Стридор: лікування, симптоми, причини, допомога

Стридор з`являтися при гострих станах, наприклад при аспірації чужорідного тіла, проте зустрічається і при хронічних захворюваннях, наприклад при трахеомаляции.

Обструкція може локалізуватися над голосовими складками, на рівні голосової щілини або нижче, тобто в трахеї. Ставлення стридора до фаз дихання дозволяє встановити рівень обструкції.

• Струс стридор свідчить про екстраторакальной, надсвязочной або зв`язкової локалізації обструкції.
• Двофазний стридор виникає при зв`язкової і підзв`язкового обструкції.
• Експіраторний стридор - ознака інтраторакального обструкції трахеї.

причини стридора

Причини гострого стридора

Причини хронічного стридора

У більшості випадків причиною стридора стають гострі захворювання, однак у деяких пацієнтів спостерігаються хронічне або рецидивуючий перебіг.

Діти. Основними причинами гострого стридора у дітей є:

• Круп.
• Аспірація.

Раніше найчастішою причиною стридора у дітей був епіглоттіт, проте з моменту впровадження вакцини проти Haemophilus influenzae типу В захворюваність знизилася. Рецидивуючий стридор у маленьких дітей може бути обумовлений вродженими вадами розвитку верхніх дихальних шляхів.

Дорослі. Основними причинами стридора у дорослих є:

• Дисфункція голосових зв`язок.
• Набряк гортані після екстубаціі.
• Пухлини гортані.
• Набряк або параліч голосових зв`язок.
• Алергічні реакції.

Дисфункція голосових зв`язок часто імітує бронхіальну астму, в зв`язку з чим багато пацієнтів отримують неправильне лікування. Останнім часом епіглоттіт частіше зустрічається у дорослих, проте у дорослих він викликає стридор рідше, ніж у дітей.

Злоякісні пухлини.

• Первинна пухлина верхніх дихальних шляхів (наприклад, рак гортані).
• Метастатична ендобронхіальна пухлина верхніх дихальних шляхів (первинної пухлиною можуть бути бронхогенний рак легені, рак молочної залози, меланома, рак нирки).
• Лімфаденопатія, пов`язана з лімфомою або метастатичним раком.
• Медіастинальної пухлина, наприклад анапластіческій рак щитовидної залози, герміногенна пухлина.

Непухлинні захворювання.

• Лімфаденопатія присаркоїдозі, туберкульозі.
• Аспірованої чужорідне тіло, слизова пробка, згусток крові.
• Стеноз трахеї (після трахеотомії або викликаний грануляційною тканиною).
• Двосторонній параліч голосових зв`язок (наприклад, після резекції або видалення щитовидної залози).
• Інфекції (епіглоттіт, дифтерія).

Причини стридора класифікують також залежно від того, пов`язані вони з самими дихальними шляхами (внутрішні причини) або зі здавленням ззовні (зовнішні):

• внутрішні причини, наприклад масивна пухлина верхніх дихальних шляхів, гортані, гортаноглотки, подсвязочного відділу гортані, трахеї або пухлина бронха, що переходить на кіль трахеї;
• зовнішні причини, наприклад медіастинальні пухлини, збільшення медіастинальної лімфатичних вузлів, рак стравоходу.

Симптоми і ознаки стридора

Клінічні прояви стридора, пов`язаного з пухлинної обструкцією дихальних шляхів

• Зазвичай починається поступово, наприклад при компресії зростаючої пухлиною середостіння. Іноді відбувається гостре розвиток, наприклад при швидкому наростанні пухлинної обструкції внаслідок набряку або інфекції нижніх дихальних шляхів.
• Стридор.
• Задишка.
• Дисфагія або слинотеча.
• Ціаноз.
• Колапс.
• Симптоми захворювання, що викликало обструкцію, наприклад зоб, симптом «барабанних паличок», схуднення, диссеминированная лімфаденопатія.

діагностика стридора

В першу чергу слід стабілізувати стан хворого - посадити його, визначити вміст газів в артеріальній крові, налагодити інгаляцію кисню, внутрішньовенний доступ, при появі ознак виснаження перевести в ЛОР-відділення або відділення інтенсивної терапії. Дуже рідко, перед тим як почати належне лікування, доводиться виконувати трахеостомию для збереження прохідності дихальних шляхів.

Пам`ятайте, що діагноз і стадія захворювання при лікуванні стридора можуть залишатися невідомими.

Якщо стан хворого стабільний, виконують такі дослідження:

• рентгенографію грудної клітини - можливе розширення тіні середостіння (лімфаденопатія) або первинний рак легені;
• КТ грудної клітки - дозволяє встановити рівень обструкції та ступінь поширеності пухлинного процесу, що має прогностичне значення;
• непряму ларингоскопію - дозволяє судити про рухливості голосових зв`язок;
• бронхоскопію - пряма візуалізація дозволяє підтвердити обструкцію дихальних шляхів, отдифференцировать внутрішню обструкцію від зовнішньої, підтвердити діагноз гістологічно;
• фіброназозндоскопію;
• медіастіноскопії

Анамнез. Історія цього захворювання, перш за все, включає оцінку симптомів (гострі або хронічні). Якщо симптоми гострі, слід запідозрити ГРВІ (ринорея, лихоманка, біль в горлі) або алергічну реакцію (свербіж, чхання, висип, вплив алергенів). Також слід дізнатися про можливу інтубації або операції на шиї. Якщо симптоми хронічні, необхідно визначити вік їх появи (з народження, з дитячого віку, з підліткового віку) і тривалість (постійні або періодичні). Якщо симптоми з`являються періодично, слід встановити провокуючі фактори (положення тіла, алергени, холодне повітря, занепокоєння, годування, плач). Також слід звернути увагу на такі симптоми, як кашель, біль, слинотеча, дихальна недостатність, ціаноз, труднощі при годуванні.

Інші симптоми включають печію або інші симптоми рефлюксу (ларингоспазм) - нічну пітливість, зниження маси тіла, втома (рак) - зміна голосу, порушення ковтання, рецидивуючу аспірацію (неврологічні захворювання).

Історія життя у дітей включає перинатальний анамнез, особливо интубацию в анамнезі, наявність вроджених вад, відомості про вакцинацію. У дорослих необхідно дізнатися про інтубації, трехеотоміі, рецидивних респіраторних інфекціях, курінні і вживанні алкоголю.

Об`єктивне обстеження. Перш за все необхідно встановити наявність і вираженість дихальної недостатності шляхом оцінки вітальних показників (в т.ч. за допомогою пульсоксиметр) і швидко провести огляд. До симптомів важкої дихальної недостатності відноситься ціаноз, пригнічення свідомості, низька сатурація кисню (lt; 90%), відчуття браку повітря, участь в акті дихання додаткових м`язів, труднощі при розмові. Діти з епіглотиту сидять, впираючись руками в ноги і нахилившись вперед-зазначається переразгибание шиї, нижня щелепа висунута вперед, рот відкритий. Дихальна недостаточнсть середнього ступеня тяжкості проявляється тахіпное, участю додаткових м`язів в акті дихання, западіння міжреберних проміжків. При важкої дихальної недостатності обстеження слід припинити доти, поки не буде готове все необхідне для надання екстреної допомоги.

Огляд порожнини рота і глотки у пацієнта з епіглотиту може викликати занепокоєння (особливо у дитини), що веде до функціональної обструкції дихальних шляхів. При підозрі на епіглоттіт в ротову порожнину не можна вводити інструменти. Якщо дані за епіглоттіт нечисленні, а дихальна недостатність відсутня, використовуються візуалізують методи дослідження. Всіх інших пацієнтів направляють в операційну для виконання прямої ларингоскопії під наркозом.

При стабільному стані і відсутності даних за епіглоттіт виконують огляд порожнини рота на предмет скупчення виділень, гіпертрофії мигдаликів, індурації, еритеми і стороннього тіла. Пальпацію шиї проводять на предмет об`ємних утворень і девіації трахеї. Для визначення локалізації стридора проводять аускультацію носа, ротоглотки, шиї і грудної порожнини. У дітей слід звернути увагу на вроджені вади черепа, прохідність ніздрів і шкірні прояви.

Увага. Особливе значення мають такі симптоми:

• Слинотеча і ажитація.
• Вимушене положення.
• Ціаноз або гіпоксемія за даними пульсоксиметр.
• Пригнічення свідомості.

Інтерпретація отриманих даних. Необхідно диференціювати гострий і хронічний стридор. Інші симптоми також відіграють важливу роль.

Гострі прояви свідчать про жизнеугрожающем стані. Лихоманка свідчить про наявність інфекції-лихоманка в поєднанні з гавкаючим кашлем - про крупі, рідше - про трахеїті. При крупі спостерігаються більш виражені симптоми ГРВІ. Лихоманка в поєднанні з кашлем, болючим зовнішнім виглядом, болем в горлі, порушенням ковтання або дихальною недостатністю вказує на епіглоттіт, у маленьких дітей - на заглотковий абсцес. Слинотеча і вимушене положення вказують на епіглоттіт, тоді як заглотковий абсцес проявляється ригідністю м`язів шиї.

При відсутності лихоманки і симптомів ГРВІ може спостерігатися гостра алергічна реакція або аспірація чужорідного тіла. Гостра алергічна реакція, яка може викликати стридор, супроводжується іншими проявами набряку дихальних шляхів (набряк обличчя, сухі хрипи) або анафілаксією (свербіж, кропив`янка). Обструкція є гострим станом, але у маленьких дітей може бути прихованою. При аспірації чужорідного тіла часто спостерігається кашель, тоді як для алергічної реакції він не характерний.

Хронічний стридор, який починається в ранньому дитинстві і не має провокуючого фактора, вказує на вроджений порок або пухлина верхніх дихальних шляхів. У дорослих куріння і вживання алкоголю може вказувати на рак гортані. Параліч голосових зв`язок зазвичай викликаний операцією або інтубацією або супроводжується іншими неврологічними симптомами, наприклад м`язовою слабкістю. У пацієнтів з трахеомаляции часто спостерігається продуктивний кашель і рецидивні інфекції в анамнезі.

Обстеження. При незначній дихальної недостатності використовується рентгенографія шиї. Рентгенографія в бічній проекції дозволяє виявити збільшення надгортанника і візуалізувати заглотковий простір, а в прямій проекції - Подсвязочное звуження, яке вказує на круп. Рентгенографія також дозволяє виявити сторонні тіла шиї і грудної клітини.

Пряма ларингоскопія виявляє аномалії і пухлини голосових зв`язок. КТ шиї і грудної клітки проводиться при підозрі на пухлину верхніх дихальних шляхів або трахеомаляции. При хронічному і періодичному Стридор криві потік-об`єм дозволяють виявити обструкцію верхніх дихальних шляхів. При відхилення показників потік-об`єм від норми виконують КТ або ларингоскопію.

лікування стридора

Лікування стридора полягає в лікуванні основного захворювання. При важкої дихальної недостатності суміш гелію і кисню покращує проходження повітря, зменшує набряк гортані після екстубаціі, круп, пухлини гортані.

У пацієнтів з набряком дихальних шляхів використовується рацемический розчин адреналіну для небулайзера (0,5-0,75 мл 2,25% -ого рацемічного розчину і 2,5-3 мл фізіологічного розчину) і дексаметазон (10 мг внутрішньовенно, потім 4 мг внутрішньовенно кожні 6 ч).

При прогресуючої дихальної недостатності, загрозі повного перекриття дихальних шляхів або пригніченні свідомості проводиться інтубація. При вираженому набряку, який не дозволяє виконати інтубацію, проводиться екстрена коникотомия або трахеостомія.

Лікування пухлинного стридора при стабільному стані хворого стридора

Лікування залежить від причини, що викликала стридор.

• Інгаляція кисню з урахуванням результатів пульс-оксиметрії і визначення вмісту газів в артеріальній крові.
• Глюкокортикоїди у великих дозах, наприклад дексаметазон в дозі 8 мг 2 рази на добу всередину або внутрішньовенно, для зменшення набряку навколо пухлини і тим самим зменшення ступеня обструкції.
• Променева терапія - проводять більшості хворих НМРЛ, зазвичай має паліативний характер. Вона виправдана і при деяких інших злоякісних пухлинах, наприклад раку нирки. У невідкладних ситуаціях променеву терапію можна почати, не чекаючи гістологічного дослідження. Терапевтичний ефект проявляється не відразу. З огляду на окремі випадки посилення перітуморозного набряку на початку променевої терапії, всім хворим призначають глюкокортикоїди. При повторної обструкції можна вдатися також до ендобронхіальной брахітерапії.
• Хіміотерапія - дієвий метод лікування, так як ряд пухлин (наприклад, дрібноклітинний рак легені, лімфома, герміногенні пухлини) чутливі до хіміопрепаратів.
• Лазерна ціторедукціі доцільна при масивної пухлини гортані з екзофітним зростанням до застосування основного методу лікування або у випадках радиорезистентности ракової пухлини, наприклад метастазу меланоми. Виконання тільки лазерної ціторедукціі дає нетривалий ефект.
• Ендолюмінальное стентування може полегшити стан хворого при рецидивної пухлини трахеї або обструкції, спричиненої здавленням дихальних шляхів.
• Хірургічна резекція грає обмежену роль в лікуванні рецидивної пухлини гортані після променевої терапії. Іноді її виконують при карціноіде трахеї або солітарних метастазі раку нирки.