Відкрите дренування плевральної порожнини

До впровадження в клінічну практику резекції легких відкрите дренування при гострих емпієма плеври і піопневмоторакс було одним з найбільш поширених методів хірургічного лікування і тривалий час успішно конкурувало з закритим дренуванням. Сутність цього оперативного втручання полягає в торакотомии, підокісній резекції фрагмента ребра і спорожнення гнійника в плевральній порожнині, яку в подальшому дренируют тампонами або дренажними трубками. Відкрите дренування може бути і без резекції ребра, але при цьому умови ревізія і спорожнення плевральної порожнини через вузький міжреберних проміжок набагато гірше.

Запропоновано декілька способів відкритого дренування плевральної порожнини при емпіємі. Суть їх полягає в тривалому штучному підтриманні торакального свища до тих пір, поки не настане расправление легкого і не ліквідується залишкова плевральна порожнина. При торакотомии по О. Claget, J. Geraci (1963) для забезпечення більшого зяяння отвори в грудній стінці, а отже, і кращого дренування окістя резектованих ребер зшивається з фасцією або шкірою. L. Eloesser (1935) з тією ж метою запропонував викроювати шкірно-підшкірно-фасціальний клапоть на ніжці, вводити його в порожнину емпієми і зшивати там з fас. endothoracica.

Безсумнівною перевагою відкритого дренування плевральної порожнини перед закритим є можливість швидкого зняття інтоксикації одномоментним випорожненням інтраплеврального гнійника, ревізії порожнини емпієми і подальшої більш доступною санації її через широку торакотомной рану. Торакотомія ефективна також при багатокамерному піопневмотораксе після роз`єднання перемичок і утворення єдиної гнійної порожнини в процесі оперативного втручання.

Однак відкрите дренування плевральної порожнини найчастіше виявляється нерадикальних втручанням. При піопневмотораксе зі значним бронхоплевральним повідомленням (а найчастіше воно і змушує після неефективного дренування Торакоцентез вдатися до торакотомії) після цієї операції нерідко формується стійка залишкова порожнину з бронхоплеврокожним свищом після торакотомії, і в подальшому виникає необхідність в повторних оперативних втручаннях. Операція малоефективна при триваючому деструктивному процесі в легеневої тканини. Вона не раціональна в функціональному відношенні, так як не забезпечує швидкого розправленнялегені, яке якщо й наступає в пізні терміни, то супроводжується пришвартовані його з вираженою иммобилизацией.

За даними різних авторів, відкрите дренування плевральної порожнини при гострій емпіємі іпіопневмотораксе застосовується в 27-50% [Watkins Е., Fielder С., 1961- Nisks R&bdquo- 1964- Snider G., Saleh S., 1968 Vianna N., 1971- Sherman M. et al., 1977]. П. І. Логвиненко (1952) лікував відкритим дренуванням і тампонадой по Вишневському 59 (85,5%) з 69 хворих на гострий піопневмотораксом. Одужали 40 (67,7%), померли 19 (32,3%) оперованих хворих.

Е. Kessler та співавт. (1974) вважають відкрите дренування одним з найбільш ефективних і безпечних методів лікування гострих нагноєнь в плевральній порожнині. Це втручання було виконано у 90 (75%) з 120 хворих. Летальний результат був у 5 оперованих хворих. Автор рекомендує всі операції робити під наркозом з обов`язковим розправленими легенів після дренування емпієми підвищенням тиску в системі «апарат - легке». Мабуть, більшість спостерігалися автором хворих були без бронхоплеврального повідомлення, коли ефективним може бути і закрите дренування плевральної порожнини.

В останні роки, особливо в нашій країні, відкрите дренування плевральної порожнини при гострих емпіємах іпіопневмотораксе не знаходить широкого застосування. До цієї операції прибігають лише в тих випадках, коли резекції і декортикації не показані через важкість стану хворих. Так, В. В. уткнемся, Я. Я. Башко (1978) з 102 хворих, які зазнали хірургічного лікування, до відкритого дренування вдалися тільки у 9 (8,8%). Жоден з цих хворих не видужав: у 6 сформувалася стійка залишкова плевральна порожнина, а 3 померли.

А. П. Огиренко і співавт. (1980) змушені були вдатися до торакотомії і тампонаде по Вишневському у 15 (11%) хворих з далеко зайшли запальним процесом в плевральній порожнині з 136, що страждали гострим піопневмотораксом. Майже всі оперовані хворі померли, у 170 хворих на гострий піопневмотораксом, що спостерігалися Б. А. Корольовим та співавт. (1980), і 105 таких же хворих, які лікувалися В. А. Вертьянова, В. А. Смеляром (1980), відкрите дренування плевральної порожнини не застосовувалося зовсім.

Ми вважаємо, що операція відкритого дренування плевральної порожнини незаслужено забута, а вона, при всіх своїх недоліках, має і чимало переваг, головними з яких є технічна простота, можливість домогтися швидкої детоксикації організму і санації порожнини емпієми, особливо у тяжкохворих. При відкритому дренуванні можуть бути скорочені терміни лікування хворих, так як санацію емпієми плеври через плеврокожного повідомлення можна здійснювати в амбулаторних умовах.

За даними P. Shank (1944), середня тривалість лікування хворих емпієма плеври методом дренування за допомогою торакоцентеза склала 40 днів, а методом відкритого дренування - всього 24 дня. Летальність при використанні цих методів склала відповідно 20 або 6,9%. White, Collins (цит. За P. Shank, 1944) при лікуванні 317 хворих емпієма плеври найнижчу летальність відзначили після відкритого дренування - 6,5%. При пункційної методі лікування загинули 26,2% хворих, після закритого дренування - 11,4%.

Ускладнення відкритого дренування плевральної порожнини у вигляді бронхоплевральних свищів і плеврокожного свищів можуть бути усунені оперативним шляхом пізніше, коли стан хворого дозволить до них вдатися.

З спостерігалися нами хворих відкрите дренування плевральної порожнини було виконано у 10 (7,8%) осіб (8 з них були оперовані в перші роки нашої роботи). Стан цих хворих було важким: у всіх випадках мав місце пиопневмоторакс з триваючим деструктивним процесом в легеневої тканини. Обмежений пиопневмоторакс спостерігався у 7 осіб, тотальний - у 3. У 4 хворих плевральна порожнина спочатку дренувати Торакоцентез, які опинилися неефективним через наявність бронхоплеврального повідомлення. Помер від гнійної інтоксикації 1 хворий з тотальним піопневмотораксом і гангреною легені, тривалий перебіг захворювання у якого ускладнилося ще й аспіраційних абсцесом протилежної легені.

Виписано з клініки 9 оперованих (7 - з бронхоплеврокожнимі повідомленнями, які у 5 хворих ліквідовані через 2-8 міс повторними радикальними операціями - правосторонній нижньої білобектомія у 4 хворих і резекцією нижньої частки з язичковими сегментами у 1 пацієнта). Двоє хворих від операції відмовилися, почуваються задовільно, але свищ зберігається.

Колесніков І.С., Литкін М.І., Лесницький Л.С.

Гангрена легкого іпіопневмоторакс

Поділитися в соц мережах: