Клініка, перебіг і діагностика пиопневмоторакса

У вітчизняній і зарубіжній літературі опубліковано трохи робіт, присвячених піопневмотораксу. Найчастіше публікуються матеріали про хворих на гостру і хронічну емпієма плеври. Різні по патогенезу і клінічних проявів форми гнійного ураження плеври (в тому числі і піопневмоторакс) при цьому невиправдано об`єднують в одну групу. Піопневмоторакс, що розвивається після розтину гангрени або абсцесу легкого в порожнину плеври, призводить не тільки до гострого гнійного запалення в плевральній порожнині, а й коллабірованіе легкого. Клінічна картина і перебіг захворювання при цьому нерідко залежать не тільки від гнійного запалення в плевральній порожнині, але також від триваючого деструктивного процесу в легкому і наявності або відсутності легенево-плеврального повідомлення.

С. І. Спасокукоцький в програмній доповіді на XXV Всесоюзному з`їзді хірургів в 1935 р вперше в нашій країні виділив пиопневмоторакс в окрему нозологічну форму. У його блискучої монографії «Хірургія гнійних захворювань легенів і плеври» (1938), яка не втратила своєї актуальності до теперішнього часу, детально викладені питання етіології, патогенезу, клініки, діагностики і лікування пиопневмоторакса.

Перші роботи про піопневмотораксе як окремого різновиду гострого гнійного запалення плеври з`явилися в 30-ті роки нинішнього століття [Neuhof Н., Hirshfeld S., 1934- Neuhof Н., Berch М., 1935]. С. І. Спасокукоцький (1935) спочатку вважав, що пиопневмоторакс і емпієма - різні по патогенезу ускладнення гострих гнійних процесів легкого, оскільки прорив - не обов`язкова умова для емпієми. Інфекція плеври слід і per conlinuitatem.

Згодом, в 1938 р, він прийшов до спірного, з нашої точки зору, висновку про те, що пиопневмоторакс і емпієма плеври - різні стадії одного і того ж процесу, при якому виникнення в одних випадках класичного пиопневмоторакса, а в інших - класичної картини емпієми плеври залежить тільки від того, яка кількість газу проникло в порожнину плеври при перфорації легеневого гнійника і яка його доля, т. е. як швидко він всмоктується і надходить він повторно або не надходить. Якщо повітря трохи і він швидко розтанув, мова йде про емпіємі, причиною якої, як правило, по С. І. Спасокукоцький, є гнійник в легкому.

Зараз загальновизнано, що емпієма плеври, як і піопневмоторакс, зазвичай є ускладненням гострих і хронічних нагноєнь легких, але розвивається найчастіше внаслідок переходу інфекційного процесу per continnilatem, хоча і зустрічається механізм її утворення, описаний С. І. Спасокукоцький. Крім того, доведено можливість первинного нагноєння плеври внаслідок занесення інфекції з верхніх дихальних шляхів [Ахутіна М. Н., 1940], а також гнійного ураження плеври при сепсисі.

Піопневмотораксом значно частіше ускладнюються гострі легеневі нагноєння - абсцес і гангрена, рідше - хронічні [Кверенчхіладзе В. К., 1954- Стручков В. І., 1981]. З +1002 хворих на гострі та хронічні абсцесами легенів, що спостерігалися в нашій клініці [Колесников І. С., вихор Б. С., 1973], пиопневмоторакс був у 9,1% хворих, а з 479 хворих на гострі абсцесами легенів - у 11%. з 122 хворих піопневмотораксом, що спостерігалися Ю. І. Горшковим (1976), гострий абсцес легенів був причиною пиопневмоторакса у 64 хворих, гангрена легенів - у 29, хронічний абсцес легенів - тільки у 20.

Частота пиопневмоторакса при гнійно-деструктивних ураженнях легень коливається в досить широких межах (табл. 1).

Таблиця 1

Частота пиопневмоторакса серед хворих нагноєннями легких (дані літератури)

Автор і рік опублікування	всього наблюдений	З них ускладнень піопневмотораксом
Автор і рік опублікування	всього наблюдений	Абс.	%
Neuhof Н .. Hirshfeld S. (1934)	100+	25	25,0
Спасокукоцький С. П. (1938)	489	87	17,8
Бекерман Л. С. (1946)	221	19	8,6
Логвиненко П. І. (1954)	651	69	10,6
Колесніков І. С., вихор Б. С. (1973)	тисячі дві	91	9,1
Митюк І. І. (1974)	400⁺	51	12,7
Мустафін Д. Г. (1975)	112⁺	23	20,5
Флорікян А. К. (1975)	129⁺	35	26,7
Помело В. С. (1976)	308+	50	16,3
Чорнобровий Н. П. та ін. (1976)	324+	49	15,1
Кузюковіч П. М. (1978)	353+	110	30,8
Петренко Т. Ф. * та ін. (1980)	202⁺	27	10,6
Булинін В. І. * та ін. (1980)	179+	69	38,5
Лубенський Ю. М. * та ін. (1980)	688	79	11,4
Толузаков В. Л., Єгіазарян В. Ф. (1983)	476⁺	54	11,3
Марчук І. К. (1980)	104+	14	13,4

Примітка. Знаком + позначені гострі нагноєння легенів (головним чином абсцеси).

