патогенезу включає при цьому дегідратацію і (або) надлишкове виділення тепла.
Як у випадку проковтування лугу, так і при споживанні кислоти ураження тканин залежить від ряду факторів:
- природи, кількості та концентрації речовини;
- часу його контакту з тканинами;
- наявності або відсутності вмісту в шлунку під час прийому;
- тонусу привратникового сфінктера.
ускладнення
Основні ускладнення в разі проковтування їдких речовин можна розділити на найближчі (через 48-72 год) і віддалені. Перші виникають в результаті опікової травми тканин. Пошкодження гортані, надгортанника або голосових зв`язок являє потенційно катастрофічне ускладнення, здатне викликати набряк м`яких тканин, що призведе до порушення функції верхніх дихальних шляхів.
Найбільш частим ускладненням, що виникає в перші кілька днів після проковтування лугу, є перфорація стравоходу або шлунка. Кровотеча або інфекція можуть призвести до тяжкого захворювання і смерті.
Найчастіше віддалене ускладнення, що виникає при поглинанні їдких речовин, представляють стриктури шлунково-кишкового тракту. Стриктури стравоходу найчастіше спостерігаються після поразки лугом, а стриктура воротаря - після впливу кислоти.
клінічна оцінка
Початкове обстеження пацієнта включає ідентифікацію та усунення жизнеугрожающих ускладнень (обструкція дихальних шляхів, кровотеча і т. П.). Втім, в більшості випадків важкий стан таких пацієнтів обумовлено болем, а не шоком або пригніченням дихання.
Діагноз шлунково-кишкового поразки зазвичай підтверджується анамнестичними даними (проковтування їдкої речовини) і швидким оглядом ротової порожнини. Однак відсутність в ній пошкоджень не виключає можливості опіку стравоходу. Документально відомі випадки споживання лугів, коли опіки стравоходу виявлялися при ендоскопії за відсутності будь-яких ознак опіків ротової порожнини. Таким чином, при підозрі на пероральне споживання їдких матеріалів цілком виправдана ендоскопія.
Коли є підозра на проковтування кнопкової батарейки, для з`ясування її локалізації необхідно рентгенологічне дослідження стравоходу та шлунка. У разі знаходження батарейки в стравоході показано її термінове витяг при ендоскопії. Якщо батарейка вже досягла шлунка, то пацієнта можна спостерігати амбулаторно протягом 4-7 днів, щоб переконатися в її природному видаленні з організму. В іншому випадку показано ендоскопічне витяг батарейки.
Лікар повинен з`ясувати наявність симптомів, пов`язаних з поглинанням їдких речовин (утруднення при ковтанні, біль в порожнині рота, грудній клітці або животі). При огляді пацієнта слід спробувати визначити можливу наявність перфорації або загрозу її виникнення.
лікування
стабілізація
Перші етапи лікування при ковтанні як лугів, так і кислот, подібні. Головним ускладненням може бути респіраторний дистрес (дихальна недостатність). У дослідженні Moulin і співавт. у 7 з 33 дітей, госпіталізованих з приводу проковтування їдких речовин, потрібна була невідкладна або термінова ендотрахеальний інтубація в зв`язку з респіраторним дистрес, що виникли внаслідок пошкодження верхніх дихальних шляхів.
Звичайна причина дихальної недостатності - обструкція верхніх дихальних шляхів внаслідок набряку м`яких тканин гортані, надгортанника або голосових зв`язок. У разі неможливості виконання інтубації без додаткової травматизації може знадобитися проведення трахеостомії або крікотіреотомія. При наявності набряку м`яких тканин надгортанника ця процедура пов`язана з ризиком їх перфорації. У такій ситуації проведення назотрахеальной інтубації наосліп протипоказано. Хоча при ковтанні їдких речовин можлива їх аспірація, в якості причини гострої дихальної недостатності вона не зареєстрована.
Слід визначити гази артеріальної крові, а у пацієнтів з шоком або дихальною недостатністю - почати кислородотерапию. Необхідно встановити крапельницю. При наявності ознак перфорації або шоку проводяться катетеризація центральних вен і моніторинг тиску. Визначаються група крові (з перехресної проби на сумісність) і вихідний рівень гемоглобіну.
Якщо пацієнт скаржиться на сильний біль внаслідок опіку ротоглотки або перфорації стравоходу або шлунка, то відразу ж після закінчення діагностики можна ввести внутрішньовенно меперидин або морфін. У важких випадках після стабілізації стану пацієнта проводиться рентгенографія грудної клітки і черевної порожнини з метою виявлення ознак перфорації стравоходу або шлунка.
На перших етапах лікування ніякі пероральні засоби не призначаються (якщо тільки не показані розріджувачі) через блювоти або аспірації.
розріджувачі
Застосування розріджувачів у випадках проковтування лугів викликає серйозні розбіжності.
Призначення розріджувачів переслідує дві мети:
- змивання твердого лужного матеріалу, який прилип до ротоглотці і стравоходу, в шлунок, де він може бути нейтралізований;
- пониження концентрації їдкого речовини в надії зменшити ступінь ушкодження тканин.
луги
У старій медичній літературі і на етикетках ряду лужних продуктів рекомендується застосування кислотних препаратів в якості антидотів. До 1977 року це вважалося цілком виправданим. Хоча нейтралізація підстави кислотою і видається цілком логічною, така суміш дає екзотермічну реакцію з виділенням великої кількості тепла. Це тепло здатне викликати термічне пошкодження, посиливши тим самим ураження тканин. Таким чином, використання в якості антидотів кислих продуктів типу лимонного соку, оцтової кислоти або оцту протипоказано.
Як показали Rumack і Burrington, кращим розчинником проковтнутого твердого лугу є молоко або вода. Автори використовували в якості розріджувачів воду, молоко, оцтову кислоту і лимонний сік. Температура реєструвалася як перед додаванням кожного з розріджувачів, так і після нього. Найбільш ефективним в плані зменшення кількості генерується тепла виявилося молоко. Вода також, мабуть, краще кислих продуктів. Молоко і воду через їхню доступність і прийнятності, ймовірно, слід визнати оптимальними разбавителями. При відсутності протипоказань розріджувачі, схоже, варто призначати пацієнтам, проковтнув твердий луг. Однак дослідження з контролем, які підтвердили б їх користь, не проводилися.
Застосування розріджувачів у випадках заковтування рідкої лугу не має сенсу: до моменту надходження пацієнта у відділення невідкладної допомоги пошкодження тканин, найімовірніше, вже станеться. Робота Ritter і співавт. показує, що введення води пацієнтам з опіком шлунка внаслідок проковтування рідкої лугу може викликати блювоту. Повторне ж вплив лугу на стравохід, гортань і ротову порожнину лише посилює пошкодження тканин в цих областях.
кислоти
Хоча при ковтанні кислот рекомендується застосування розріджувачів, дослідження, які продемонстрували б їх користь, не проводилися. Втім, пошкодження тканин може відбуватися дуже швидко, тому введення розріджувачів пацієнтам, доставленим в ОНП, навряд чи здатне зробити сприятливий дію.
Застосування розріджувачів у відділенні невідкладної допомоги протипоказано в разі проковтування рідкої лугу, а також у пацієнтів, які надійшли з блювотою, ознаками перфорації стравоходу або кишечника, шоком або обструкцією верхніх дихальних шляхів.
Блювота і промивання
Якщо вона проковтнула луг, то промивання шлунка і індукування блювоти протипоказані.
Потенційна небезпека такого лікування полягає в наступному:
- повторне вплив їдкого агента на стравохід;
- перфорація пошкоджених тканин;
- аспірація.
Оскільки до моменту надходження пацієнта в ОНП тканини часто вже пошкоджені, спроби видалення залишків їдкого речовини не приносять особливої користі.
Индуцированная блювота в разі проковтування кислоти протипоказана, головним чином через негативного ефекту реекспозиції шкідливого агента в стравоході, а також зважаючи на можливу перфорації шлунка.
Щодо застосування аспірації і промивання шлунка у випадках проковтування кислот висловлюються суперечливі мненія- хоча їх проведення рекомендується поруч авторів, дослідження, які продемонстрували б переваги або недоліки подібного лікування, не проводилися. Автори, які рекомендують промивання, уточнюють, що воно показано тільки пацієнтам, які спостерігалися незабаром після проковтування кислоти, причому при проведенні процедури повинен використовуватися м`який гумовий катетер.
Інші автори виступають проти промивання шлунка при будь-яких обставинах. Ймовірно, до отримання даних, переконливо свідчать про доцільність промивання шлунка у випадках проковтування їдких речовин, від проведення цієї процедури слід утримуватися.
Проносні засоби і активоване вугілля
Проносні засоби і активоване вугілля рекомендуються на ранніх етапах лікування при різних передозуваннях. Однак при ковтанні їдких лугів і кислот вони протипоказані з наступних причин:
- ці речовини погано абсорбуються активованим вугіллям;
- ураження тканин розвивається настільки швидко, що застосування активованого вугілля або проносних при надходженні пацієнта в ОНП вже не принесе йому користі;
- активоване вугілля в травному тракті може утруднити ендоскопічне виявлення пошкоджених ділянок.
стероїди
Хоча думки щодо ефективності стероїдів вельми суперечливі, ці препарати використовуються при споживанні їдких лугів для зниження частоти стриктур стравоходу. Застосування стероїдів базується на дослідженнях, проведених Spain. Він зазначив, що введення глюкокортикоїдів не пізніше 48 годин після пошкодження тканин пригнічує їх фіброплазія і освіту грануляцій. У ряді робіт продемонстровано зниження частоти виникнення стриктур стравоходу у тварин, які отримували стероїди після заковтування лугу.
На підставі цих досліджень глюкокортикоїди призначаються пацієнтам з ушкодженням стравоходу в результаті проковтування лугів. На жаль, контрольовані дослідження, що показують зменшення частоти освіти стриктур стравоходу у людей при лікуванні стероїдами, відсутні. Побічні ефекти довготривалого застосування стероїдів добре задокументовані, проте у випадках заковтування більшості їдких речовин ці препарати використовуються лише протягом кількох тижнів. Частота пов`язаних з ними ускладнень в таких ситуаціях вивчена недостатньо.
Повідомлялося, що стероїди підвищують частоту гнійних ускладнень у тварин, а також ризик перфорації стравоходу у пацієнтів, які проковтнули концентрований розчин лугу. Більш того, стероїди ефективні тільки в разі початку лікування не пізніше ніж через 48 годин після інциденту і здатні попередити утворення стриктур, ймовірно, лише при кругових опіках стравоходу.
Стероїди можуть бути корисні в двох специфічних ситуаціях:
- при круговому опіку стравоходу;
- в разі підозри на опік стравоходу (т. е. при неможливості проведення езофагоскопії).
Однак в ОНП початкове рішення (до проведення ендоскопії) про призначення стероїдів приймається на підставі цілого ряду критеріїв.
Слід враховувати ряд протипоказань для їх використання. По-перше, протипоказанням є наявність певних ускладнень, наприклад активно кровоточить. По-друге, наявність ознак перфорації стравоходу або шлунка, оскільки в таких випадках має місце важке і необоротне пошкодження тканин і стероїди часто маскують його прояви. По-третє, якщо з моменту проковтування їдкої речовини пройшло більше 48 год, то здатність стероїдів попереджати стриктури стравоходу істотно знижується. Нарешті, некруговой опік стравоходу, мабуть, не призводить до утворення стриктури і не вимагає стероїдної терапії.
Рекомендується пероральне призначення преднізону в добовій дозі 2 мг / кг. Однак більшість пацієнтів нездатні до перорального прийому стероїдних препаратів, тому рекомендується внутрішньовенне введення метилпреднізолону (20 мг кожні 8ч - пацієнтам до 2-річного віку і 40 мг кожні 8ч - всім іншим).
антибіотики
Антибіотики призначаються після проковтування їдких лугів при наявності ознак перфорації стравоходу або шлунка, а також (профілактично) пацієнтам, які вимагають стероїдної терапії з приводу опіку стравоходу. За наявними даними, профілактична антибіотикотерапія ефективно знижує частоту гнійних ускладнень, пов`язаних із застосуванням стероїдів. Haller, а також Rosenberg показали, що у кішок і кроликів з опіком стравоходу внаслідок заковтування лугу смертність від інфекції при лікуванні тільки стероїдами вище, ніж при використанні комбінації стероїдів та антибіотиків. У кішок, які лікувалися тільки стероїдами, відзначена часта загибель внаслідок аспіраційної пневмонії.
Незважаючи на такі експериментальні свідоцтва, доцільність профілактичного застосування антибіотиків оцінюється неоднозначно, а клінічні дані, що дозволяють усунути наявні суперечності, відсутні.
Лікування у відділенні невідкладної допомоги
Вибір лікування у дорослих і дітей старшого віку в ОНП залежить від трьох чинників:
- оцінки достовірності повідомляються пацієнтом даних;
- наявності або відсутності специфічних симптомів (біль у ротоглотці, грудній клітці або животі, дисфагія, респіраторний дистрес) або ознак (слинотеча, шок, пальпаторно болючість живота та ін.);
- наявності або відсутності опіку ротової порожнини.
У пацієнтів з ознаками або симптомами присутності їдких речовин в травному тракті необхідне проведення ендоскопії для визначення ступеня опіку. Зазвичай вона здійснюється в межах 12-24 год з моменту пошкодження. Останнім часом в якості більш безпечного кошти дослідження шлунково-кишкового тракту рекомендується педіатричний ендоскоп. Пацієнти з ознаками перфорації вимагають невідкладного хірургічного вмешательства- ендоскопія в таких випадках відкладається на більш пізні терміни.
Стероїдна терапія показана пацієнтам з симптомами заковтування їдких речовин, але без ознак перфорації стравоходу або шлунка. Її слід почати якомога раніше, проте цілком прийнятним альтернативним варіантом є призначення стероїдів після проведення ендоскопії, якщо вона може бути виконана не пізніше ніж через 24 годин після інциденту. Відносно профілактичного призначення антибіотиків важко сказати щось певне з огляду на суперечливість його оцінки.
У невеликого відсотка пацієнтів без опіку ротової порожнини присутній проте опік стравоходу. Тому у маленьких дітей або у ненадійних (щодо анамнезу) дорослих без симптомів заковтування їдких речовин прийняття рішення про проведення ендоскопії і початку лікування може бути особливо важким. Ендоскопія призначається тільки в тому випадку, якщо немає повної впевненості у відсутності їдкого з`єднання в травному тракті.
Р. Кноуп
Поділитися в соц мережах:
Перша медична допомога при ушкодженні стравоходу
Розслаблення шлунка при ковтанні. Функція стравохідногосфінктера при ковтанні
Болі в горлі при дисфагії. Манометр
Сторонні тіла стравоходу: допомога, симптоми, діагностика, ознаки
Обструкція стравоходу
Гостра перфорація: причини, лікування, симптоми
Отруєння їдкими речовинами