Хімічні опіки стравоходу

Хімічні опіки стравоходу в дитячому віці виникають після випадкового проковтування концентрованих розчинів кислот або лугів. Найбільш часто вражаються діти у віці від 1 року до 3 років, які через недогляд дорослих часто пробують на смак все нове. На відміну від дорослих, діти рідко проковтують велику кількість прижигающего речовини, тому отруєння спостерігаються відносно нечасто і головною проблемою є не стільки отруєння та опіки, скільки їх наслідки - рубцеві звуження стравоходу.

Опіки верхніх відділів травного тракту можуть бути викликані численними речовинами, однак до стенозу призводить лише ряд з них. В даний час велика частина важких опіків стравоходу пов`язана з прийомом концентрованої оцтової кислоти (70% розчин). Менш концентровані розчини важких пошкоджень не викликають. На другому місці за частотою стоять технічні кислоти і нашатирний спирт. Важкі ушкодження з характерною локалізацією в горлі виникають при спробі проковтування кристалів перманганату калію, які можуть щільно фіксуватися в ротоглотці. При ураженні рідкої лугом (засоби для чищення, сильні засоби для миття посуду) травма стравоходу може бути і без ураження слизової рота.

Концентровані лужні розчини «слизькі» і тому, потрапивши в рот, швидко проникають в стравохід. Контакт лугу зі слизовою стравоходу викликає інтенсивний його спазм, сприяє впливу пошкоджуючого агента по всьому колу стравоходу, звуженого внаслідок спазму. В результаті виникає розплавлення і некроз стінки. Якщо доза лугу значна, то «роз`їдаються» слизовий, підслизовий і м`язовий шари, причому цей процес триває до тих пір, поки «роз`їдання» агента, що ушкоджує не наблизить рН розчину до нейтральних показниками.

У місцях природних звужень стравоходу (область перстневидно - глоткових м`язів, дуги аорти і кардіального жому) навіть невелика кількість лугу може викликати опік по всьому колу.

Кислота викликає набагато менше важкої поразки стравоходу, ніж луг, якщо звичайно, це не дуже сильна кислота. Опіки кислотою найбільш часто локалізуються біля входу в шлунок, де виникає некроз слизової і інтрамуральне запалення, в результаті чого розвивається антральний стеноз. Інші речовини в дитячій практиці значно рідше викликають важкі опіки.

Якщо дитина випадково бере в рот окріп, опік локалізується тільки в порожнині рота, а ураження стравоходу не буває. Незважаючи на важкі клінічні прояви в гострому періоді - дисфагию, високу температуру, сильна слинотеча і зневоднення, через деякий час опікова поверхня заживає без наслідків.

Розрізняють три ступені опіку стравоходу.

• Легка (I) ступінь супроводжується катаральним запаленням слизової оболонки, що виявляється набряком, гіперемією з пошкодженням поверхневих шарів епітелію. Набряк спадає на 3-4-е добу, а епітелізація опікової поверхні закінчується через 7-8 днів після травми.
• Середня (II) ступінь характеризується більш глибоким пошкодженням слизової оболонки, некрозом її епітеліального вистилання і утворенням легко знімаються не грубих фібринозних накладень. Як правило, загоєння відбувається протягом 1,5-3 тижнів з повною епітелізацією або освітою ніжних рубців, що не звужують просвіт стравоходу.
• Важка (III) ступінь проявляється некрозом слизової оболонки, підслизової, а часом і м`язової стінки стравоходу з утворенням грубих, довго не відриваються (до 2 тижнів і більше) фібринозних накладень. У міру їх відторгнення виявляються виразки, що заповнюються на 3-4-му тижні грануляціями з подальшим заміщенням рубцевої тканиною, яка звужує просвіт стравоходу.

Клініка і діагностика

У перші години після травми клінічна картина обумовлена хворобливими відчуттями і гострим запальним процесом. У хворих підвищується температура, відзначаються занепокоєння, сильне слинотеча, так як дитині боляче ковтати навіть слину. При опіку глотки, надгортанника і входу в гортань, а також при опіку дихальних шляхів летючими речовинами або при аспірації припікати рідини розвивається дихальна недостатність, пов`язана зі стенозом гортані. У цих випадках виникають стридорозное дихання і змішана задишка. У гострому періоді можуть проявитися ознаки отруєння, у вигляді серцево-судинної недостатності, гноблення свідомості, гематурії і гострої ниркової недостатності. З найбільш частих ускладнень гострого періоду слід відзначити аспирационную пневмонію

З 5-6-го дня у хворих навіть з важкими опіками стравоходу стан поліпшується: знижується температура, зникають слинотеча і дисфагія, стає можливим повноцінне харчування через рот. При опіках I-II ступеня клінічне поліпшення супроводжується відновленням нормальної структури стравоходу. При нелікованих опіках III ступеня таке поліпшення є тимчасовим (період уявного благополуччя). З 4-6-го тижня у цих хворих знову з`являються ознаки порушення прохідності стравоходу, обумовлені початком рубцеванием і формуванням звуження стравоходу. При прийомі спочатку твердої, потім напіврідкої їжі з`являються дисфагія і пищеводная блювота. У запущених випадках дитина не може ковтати навіть слину. Розвиваються дегідратація і виснаження. У рідкісних випадках при важких опіках, наприклад, сірчаної або азотної кислотою, періоду уявного благополуччя не спостерігається, що пов`язано з глибоким пошкодженням стравоходу, різким набряком, запальним періпроцесси і медіастенітов. У цих хворих тривало тримається висока температура і дисфагія. Рентгенологічно відзначається розширення середостіння.

Найбільш достовірну інформацію про характер ураження верхніх відділів травного тракту може дати тільки діагностична фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС). Сучасні гнучкі ендоскопи роблять цю маніпуляцію безпечною. На підставі тільки клінічних симптомів не можна припустити або відкинути опіки стравоходу. Ніколи не можна стверджувати, проковтнув чи ні дитина припікаючу речовина. При ізольованих опіках порожнини рота або стравоходу відзначаються одні і ті ж клінічні симптоми, а за відсутності опіку порожнини рота не виключається опік стравоходу.

Відео: Стеноз стравоходу після хімічного опік

Діагностична ФЕГДС повинна бути обов`язково виконана всім пацієнтам з підозрою на опік стравоходу. Терміни її проведення визначаються виразністю клінічних проявів. При відсутності або слабкої вираженості клінічних ознак першу ФЕГДС можна виконати в першу добу після травми, часто навіть амбулаторно. Це дослідження дозволяє виключити ті випадки, коли опіку стравоходу і шлунка не відбулося або є опік I ступеня, що не вимагає спеціального лікування. Таким чином, може бути встановлений правильний діагноз в ранні терміни у 70% хворих з підозрою на опік стравоходу і шлунка

При наявності клінічних проявів опіку стравоходу першу діагностичну ФЕГДС виконують в кінці першого тижня після прийому прижигающего речовини. Вона дозволяє диференціювати опіки I ступеня, які характеризуються гіперемією і набряком слизової оболонки, від опіків II-III ступеня, що відрізняються наявністю фібринозних накладень. Точно диференціювати II ступінь від III ступеня в цей період по ендоскопії важко. Це стає можливим через 3 тижні з моменту опіку, під час другої діагностичної ФЕГДС. Тоді, при опіках II ступеня, настає епітелізація опікової поверхні без рубцювання. При опіках III ступеня в цей період при ФЕГДС можна бачити виразкові поверхні з залишками грубих фібринозних нальотів і освіту грануляцій на ділянках опіку. Такі поразки при відсутності профілактичного бужування призводять до формування стенозу стравоходу.

Відео: Дитяча життя ... ТЕРМІНОВО ПОТРІБНА ДОПОМОГА МАЛЮКОВІ !!! ДОПОМОЖЕМО ВСІМ СВІТОМ

лікування

У якості першої допомоги дитині дають випити велику кількість води або молока і викликають блювоту. Лікар швидкої допомоги повинен промити шлунок через зонд великою кількістю води. Чим раніше і більш кваліфіковано виконується промивання шлунка, тим менше небезпека розвитку отруєння або важкого опіку шлунка. Кристали перманганату калію, які здатні щільно фіксуватися в ротоглотці, видаляють механічно тампоном з розчином аскорбінової кислоти. У перші години після травми дитині призначають наркотичні анальгетики, особливо якщо виражена дисфагія, контролюють температуру тіла.

При розвитку ознак отруєння проводять інфузійну терапію. При появі дихальної недостатності, пов`язаної з набряком гортані, виробляють внутріносових новокаїнову блокаду, внутрішньовенно вводять гідрокортизон, 10% розчин хлориду кальцію, 20-40% розчин глюкози, призначають інгаляції кисню. Застосовують відволікаючі засоби (гірчичники), помірну седативну терапію. При прогресуванні дихальної недостатності проводять продовжену назотрахеальную интубацию термопластичними трубками, які, як правило, дозволяють уникнути трахеостомии.

При тривалій лихоманці і розвитку пневмонії призначають парентерально антибактеріальні препарати.

У перші 5-6 днів після травми при вираженій дисфагії проводять парентеральне введення рідини або дитина отримує тільки рідку їжу. Для зменшення больових відчуттів дітям дають оливкову чи рослинну олію, алмагель. На 5-8-й день дисфагія, як правило, зменшується і дитини переводять на нормальний, що відповідає віку стіл.

Профілактичне бужирование починають в кінці першого тижня після опіку стравоходу, якщо при діагностичної ФЕГДС в стравоході виявлені фібринозні накладення (II-III ступінь опіку). Для бужирования використовують термопластичні бужи .. Підбирають буж, діаметр якого дорівнює віковою розміром стравоходу або перевищує його. Бужування бужами меншого розміру недоцільно, так як це призводить до звуження стравоходу. Нижче наведені розміри бужей для профілактичного бужування у дітей різного віку.

вік	розміри бужа
До 6 міс Відео: Опіки стравоходу	36 - 38
6 міс - 1 рік	38 - 40
1 - 3 роки	40 - 42
4 - 7 років Відео: Непрохідність стравоходу лікування	42 - 44
8 - 15 років	44 - 46

Дитину фіксують в положенні сидячи на руках досвідченого помічника. Бужи стерилізують в антисептичному розчині, нагрівають для розм`якшення в гарячій воді і проводять по стравоходу без насильства. Анестезію зазвичай не застосовують. Буж витягають відразу після відчуття проведення його через кард в шлунок.

Бужування проводять в стаціонарі 3 рази в тиждень. Тривалість лікування бужуванням визначають після повторної ФЕГДС через 3 тижні після опіку стравоходу. Якщо при цьому відбувається повна епітелізація (опік II ступеня), бужування припиняють і хворого виписують під диспансерний нагляд з подальшим ендоскопічним контролем через 2-3 міс. При глибокому опіку (III ступінь) продовжують бужування 3 рази в тиждень ще протягом 3 тижнів. Потім виконують контрольну ФЕГДС і виписують дитини на амбулаторне бужирование 1 раз на тиждень протягом 2-3 місяців, потім 2 рази на місяць протягом 2-3 міс і 1 раз на місяць протягом півроку, контролюючи перебіг опікового процесу в стравоході за допомогою ФЕГДС кожні 3 місяці.

Проведення профілактичного бужування небезпечно лише в рідкісних випадках, наприклад, якщо є ознаки надзвичайно важкого ураження (різко виражений стеноз і ригідність стравоходу, що не дозволяє провести ендоскоп в шлунок при ФЕГДС, особливо в поєднанні з ознаками параезофагіта, вираженою дисфагією і лихоманкою). Не слід також починати пряме бужирование хворим, що надходять через 3-4 тижні після опіку з першими клінічними ознаками формується стенозу стравоходу. У таких випадках треба відмовитися від прямого бужирования, накласти гастростому і після того, як сформується гастростома проводити більш безпечне бужирование за нитку.

Бичков В.А., Манжос П.І., Бачу М.Рафік Х., Городова А.В.