За даними різних авторів, частота пиопневмоторакса у хворих гангреною коливається від 18,7 до 89% [Митюк І. І., 1974 Лукомський Г. І. та ін., 1975]. А. В. Григорян і співавт. (1974) відзначили пиопневмоторакс у 22,7% хворих гангреною, Ф. Г. Углов (1975) у 72,7%, А. А. Житар (1976) - у 31,8%, В. П. Стручков і співавт. (1978) - у 43,7%, Ю. І. Горшков (1976) - у 52,7%, J. Bartlett, S. Finegold (1974) - у 35,7% спостерігалися хворих гангреною легких.

Відео: 4D УЗД-діагностика на Voluson E8

Така відмінність у частоті пиопневмоторакса пояснюється, звичайно, різною тривалістю захворювання хворих до моменту оцінки їх стану. Кількість ускладнень піопневмотораксом значно зростає при пізньої госпіталізації хворих гангреною легких в хірургічні стаціонари. Імовірність розвитку пиопневмоторакса зменшується, якщо з самого початку проводиться патогенетичне лікування, спрямоване на відновлення бронхіальної прохідності і дренування гнійно-деструктивний вогнищ в легенях, яке попереджає їх спорожнення в плевральну порожнину.

За 12 років нами спостерігалися 128 хворих піопневмотораксом. Серед тих, хто захворів було 101 (78,9%), жінок - 27 (21,1%) у віці від 16 до 73 років (табл. 2).

Таблиця 2

Розподіл хворих піопневмотораксом за віком

Вік (в роках) Відео: Лікар УЗ діагностики Костюкевич М.М. (СМ Клініка)	число наблюдений	%
до 30	21	16,4
31-40	34	26,6
41-50	50	39,0
51-60	13	10,2 Відео: [Blum Clinic ДЦП] Реабілітація дитини з ДЦП протягом 90 днів
61-65	4	3,1
старше 65	6	4,7
всього	128	100,0

За нашими даними, пиопневмоторакс після абсцесів легких розвивається частіше в більш молодому віці, а пиопневмоторакс після гангрени - у старшому, коли частіше зустрічаються хронічні неспецифічні захворювання легенів, на тлі яких нерідко розвивається гангрена. Так, якщо серед хворих піопневмотораксом після гангрени хронічні легеневі захворювання відзначені у 30% хворих, а бронхіальна астма у 7,9%, то серед хворих піопневмотораксом після абсцесів ці захворювання відзначені відповідно у 17,7 і 2,8%.

З спостерігалися нами хворих 48 (37,5%) зловживали алкоголем. З них 11 страждали на хронічний алкоголізм, а у 7 гострий гнійно-деструктивний процес у легенях розвинувся після алкогольного делірію.

Абсцеси і гангрена легких, що ускладнилися піопневмотораксом, мають, найімовірніше, аспіраційний і постпневмотіческій генез, про що побічно свідчить і їх локалізація (табл. 3).

Таблиця 3

Локалізація нагноений легких, що ускладнилися піопневмотораксом

Локалізація ураження в легкому (частка)	Уражена легке
Локалізація ураження в легкому (частка)	праве	ліве
Верхня	5	9
Середня	8	-
Середня + нижня	5	-
Нижня	45	36
все легке	4	6
всього	67	51

Примітка. У 7 хворих, які не включені в таблицю, відзначений двосторонній процес. У 2 хворих з правостороннім піопневмотораксом і одного з лівостороннім за клінічними і рентгенологічними даними судити про локалізацію передував легеневого нагноєння не представлялося можливим.

З 7 хворих з двостороннім процесом у 5 пиопневмоторакс був в правій легені, у 1 хворого - в лівому і ще у 1 - з обох сторін. На протилежній піопневмотораксу стороні у 3 хворих діагностували пневмонію, у 2 -екссудатівний плеврит і у 1 - хронічний абсцес.

Таким чином, праву легеню було уражено гнійно-деструктивним процесом у 75 (58,6%) хворих, ліве - у 53 (41,4%). Найчастіше перфоруються в плевральну порожнину і викликають пиопневмоторакс легеневі нагноєння, що локалізуються в нижніх частках легких (61,7%). Причина, мабуть, полягає в більшій рухливості їх разом з діафрагмою при дихальних екскурсіях, що перешкоджають утворенню спайок і облітерації плевральної порожнини в базальних відділах, а також в скруті спорожнення гнійників, що локалізуються в нижніх частках, природним шляхом. Піопневмоторакс значно рідше ускладнює гнійники, що локалізуються у верхніх частках, особливо справа, очевидно, внаслідок кращих умов природного дренування через бронхи і швидкого освіти спайок плевральних листків, через обмежену екскурсії легкого в цих відділах.

Колесніков І.С., Литкін М.І., Лесницький Л.С.

Гангрена легкого іпіопневмоторакс

Поділитися в соц мережах: