Декортикация легких

В даний час багато вітчизняних і зарубіжних хірурги при неефективності торакоцентеза і активної аспірації рекомендують декортикації легкого і плевректомію, а при триваючому нагноєнні в легкому - резекції легенів, діапазон яких може бути дуже широким: від крайових і атипових до пневмонектоміі. Слід повністю погодитися з Г. І. Лукомским (1976), який розглядає ці операції не як результат невдалого результату консервативного лікування, а як удачу останнього, яке розцінюється як передопераційна підготовка.

Операція декортикації є не стандартної і у кожного хворого виконується за допомогою різних технічних прийомів в залежності головним чином від тривалості гнійного процесу в плевральній порожнині, що визначає вираженість морфологічних змін у швартується, що покриває легке і парієтальних плевру. Чим раніше від початку захворювання, т. Е. Від моменту прориву гнійника в плевральну порожнину, проводиться декортикация, тим менше рубцевих швартується на легкому, тим легше, отже, зробити зняття цих швартується, тим легше і повніше розправиться легке, тим більше надій на успіх операції. Декортикації легше виконати з бічного доступу за умови однолегочной наркозу. Досить зручним є і передньо доступ.

Операція виконується обов`язково під ендотрахеальним наркозом, під час якого за допомогою «роздування» легкого легше визначити кордон звільненій від швартується легеневої тканини і потрапити в шар між вісцеральної плеврою і фібринозними нашаруваннями.

Після торакотомии і видалення з плевральної порожнини гнійного вмісту і фібрину легке, якщо воно неправильно фіксоване до грудної стінці і не бере участі в диханні, виділяється з зрощень. Визначаються за допомогою роздування ступінь його коллабірованіе і герметизм. Потім переходять до декортикації.

Іноді, особливо в ранні терміни захворювання (до 2-3 тижнів), фібринні плівки, що покривають легке, знімаються дуже легко за допомогою тупфером і серветки- при операції в більш пізні терміни видалення швартується, щільно зрослої з підметом легким, може бути технічно дуже важким , а нерідко і неможливим. Не можна прагнути виконати декортикації у що б то не стало, за всяку ціну. Множинні пошкодження підлягає легеневої тканини приведуть до відсутності герметизму в плевральній порожнині після операції і зведуть нанівець все досягнуте декортикацією. Основним правилом декортикації є оперування в зонe, де вдається потрапити «в шар». Виявлення і препарування потрібного шару іноді може допомогти інфільтрація тканин розчином новокаїну по типу гідравлічної препаровки.

При видаленні швартується натискати пальцем або тупфером слід не на легке, а головним чином на швартується, прагнучи відшаровуватися її широко по всьому довжині, не створюючи вузьких глибоких кишень, в яких легше ушкоджується легенева тканина. Для кращого розправленнялегені після операції необхідно прагнути розділити междолевие щілини, звільнити диафрагмальную поверхню легкого і видалити швартується в диафрагмально-костальной синусах, щоб забезпечити рухливість діафрагми. Легенева зв`язка перетинається. Париетальная плевра видаляється (плевректомія) у випадках, коли вона імбібована гноєм і може в післяопераційному періоді підтримувати нагноєння. По ходу операції необхідно здійснювати ретельний гемостаз. Більш докладно техніка декортикації легкого описана в спеціальних інструкціях [Богуш Л. К., Громова Л. С., 1961- Маслов В. І., 1976- Williams М., 1950 Samson Р., 1957].

Декортикация вважається ефективною, якщо легке розправляється і виконує обсяг геміторакса, залишаючись при цьому герметичним. Негерметичні ділянки легеневої тканини, що утворилися після декортикації, вшиваються за допомогою атравматичних голок. Дрібна легенева неспроможність може бути ліквідована за допомогою клею. Для цього в клініці використовується спеціальний розпилювач клею МК-6 і МК-7, за допомогою якого може здійснюватися і післяопераційна пневмопексія. Клейовий аеростаз здійснений у 23 хворих, клейова пневмопексія - у 16, з яких у 11 досягнутий позитивний ефект.

Операція закінчується дренуванням плевральної порожнини найчастіше 2 дренажами і подальшої активної аспірацією для розправленнялегені. Ступінь розрідження визначається індивідуально. У наших хворих вона коливалася від 2,67 кПа (20 мм рт. Ст.) До 80 кПа (600 мм рт. Ст.). При відсутності герметизму в плевральній порожнині доцільно чергувати активну аспірацію з пасивним хронирования по Бюлау-Петрову з метою надання спокою легеневої тканини, можливість відкладення на поверхні негерметичного легкого фібрину, що може привести до герметизації легкого.

