Клініка і перебіг пиопневмоторакса. Частина 2

Тотальний пиопневмоторакс з гострою клінічною картиною прориву може розвинутися і при перфорації в плевральну порожнину невеликих гнійників. Абсцес при цьому може швидко зажити, а повідомлення з плевральної порожниною ліквідуватися. Позитивну роль в таких випадках грає коллабірованіе легкого, що приводить до здавлення порожнини деструкції і сприяє її швидкому і повного спорожнення в плевральну порожнину. Після зняття гострих явищ, характерних для моменту прориву, стан таких хворих після евакуації гною з плевральної порожнини швидко поліпшується, клінічні та рентгенологічні ознаки нагноєння легкого відсутні. З`являється тенденція до расправлению легкого. Така найбільш сприятливо протікає форма пиопневмоторакса не вимагає, як правило, оперативного лікування.

Прорив гнійника легкого в обмежений спайками плевральное простір супроводжується менш вираженою клінічною картиною. Симптоми перфорації в таких випадках виражені слабо. Хворі скаржаться на больові відчуття в області грудей і утруднене дихання. Момент прориву може бути помічений, але він не веде до різкого погіршення стану хворого. При прориві гнійника легкого в обмежений спайками плевральное простір жодного разу не довелося спостерігати напруженого пиопневмоторакса.

Зовнішній вигляд хворих при обмеженому піопневмотораксе зазвичай не змінений. Нерідко можна помітити зменшення амплітуди дихальних рухів грудної клітки на стороні ураження. Фізикальні дані різноманітні, залежать від кількості та локалізації скупчився ексудату. Як правило, визначається вкорочення перкуторного звуку на стороні поразки: від незначного, що виявляється лише при порівняльній перкусії здорової сторони, до абсолютної тупості при великому скупченні ексудату. Зона тупості найчастіше розташовується в заднебазальних відділах і під кутом лопатки. Типового притуплення може і не бути при розмежуванні плеврального ексудату, при апікальних і парамедіастінальние Піопневмоторакс. Над зоною укорочення перкуторного звуку можна чітко визначити зону тимпаніту. Взаиморасположение ділянок тупості і тимпаніту змінюється при зміні положення тіла хворого.

Характерною ознакою є ослаблення або повне зникнення голосового тремтіння на боці ураження. При аускультації в місцях найбільшого скупчення гною дихальні шуми різко ослаблені або непрослуховуються. Очевидне вкорочення перкуторного звуку і ослаблення дихальних шумів спостерігалися у 85% наших хворих частковим піопневмотораксом.

Після виникнення часткового пиопневмоторакса подальше його перебіг і симптоматика визначаються, як і при поширених Піопневмоторакс, характером і динамікою гнійного процесу в легені і бронхоплевральним повідомленням. Тут також можливі різні варіанти:

1) після перфорації триває або навіть прогресує нагноєння легеневої тканини і зберігається повідомлення з плевральної полостью-

2) відбувається часткове спорожнення гнійника в плевральну порожнину, яка викликала пиопневмоторакс, після чого бронхоплеврального повідомлення закривается- нагноєння триває в плевральній порожнині і в легеневій тканині без наявності сполучення між ними-

3) після перфорації нагноєння легкого вирішилося, клінічна картина визначається тільки гнійним процесом в плевральній порожнині, плевролегочних повідомлення ще зберігається і перешкоджає расправлению легкого-

4) гнійник легкого після спорожнення в плевральну порожнину заживає, дефект на поверхні легкого закривається.

Провідною в клінічній картині обмежених Піопневмоторакс є гнійнаінтоксикація. Вона більш виражена при триваючому гнійно-деструктивний процесі в легеневої тканини і проявляється високою температурою тіла з гектической размахами (якщо вогнища нагноєння в плеврі і легким не дренованих), слабкістю, відсутністю апетиту, змінами складу лейкоцитів, анемією.

У групі спостерігалися нами хворих у 73 (57%) відзначений пиопневмоторакс з триваючою деструкцією легеневої тканини. До цього числа увійшли всі хворі, у яких пиопневмоторакс з`явився ускладненням гангрени. У 55 (43%) хворих був пиопневмоторакс без триваючої деструкції. У ранніх стадіях пиопневмоторакса число форм з триваючою деструкцією легеневої тканини більше. У цьому переконує зіставлення частоти Піопневмоторакс з триваючою деструкцією легеневої тканини з термінами початку захворювання (табл. 1).

Автор і рік	Загальна кількість хворих піопневмотораксом	З них
		число хворих з термінами захворювання (тижнів)			число хворих з триваючою деструкцією легеневої тканини (%)
		до 2	до 4	більше 4
Вертьянов В.А., Смеляр В.А. (1980) Наші данні Корольов Б.А. і співавт (1980)	105 128 170	78 22 -	20 76	7 20	63,8 57,0 31,8

З таблиці видно, що у хворих, що спостерігалися Б. А. Корольовим та співавт. (1980), число Піопневмоторакс з триваючою деструкцією легеневої тканини найменше. Але з 170 хворих цієї групи жоден не надійшов у клініку в терміни до 2 тижнів від початку захворювання, а з плином часу деструктивний процес в легкому у частини хворих розв`язався.

Виявлення триваючого деструктивного процесу в легеневій тканині має практичне значення, так як воно визначає вибір методу лікування і прогноз захворювання. Про триваючому нагноєнні в легкому свідчать клінічні ознаки - гнійна мокрота, запах з рота при диханні, хрипи при аускультації, а також дані рентгенологічного обстеження. Потрібно мати на увазі, що в разі коллабірованіе ураженої частки деструктивний процес в ній при рентгеноскопії і рентгенографії діагностувати важко-іноді може виявитися корисною томографія. Тривалі ознаки гнійної інтоксикації, виділення гнійного мокротиння, незважаючи на санацію плевральної порожнини, дозволяють розібратися в ситуації.

Хвора В. 27 років переведена і клініку 18.10.77 р Гостро захворіла 02.10.77 р У терапевтичному відділенні діагностовано правобічна нижнедолевая абсцедуюча пневмонія. Лікували хвору антибіотиками. 16.10.77 р відзначила погіршення стану: посилення болю в правому боці, утруднене дихання. Рентгенологічно діагностовано обмежений піопневмоторакс. При надходженні стан середньої тяжкості. Температура тіла 37,8 ° С. Відкашлює до 150 мл гнійного мокротиння. Пульс 86 в 1 хв, ритмічний. АТ 11,7 / 10,7 кПа (110/80 мм рт. Ст.). Число подихів 21 в 1 хв. Вкорочення перкуторного звуку і ослаблення дихальних шумів справа під кутом лопатки і внизу по правій бічній поверхні грудної клітини. Аналіз крові: ер. 2,144х10 в 12 ступені / л, Нb 65 г / л, л. 20,95х10 в 9 ступені / л, п. 20%, с. 68%, е. 2%, лімф. 7%. мон. 3%.

Рентгенологічно (рис. 1) - широкий рівень ексудату і задненіжніх відділах правої плевральної порожнини, масивне затінення нижнього легеневого нуля. Плевральна порожнина пунктирована, а потім дренувати за допомогою торакоцентеза. Евакуйовано близько 500 мл гною. Вакуум стійкий. У посіві гною - зростання кишкової палички. Незважаючи на щоденну санацію плевральної порожнини через дренаж, стан її покращився. Зберігалася висока температура тіла, продовжувала відкашлювати гнійну мокроту. При бронхоскопії виявлено надходження гною з правого НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха. Триваючий деструктивний процес в нижній частці правої легені підтверджений за допомогою томографії. 01.11.77 р резекція нижньої частки правої легені з частковою плевректоміей. У віддаленій частці - множинні гнійники розмірами від 1х1 до 3х3 см, а також осередки некрозу. Післяопераційний перебіг ускладнилося нагноєнням операційної рани. Легке розправився. Рана загоїлася вторинним натягом. Виписана через 1,5 міс після операції. Обстежена амбулаторно через 3 роки. Відчувала себе добре, працювала.

Мал. 1. Правобічний обмежений піопневмоторакс. а - пряма рентгенограма, б - бічна рентгенограма

У наведеному випадку, незважаючи на дренування і санацію порожнини пиопневмоторакса, зберігалися ознаки гнійної інтоксикації внаслідок триваючого гострого гнійно-деструктивного процесу в нижній частці правої легені, що змусило вдатися до резекції, незважаючи на сприятливий перебіг пиопневмоторакса і відсутність бронхоплеврального повідомлення.

Частковий піопневмоторакс з дозволив гнійних процесах в легеневій тканині і відсутністю бронхоплеврального повідомлення після евакуації гною з плевральної порожнини протікає сприятливо. Клінічно і рентгенологічно при цьому виявляють лише локальне скупчення ексудату, про який говорилося вище. У таких випадках в ураженій частці найчастіше знаходять недозволена запальну інфільтрацію, пневмосклероз або суху залишкову порожнину, т. Е. Ознаки, за якими тільки ретроспективно можна судити про деструктивний процесі в легкому, що викликала пиопневмоторакс. У рідкісних випадках ніяких ознак ураження легеневої тканини виявити не вдається і судити про локалізацію передував піопневмотораксу деструктивного процесу в легкому не представляється можливим.

Колесніков І.С., Литкін М.І., Лесницький Л.С.
Гангрена легкого іпіопневмоторакс

Поділитися в соц мережах: