Невідкладна допомога при епіглоттіде у дітей

Епіглоттід є жизнеугрожающим захворюванням, істинно невідкладним станом в педіатричній практиці. Віковий діапазон хворих від 2 до 7 років причиною захворювання майже завжди є Haemophilus influenzae. Класично відзначається раптовий початок захворювання протягом кількох годин лихоманки, катаральних явищ, присутності стридора, дисфагії і слинотечі. Батьки при цьому часто знають точний час захворювання дитини.

При огляді виявляються явища інтоксикації, відзначаються попелясто-сірий колір шкіри, занепокоєння дитини, його переляканий погляд і мінімальна рухливість, а також зазвичай спокійне дихання при слабких дихальних рухах, відсутність захриплості і тихий голос (майже шепіт). Характерним становищем є сидяче положення, при цьому підборіддя кілька висунутий вперед і шия злегка розігнути (так зване сніффінг-положення).

Епіглоттід може також спостерігатися у підлітків і дорослих (в молодому віці) - захворювання проявляється стридором, катаральними явищами з боку носоглотки, лихоманкою і слинотечею протягом декількох днів (а не годин). У хворих такого віку слід подумати про епіглоттіде, якщо симптоми фарингіту, дисфагії і слинотечі не відповідають видимих змін глотки.

Хоча захворювання найчастіше викликається Haemophilus influenza, в цій віковій групі нерідко виявляються і коки. Є повідомлення про швидке виникненні обструкції ВДП в зв`язку з травматичним епіглоттідом, вдруге розвинувся внаслідок грубих спроб (зазвичай батьків вдома) видалення стороннього тіла з глотки дитини. 

Ідеальним підходом в будь-якому випадку підозри на епіглоттід є приміщення хворого в операційну, де проводяться анестезія і дослідження дихальних шляхів за допомогою ларингоскопа у анестезированного хворого). Якщо ставиться діагноз епіглоттіда, то хворий може бути интубирован. Якщо ж епіглоттід виключений, то хворого можна перевести в палату або кабінет невідкладної допомоги та продовжити його обстеження з повною впевненістю у відсутності епіглоттіда. Однак більшість госпіталів немає можливістю цілодобового забезпечення послугами анестезіолога.

Тому не настільки ідеальним, але цілком прийнятним підходом є наступне: для встановлення епіглоттіда проводиться рентгенографія шиї в латеральної проекції (за допомогою переносного апарату). Лікар повинен залишатися з дитиною протягом всього часу, поки діагноз епіглоттіда буде уважно і не зникне небезпека обструкції дихальних шляхів.

Не слід направляти хворого в рентгенівське відділення без супроводу медперсоналу. Виконання бічного знімка шиї портативним рентгенівським апаратом - цілком адекватний метод діагностики епіглоттіда. Як тільки діагноз буде поставлений, можна приступити до відповідного лікування. Якщо тотальна обструкція дихальних шляхів або апное виникне раніше, ніж буде вентиляція, то у дитини з епіглоттідом може бути ефективно застосований дихальний мішок. Мішок і маска повинні знаходитися під рукою (біля ліжка хворого) аж до виключення діагнозу епіглоттіда або забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Дитину з епіглоттідом після початкового обстеження в медичному закладі, клініці чи кабінеті невідкладної допомоги слід направити в спеціалізований стаціонар на машині швидкої допомоги під наглядом лікаря. На шляху прямування хворому дають кисень при транспортуванні слід мати необхідне обладнання для стабілізації дихальних шляхів, реанімації та штучної вентиляції легенів. Госпіталь, в який направляється хворий, повинен бути повідомлений про це при першій же можливості. Якщо під час транспортування хворого виникає зупинка дихання, то проводиться відсмоктування, після чого вентиляція легенів здійснюється за допомогою дихального мішка і маски.

Необхідно зробити деякі коментарі щодо бічних знімків шиї. Перш за все вони повинні проводитися при разогнутой шиї, інакше анатомічні особливості шийного відділу хребта не вдасться побачити. Знімок виконується в момент вдиху. Під час видиху ретрофарингеальний простір в нормі розширюється, так що на знімку, зробленому в цю фазу дихання, може виникнути помилкова картина наявності заглоткового абсцесу. К. щастя, всі ці труднощі зазвичай не відносяться до звичайних хворим. У хворого ж з епіглоттідом шия спочатку кілька разогнута, а чутний на відстані стридор допомагає легко визначити фазу дихання і зробити знімок в момент вдиху.

Звичайний бічний знімок шиї представлений на рис. 1. На будь-якому латеральном знімку, отриманому при ускладненнях з прохідністю дихальних шляхів, необхідно звернути особливу увагу на стан наступних структур:

У нормі надгортанник буває високим, тонким і виступаючим в гіпофарінксом. При епіглоттіде (рис. 2) він дуже набряклий і виглядає сплощеним і притиснутим до основи гіпофарінксом (на зразок відбитка великого пальця). Ширина ретрофарингеального простору в нормі становить 3-4 мм. Для візуалізації стовпа повітря в трахеї може знадобитися дуже сильне освітлення. Стовп повинен мати однакову ширину без будь-яких ущільнень.