Декортикації легкого слід виробляти, як вказувалося вище, по можливості в ранні терміни. A. Husly (1967) розглядає декортикації навіть як екстрене втручання. Valle (цит. За D. Waterman і співавт., 1957), піддавши ранньої декортикації 278 хворих емпієма плеври, домоглися хороших результатів у 91% оперованих, задовільних - у 5% (погані результати - тільки у 4%). Мабуть, показання до ранньої декортикації легень автором були розширені. У частини хворих можна було б, мабуть, обмежитися дренированием плевральної порожнини шляхом торакоцентеза, як менш травматичним втручанням. L. Bryant і співавт. (1968) вважають, що декортикация легкого показана при неефективності дренування емпієми і активної аспірації протягом 2-4 діб.

На думку А. Lau (1972), декортикації легкого слід виконувати не пізніше ніж через 4 тижні. Ранньою декортикації віддають перевагу і інші автори [Le Roux В., 1965 Morin J. et al., 1972., Ko- stis D&bdquo- 1975- Fishman N., Ellcrtson D., 1977]. D. Young і співавт. (1972) виконують декортикації легкого протягом 1-го місяця від початку захворювання. За даними Г. І. Лукомського (1976), середня тривалість передопераційної підготовки при всіх типах операцій з приводу нагноений в плеврі склала 37,6 ліжко-дня, а при емпіємі і триваючому деструктивному процесі в легкому - 48,9 ліжко-дня. В. В. Уткін, Я. Я. Башко (1978) показанням до оперативного лікування вважають відсутність ефекту від консервативної терапії протягом 1 міс і більше.

Результати лікування гострих емпієма плеври і піопневмоторакс декортикацією легкого і плевректоміей хороші, якщо операція виконується до розвитку щільних зрощень. Б. А. Корольов і співавт. (1980) вважають плевректомію і декортикації необхідної при неефективному дренировании плевральної порожнини і активної аспірації протягом 2-3 тижнів. Плевректомія виконана ними у 62 (36,4%) хворих, в тому числі у 23 з крайової інструментальної резекцією зони фіброзу. Одужання настало у 57 (91,9%), рецидив емпієми - у 4 (6,5%) хворих. Помер 1 хворий.

Декортикация є органосохраняющей операцією. Однак оперувати легке під час втручання піддається значній травмі. Обумовлена рентгенологічно легкість легкого після операції приховує виражені розлади функції, які полягають головним чином в порушенні циркуляції, які регресують пізніше, в терміни до 1 року [Wright G. et al., 1019- Wolfrat W., 1971]. Тому клінічні та функціональні результати декортикації легкого слід оцінювати не раніше ніж через 12-18 міс із застосуванням ергометрії, а також вентиляційного і перфузійного сканування легких [Sammerwerck D., 1974].

З наших хворих, які зазнали оперативних втручань, декортикация з частковою плевректоміей виконана всього у 4 хворих (декортикация всієї легені - у 3, декортикация нижньої частки - у 1). Показанням до операції було неефективне дренування через торакоцентез (у 2 хворих через легенево-плеврального повідомлення і у 2 - внаслідок ригідності легкого). Тривалість вакуумного дренування до операції склала відповідно 7, 11, 18 і 21 день.

У технічному відношенні найбільш простий була операція у хворих, оперованих через тиждень. Виписано здоровими всі хворі. У 2 хворих легке після операції розправився швидко, у 2 - сформувалася залишкова плевральна порожнина, яка у 1 хворого ліквідувалася самостійно, а у другого - за допомогою задньої нижньої чотириреберний торакопластікі.

Ретроспективний аналіз результатів декортикації легень у цих хворих дозволяє припустити, що операція у них була б з технічної точки зору простіше, а післяопераційний період протікав би спокійніше, якби декортикация була зроблена раніше, як тільки стала очевидною неможливість розправити легке активною аспірацією. Декортикация і плевректомія як самостійні операції при Піопневмоторакс, мабуть, повинні застосовуватися рідко. До них слід вдаватися при відсутності бронхоплеврального повідомлення і безрезультатності активної аспірації через дренаж. А це, мабуть, буде зустрічатися не часто. Однак, як вчить досвід багатьох хірургів, цю операцію слід розробляти і далі.

Колесніков І.С., Литкін М.І., Лесницький Л.С.

Гангрена легкого іпіопневмоторакс

Поділитися в соц мережах: