Консервативне лікування пиопневмоторакса

Будь-яке лікування пиопневмоторакса починається з плевральної пункції. Перша плевральна пункція є одночасно і діагностичної, на підставі даних якої уточнюють діагноз плеврального нагноєння. Мета пункції - максимально видалити гній з подальшим його бактеріологічним і цитологічним вивченням, а також визначити можливість розправлення легені під час аспірації ексудату.

Пункцію здійснюють товстої голкою, яка жорстко, за допомогою двухходового краника, з`єднується зі шприцом. Якщо скупчення гною локалізовано точно, гній рідкий, він вільно аспирируется. Перші порції ексудату виливають, другі - відправляють для бактеріологічного та цитологічного дослідження. Плевральний ексудат в подальшому максимально видаляють, при цьому визначають його кількість, колір, запах, консистенцію.

Після аспірації ексудату, а іноді і в процесі її можна легко встановити наявність або відсутність вакууму в плевральній порожнині. При відсутності вакууму, а також в сумнівних випадках необхідно провести манометр плевральної порожнини, для чого пункційну голку з`єднують з манометром для вимірювання внутриплеврального тиску. Здійснюючи черзі аспірацію повітря і манометр, можна орієнтовно судити про діаметр бронхоплеврального повідомлення, а при подальших пункціях - про його динаміці в процесі лікування. Аспірацію гною завершують рясним, до зникнення мутного ексудату, промиванням плевральної порожнини будь-яким антисептичним розчином.

Запропоновано багато методик пункційної санації плевральної порожнини. Найбільш часто використовуваним є спосіб, при якому очищення плевральної порожнини здійснюється чергуванням введення в плевральну порожнину 20-40 мл антисептичної розчину і аспірації його. Можна одномоментно вводити в плевральну порожнину великі кількості антисептика (в залежності від розмірів порожнини в плеврі), а потім аспирировать їх шприцом або відсмоктуванням.

При великих розмірах порожнини емпієми її санація може здійснюватися за допомогою 2 пункцій голок. При цьому нижня голка, розташована у дна порожнини, призначається для введення розчину антисептика, верхня, що знаходиться у купола порожнини, - для самостійного витікання розчину, коли останній, витіснивши повітря, досягне рівня верхньої голки. За допомогою цього способу досягається контакт антисептичний розчину з усією поверхнею порожнини емпієми. Вперше методику промивання плевральної порожнини через 2 троакара - верхній і нижній - запропонував вітчизняний лікар С. В. Левашов (1896).

Перед витяганням пункційної голки завжди необхідно прагнути створити в плевральній порожнині вакуум. Пункцію можна вважати ефективною, якщо вдалося повністю аспирировать гній, добре відмити плевральну порожнину і створити в ній вакуум. Якщо під час пункції аспирируется густий гній, гній з запахом, а також детрит і пластівці фібрину, якщо невідомі мікробна флора ексудату і її чутливість до антибіотиків, якщо є чіткі ознаки бронхоплеврального повідомлення, то введення антибіотиків недоцільно. У таких випадках пункцію слід завершити введенням в плевральну порожнину якого-небудь антисептичний розчину, кращими з яких є похідні нітрофурану (фурагин і содафур), а також 1% розчин диоксидина, 5-10% розчин диметилсульфоксиду.

Якщо плевральний ексудат, отриманий при наступних пункціях, стає чистішим, не накопичується в проміжках між пункціями, а крім того, стають відомими мікробна флора і її чутливість, внутриплевральное введення антибіотиків виправдано.

Пукціонний метод лікування Піопневмоторакс як самостійний застосовується не часто. Причини цього - неможливість постійної евакуації гнійного вмісту, неефективність пункції при наявності бронхоплеврального повідомлення, а також через скупчення густого гною, детриту і фібрину. Цим визначається і різне ставлення до пункційної методу лікування. Так, К. Schwemmle і співавт. (1974) вважають, що пункція плевральної порожнини необхідна тільки для діагностики плеврального нагноєння, після чого слід відразу ж дренувати плевральну порожнину через торакоцентез.

В оглядовій статті М. Sherman і співавт. (1977), присвяченій методам лікування гострих емпієма плеври, також висловлюється стримане ставлення до пункційної методу лікування як самостійного. Van De Vater (1977), який взяв участь в дискусії з цієї проблеми, категорично стверджує: «Будь-яка друга плевральна пункція повинна закінчуватися дренированием незалежно від того, чи отримано серозний ексудат або гнійний». G. Magovern, S. Blades (1958) основні помилки в лікуванні гострих нагноєнь плевральної порожнини пов`язують із захопленням пункційним методом лікування. На думку Б. А. Корольова і співавт. (1980), застосування плевральних пункцій допустимо лише в початкових стадіях обмежених Піопневмоторакс, піддаються такому способу санації.

Інші автори не настільки категоричні. Пункційні метод лікування як остаточний використовували М. Sherman і співавт. (1977) у 18% хворих, G. Snider, S. Saleh (1968) - у 21%. Серед 105 хворих піопневмотораксом, що спостерігалися В. А. Вертьянова, В. А. Смеляр (1980), з пункційного методу було розпочато лікування 45 хворих, з яких у 34 (32,3%) він виявився ефективним (після 7-14 пункцій вони одужали). Іншим довелося проводити дренування плевральної порожнини.

П. П. Коваленко та співавт. (1975) лікували пункціями 20 хворих обмеженим піопневмотораксом і у 12 з них домоглися одужання. Пункції як первинний метод лікування були застосовані В. В. Уткіним, Я. Я. Башко (1978) у 108 (48,4%) з 223 хворих на гострі неспецифічними емпієма плеври. У 68 (30,5%) хворих пункційний метод виявився завершальним способом лікування. Автори вважають цей спосіб лікування показаним при обмежених емпіємах без бронхоплеврального свища і з тривалістю захворювання не більше 1 міс.

У процесі лікування постійно контролюють бактеріальну забрудненість плеврального ексудату і розміри залишкової плевральної порожнини за кількістю ексудату, одержуваного при наступних пункціях, а також по рентгенологічним даними за допомогою плеврографіі. Пункції припиняють, і місцеве лікування вважають успішним при отриманні не менше 3 поспіль стерильних посівів ексудату ліквідації залишкової плевральної порожнини або її зменшенні до обсягу 20-40 мл.

З 2 спостерігалися нами хворих піопневмотораксом з триваючою деструкцією легеневої тканини одному було вироблено дренування гострого абсцесу верхівкового сегмента нижньої частки лівої легені за допомогою торакоцентеза. У 2-го хворого абсцес нижньої частки правої легені зажив після консервативної терапії.

Одужали повністю 14 хворих. У 7 спостереженнях відзначено клінічне одужання. Ці хворі виписані з клініки з невеликими стерильними сухими залишковими порожнинами. Рецидив емпієми настав через 11 міс у 1 хворого: після пункційної санації плевральної порожнини вона була заповнена сумішшю, що складається з ліофілізованої фібриногену, 50 мл 0,1% розчину солафур і 120 мг гентаміцину, в яку для її згортання додали тромбін-кальцієву суспензія [ Чепчерук Г. С., 1980]. Виписаний в хорошому стані. Обстежено через рік. Плевральної порожнини виявлено не було. Така пломбування елементами крові може бути ефективною при невеликих, добре санувати залишкових плевральнихпорожнинах. Цей спосіб лікування, безсумнівно, заслуговує на пильну увагу і продовжує розроблятися в клініці.

Хороші результати лікування, отримані в цій групі, ми пов`язуємо з внутрішньоплеврально введенням фибринолитических препаратів. Ідея внутрішньоплеврально введення препаратів з метою прискорення процесів очищення гнійної плевральної порожнини не нова. Так, Hermannsdorfer ще в 1923 р (цит. За В. М. Сергєєву, 1967) вперше ввів в плевральну порожнину пепсину-кислотний розчин для розчинення внутрішньоплеврально фіброзних накладень. Цей метод не набув поширення внаслідок малої ефективності і загрози плевролегочних ускладнень, однак ця ідея лягла в основу всіх наступних досліджень, присвячених розробці різних способів прискорення очищення плевральної порожнини.

Спочатку було випробувано внутриплевральное введення протеолітичних ферментів (трипсин, хімотрипсин, дезоксирибонуклеаза), що розщеплюють мертві тканини, але не ушкоджує живі. Протеолітичні ферменти мають виражену протизапальну і протинабрякову дію, а також потенціює антимікробний ефект антибіотиків, підвищуючи проникність оболонки мікробної клітини.

Крім того, протеолітічеекіе ферменти інактивують дію бактеріальних токсинів, підсилюють фагоцитарну активність лейкоцитів, прискорюють регенерацію сполучної тканини. В останні роки були запропоновані нові фибринолитические препарати, що володіють більш вираженою лізуючого здатністю, - стрептаза, стрептокіназа. Про успішне використання цих препаратів в лікуванні гострих емпієма плеври повідомили Е. Watkins, С. Fiedler (1961), О. Clagetf (1973), М. Sherman і співавт. (1977).

З нашого досвіду, показанням для застосування фібринолітичних препаратів можна вважати отримання густого гною, детриту, гною з пластівцями фібрину. Таких хворих в цій групі було 10. Найчастіше використовували вітчизняні препарати - террілітіп в дозі 400-600 ОД і фибринолизин по 20 000-40 000 ОД. Число внутрішньоплеврально введень фибринолитических препаратів залежало від перебігу гнійного процесу в плевральній порожнині, кількості і характеру ексудату, отриманого при черговій пункції, і зазвичай не перевищувало 6, а найчастіше становило 2-3 введення.

Фібрініолітіческіе препарати вводилися після максимальної аспірації гною і промивання плевральної порожнини антисептичним розчином. Розчиняючи і розріджуючи густий гній і детрит, фібринолітичні препарати посилювали резорбцию токсичних продуктів з плевральної порожнини, що супроводжувалося нестійким підвищенням температури тіла і ознобом, що виникають у більшості хворих через кілька годин після введення. При повторних плевральних пункціях, як правило, відзначалися збільшення кількості гнійного ексудату і легша його аспірація. Незважаючи на те, що в групі хворих, які отримали лікування фібринолітичними препаратами, умови для санації плевральної порожнини внаслідок наявності густого гною, детриту і пластівців фібрину були більш несприятливими, середній термін перебування хворих цієї групи в стаціонарі склав 23,1 сут, а хворих, які не отримували фибринолитических препаратів, - 29,8 діб.

На підставі отриманих даних ми вважаємо, що не потрібно повністю відмовлятися від пункционного методу лікування. У випадках обмеженого гострого пиопневмоторакса без бронхоплеврального свища повторні пункції плевральної порожнини, особливо в поєднанні з внутрішньоплеврально введенням фибринолитических препаратів, за своєю ефективністю можуть конкурувати з закритим дренуванням плевральної порожнини. Основними критеріями сприятливого клінічної динаміки при цьому є зменшення після повторних пункцій кількості ексудату, поліпшення його якості, а також здатність легкого дорозправленні. Такої ж точки зору дотримуються В. Л. Маневич і співавт. (1975), А. В. Богданов, В. Д. Стоногина (1979).

Колесніков І.С., Литкін М.І., Лесницький Л.С.

Гангрена легкого іпіопневмоторакс

Поділитися в соц мережах: