Рубцеві звуження стравоходу

Рубцеві звуження стравоходу і непрохідність стравоходу є, в основному, результатом нелікованих або неправильно лікованих хімічних опіків стравоходу третього ступеня.

Переважне ураження стравоходу в середній третині пояснюється наявністю фізіологічного звуження на рівні біфуркації трахеї.

У дітей переважають звуження протяжністю понад 2 - 3 см, які відносяться до трубчастим. Кільцеподібні звуження мають меншу протяжність. Ступінь звуження просвіту стравоходу різна, частіше звуження розташовуються ексцентрично. При трубчастих стенозах просвіт може бути звивистих. Вище рівня стенозу стравохід, як правило, розширено. Наявність супрастенотіческого розширення пояснюється механічними факторами - затримкою харчових мас, посиленими скороченнями. При тривалому існуванні стенозу розвивається атонія, що сприяє значній дилатації. У деяких випадках м`язова тканина стравоходу в області опіку повністю заміщається рубцем. При цьому рубцеві зрощення розвиваються і в періезофагеальной клітковині, що призводить до посилення деформації стравоходу.

При мікроскопічному дослідженні картина залежить від термінів, що пройшли з моменту опіку. Через 1 - 2 міс. виявляється сполучна тканина з іножеством судин, инфильтрированная клітинними елементами, серед яких переважають лімфоїдні клітини і фібробласти, відзначається значна кількість колагенових волокон. У більш пізні терміни (6 місяців і більше) сполучна тканина стає грубоволокнистой, місцями гиалинизированной, видно лише залишки грануляційної тканини.

Клініка і діагностика

Клінічна картина залежить від ступеня і тривалості існування звуження стравоходу.

При вивченні анамнезу вдається встановити, що перші ознаки стенозу з`являються через 1 - 2 міс після опіку. Спочатку погіршується проходження твердої їжі, періодично під час їжі виникає блювота. Діти в цей період їдять повільно, запивають їжу водою. У міру наростання стенозу явища дисфагії посилюються, погіршується прохідність стравоходу для менш щільної їжі, блювота частішає. В результаті хронічного недоїдання дитина худне.

Одним з частих симптомів наростаючого стенозу стравоходу є періодично наступаюча повна непрохідність стравоходу, внаслідок обтурації просвіту в області звуження шматками твердої їжі.

Постійним симптомом повної непрохідності стравоходу є виділення великої кількості слини, яку діти спльовують. Застій харчових мас, слини і слизу в розширеному стравоході призводить до розвитку аспіраційної пневмонії.

Особливості клінічної картини відзначаються у хворих з високими рубцевими звуженнями стравоходу і залученням до процесу глотки. Нерідко вже в гострому періоді опіку виникає необхідність в трахеостомии. В подальшому показання до трахеостомії обумовлені заращением глотки і гортані вище голосової щілини. Ковтання в цих випадках неможливо, відзначається рясна салівація, виражені явища трахеобронхіту.

У діагностиці має значення вказівку батьків або дитини на факт прийому їдкого речовини. Важливо з`ясувати, як харчується дитина, чи проходить тверда або тільки рідка їжа, як часто виникає блювота і в які терміни після прийому їжі. Все це дозволяє орієнтовно судити про ступінь звуження.

Для встановлення рівня і ступеня звуження необхідно рентгенологічне дослідження стравоходу з контрастною речовиною. Консистенцію барієвої суспензії підбирають відповідно до характеру їжі, яка проходить по стравоходу. При підозрі на стравохідно-бронхіальний свищ краще користуватися йодлипола або водорозчинним контрастним речовинами. Хворого досліджують в горизонтальному положенні в різних проекціях.

Відео: Езофагоскопія у поні, звуження стравоходу endovet.com

Крім рівня звуження і його вираженості, звертають увагу на ступінь супрастенотіческого розширення, швидкість проходження контрастної речовини по стравоходу, деформацію контурів стравоходу, як в дистальному, так і в проксимальному відділах. Якщо можливо заповнення шлунка барієм, доцільно дослідження в положенні Тренделенбурга для виключення шлунково-стравохідного рефлюксу.

Необхідним діагностичним дослідженням, які мають певне значення в лікувальній тактиці, є езофагоскопія. При езофагоскопії уточнюють стан слизової оболонки на всьому протязі вище рівня звуження, розміри звуженого отвертстія і його розташування, а також визначають приблизний діаметр бужа, відповідний розмірами звуження. Для уточнення протяжності звуження при наявності гастростоми виконується і ретроградна езофагоскопія.

При підозрі на стравохідно-бронхіальний свищ, поряд з рентгенологічним дослідженням, виробляють бронхоскопію. Наявність свища встановлюється візуально і за непрямими ознаками: гнійного відокремлюваному, виділенню слизу з бульбашками повітря. Виявлення свища допомагає кольорова проба - в стравохід через катетер вводять розчин метиленової сині, виділення якої з свища визначається при бронхоскопії.

Рубцеве поразки стравоходу може поєднуватися з рубцевим звуженням антрального відділу шлунка. У цих випадках відзначається блювота шлунковим вмістом через деякий період після годування, прогресує схуднення. Ці симптоми з`являються частіше після 4 - 6 тижнів з моменту опіку. Рентгенологічновизначається затримка евакуації зі шлунка.

лікування

Більшу частину стенозов стравоходу вдається ліквідувати за допомогою бужування. Існує кілька його способів: бужування наосліп, через ендоскоп, по провіднику і ін. Проте жоден з перерахованих методів по своїй безпеці не може зрівнятися з бужуванням за нитку, що дає найменше число перфораций стравоходу. Для проведення такого бужирования хворому накладають гастростому. Гастростома також необхідна для повноцінного харчування хворого і подальшого обстеження стравоходу. У дитячій практиці слід використовувати найбільш простий метод гастростомії (по Кадер) з виведенням трубки через окремий розріз.

Через 2-3 тижнів після накладення гастростоми повторюють ендоскопічне дослідження - пряму і ретроградну (через гастростому) езофагоскопію. За допомогою ендоскопічних щипців, проведених через канал ендоскопа, ретроградно проводять через стеноз нитка для бужування. Використовуючи проведену нитка, виконують другий рентгенологічне дослідження. На підставі перерахованих методів можна отримати повне уявлення про протяжності стенозу, що багато в чому визначає прогноз.

Техніка проведення нитки і бужирования

Натщесерце дають дитині проковтнути котушкову нитку, запиваючи її водою. З гастростоми видаляють трубку, нитка з водою вимивається назовні. До ротового кінця нитки прив`язують міцну шовкову нитку і проводять її замість катушечной нитки. За допомогою катетера, введеного через ніс в ротову порожнину, кінець нитки виводять через ніздрю і кінці нитки пов`язують.

При бужировании проводять додаткову нитку через рот наступним чином: металевим гачком, введеним через рот, захоплюють нитку, що проходить по задній стінці глотки, і у вигляді петлі виводять назовні. До неї прив`язують шовкову нитку (№ 4, 5). Шляхом потягування нитки, що виходить з гастростоми, виводять назовні вузол, що фіксує додаткову нитку, яку перетинають над вузлом. Додаткову нитка, проведену через рот, використовують для бужування. До її орального кінця прив`язують буж, який проводять через стравохід шляхом тракції за кінець нитки, що виходить з гастростоми. Нитка, проведену через ніс, залишають або змінюють на нову.

Для бужирования застосовують пластмасові бужи діаметром від 2 до 13,3 мм. Бужи стерилізують і перед введенням опускають в гарячу воду на 3 - 5 хв. Бужування за нитку через рот починають з бужа мінімального діаметра, який проходить через звуження, що встановлюють за допомогою езофагоскопії або пробного бужирования. Бужування проводять два рази на тиждень, поступово розмір бужей збільшують до тих пір, поки він не буде відповідати віку. У деяких випадках доцільно перерозтягнення бужом, що перевищує віковій діаметр на один - два номери. За один сеанс можна провести 2 - 3 бужа зростаючого діаметру, якщо вони проходять дуже легко.

Неефективність бужирования і рецидив стенозу є показанням до операції - пластиці стравоходу. Показанням до операції є також повна непрохідність стравоходу і протяжні стенози стравоходу, особливо після опіку технічними кислотами. В даний час в дитячій практиці найбільшого поширення набула тотальна пластика стравоходу товстокишковій трансплантатом. Для цього викроюють ділянку товстої кишки на судинній ніжці і проводять за грудиною на шию, де з`єднують з пересіченим стравоходом.

Нижній відділ толстокишечного трансплантата з`єднують з шлунком. При сприятливому завершенні пластики настає практично повне одужання. Існує ряд інших способів усунення стенозів стравоходу. До них відносяться: ендоскопічна електрорезекція або кріодеструкція, ендоскопічна балонная дилатація, форсоване бужування стравоходу, резекція стенозу з езофагоезофагоанастамозом і ін. Однак поки ці методи знаходять обмежене застосування.

Бичков В.А., Манжос П.І., Бачу М.Рафік Х., Городова А.В.