Нарешті, слід зазначити розміри гіпофарінксом. Як і шлунково-кишковий тракт (хоча і в значно меншому ступені), гіпофарінксом розтягується проксимально по відношенню до місця обструкції. Це ілюструють різні розміри гіпофарінксом на рис. 1 і 2. Хоча це розтягнення неспецифічно для епіглоттіда, воно вказує на значну обструкцію ВДП. Драматичне збільшення розмірів інфікованого надгортанника ілюструють ксерограмми (рис. 3 і 4) шиї в бічній проекції в нормі і у хворого з епіглоттідом. Зацікавлений читач відсилається до спеціальної літератури, в якому міститься докладніша інформація про рентгенологічних дослідженнях ВДП у дітей.

Абсолютно неприйнятним діагностичним підходом є спроби встановлення захворювання шляхом візуалізації надгортанника за допомогою мовного шпателя і електричного ліхтарика в умовах кабінету екстреної допомоги. Не слід робити спроби прямої візуалізації надгортанника до проведення седатации хворого і підготовки всього необхідного для негайної інтубації. Набряклий, вишнево-червоний надгортанник хворого з епіглоттідом не настільки рухливий, як в нормі, і вислизає від візуалізації при виникненні у хворого блювотних рухів у відповідь на маніпуляції шпателем.

Крім того, насильницьке обстеження такої дитини підсилить його занепокоєння і стридор, що може викликати повну обструкцію дихальних шляхів.

Прохідність дихальних шляхів може бути забезпечена негайної ендотрахеальної інтубацією або негайної трахеостомией. Вибір між цими двома методами залежить від традицій даного медичного закладу і можливості цілодобового забезпечення хворих спеціально навченим респіраторної реанімації медперсоналом.

Кожне відділення невідкладної допомоги спільно з дитячим, анестезіологічним і отоларингологічним відділеннями зобов`язане розробити схему лікування дітей з епіглоттідом. Рішення про проведення інтубації або трахеостомії або про переведення хворого в спеціалізований центр має бути прийнято до надходження хворого в кабінет екстреної допомоги. абсолютно неприйнятно "ретельне" спостереження хворого у відділенні інтенсивної терапії в очікуванні появи ознак погіршення його стану. Те, що буде спостерігатися в подібній ситуації, - це раптова і повна обструкція дихальних шляхів.

Саме запобігання її виникнення є дійсним наданням допомоги. У більшості хворих відразу ж після діагностики здійснюється ендотрахеальний інтубація. Це проводиться у відділенні інтенсивної терапії або в операційній під наглядом досвідчених фахівців у хворого, який отримав седативні препарати або анестезію.

Для прединтубаціонной седатации ми з успіхом застосовуємо валіум (діазепам) і морфін, проте деяким хворим перед проведенням інтубації може знадобитися сукцінілхоліновий параліч. У разі застосування сукцинілхоліну вентиляція здійснюється за допомогою дихального мішка через ендотрахеальну трубку аж до закінчення дії препарату (зазвичай протягом декількох хвилин). Для зменшення частоти постінтубаціонних наслідків слід використовувати ендотрахеальну трубку на один розмір менше, ніж зазвичай застосовується у хворих даного віку.

За даними літератури, проведення назотрахеальной інтубації після початкової оротрахеальной інтубації є кращим методом-однак і одна оротрахеальная інтубація також добре переноситься хворими. У разі використання оральної ендотрахеальної трубки необхідно ввести і ротової повітропровід для запобігання прікусиванія трубки.

Трахеостомия у хворих з епіглоттідом пов`язана з більш високою частотою ускладнень, ніж ендотрахеальний інтубація. Однак в деяких госпіталях, де немає постійно интубируют персоналу, трахеостомія може бути лікуванням вибору. Знову-таки подібні рішення приймаються відповідно до існуючих традиціями і порядками в даному відділенні невідкладної допомоги.

Механічна вентиляція легенів не є необходімой- виняток становлять хворі, що надходять із зупинкою дихання, у яких спонтанна вентиляція не відновлюється після реанімаційних заходів (гипоксическое пошкодження мозку), а також дуже рідкісні пацієнти із поєднаним набряком легенів. Тривалість інтубації становить 36-48 год, після чого хворий може бути екстубіровать, зазвичай без візуалізації надгортанника. Це повинно проводитися в денні години, коли доступний адекватно підготовлений персонал.

На бічному рентгенівському знімку шиї під час перебування ендотрахеальної трубки на місці надгортанник непомітний. В окремих випадках постінтубаціонний набряк викликає невеликий стридор, добре відповідає на впорскування вапонефріна.

Підтримуюча терапія включає в себе внутрішньовенну гідратацію, зволоження повітря, що надходить в ендотрахеальну трубку, і застосування кисню при необхідності. З огляду на можливого інфікування ампіциллінрезістентниє H.influenzae в більшості випадків застосовуються ампіцилін (200 мг / кг в день) і хлорамфенікол (100 мг / кг в день), поки не буде відома чутливість патогенного мікроорганізму до антибіотиків.

Посів крові виявляється позитивним у 80% хворих. Рекомендується продовження перорального введення антибіотиків після екстубаціі (в цілому протягом 7 10 днів). Кортикостероїди не є необхідними. При тривалій інтубації можуть знадобитися седативні препарати - в / м фенерган (прометазін) або секонал (секобарбітал) або ректальний хлоралгидрат, хоча нерідко, особливо у дітей старшого віку, буває досить словесного переконання в необхідності інтубації.

Н. релик

Поділитися в соц мережах: