Лікування спонтанного пневмотораксу. Застосування активної тактики

Відео: Лікування ран негативним тиском

Застосування активної тактики значно скорочує терміни стаціонарного лікування хворих і час відновлення працездатності. Середній термін перебування в стаціонарі - 6-7 днів. У 123 наших хворих, які лікувалися методом постійного відсмоктування, легке розправився за 2-3 дня.

Переваги активного лікування хворих зі спонтанним пневмотораксом підтверджують і дані літератури. Так як матеріал окремих авторів невеликий (тільки деякі налічують понад 100 спостережень, а багато призводять лише 1-3-5), то для отримання загальної картини результатів лікування і вироблення раціональної тактики, позбавленої авторської сугестії, ми склали статистику з матеріалів багатьох вітчизняних і закордонних авторів.

Погляди авторів 20: -30-х років і більш ранніх нами не наводяться. Тактика була тоді вимушено консервативної. Розглядалися лише доцільність і показання до видалення повітря з плеври і методи лікування хронічного пневмотораксу. Ці питання обговорювалися в більшості випадків при розвитку пневмотораксу у хворих на туберкульоз, для яких коллапсотерапія була часто рятівна. Якщо гостру дихальну недостатність, пов`язану з розвитком пневмотораксу, вдавалося ліквідувати, збереження повітряного міхура і підгорнутого легкого вважалося доцільним. З розвитком торакальної хірургії, терапії антибіотиками і т. Д. Ця точка зору стала переглядатися і при туберкульозі, не кажучи вже про спонтанний пневмоторакс, ускладнює обмежену або дифузну емфізему легенів.

Ми зібрали з літератури відомості про 3726 хворих, які перенесли спонтанний пневмоторакс. Двосторонній пневмоторакс спостерігався 16 разів, гемопневмоторакс - 33, рецидивний - 393, хронічний - 168 разів. У 13 хворих пневмоторакс був на боці єдиного легкого. Найбільш часто спостерігався закритий пневмоторакс, рідше-клапанний, ще рідше - відкритий. Нами проаналізовано характер лікувальної допомоги 3471 хворому. У неї не включені дані про хворих з пневмотораксом на грунті туберкульозу та про хворих з гемопневмотораксом.

Одне симптоматичне лікарське лікування в поєднанні зі спокоєм в ліжку (в перші дні хвороби) застосовувалося у 1588 хворих. В основному це хворі з частковим закритим пневмотораксом, які не відчували великих дихальних труднощів, але були і хворі з повністю стиснуті легким і з тяжкою дихальною недостатністю. 26 з цих хворих померли. Смерть наступила або від серцево-легеневої недостатності (у хворих з поширеною емфіземою), або у зв`язку з внутрішньолікарняними рецидивом пневмотораксу, який супроводжувався гострим порушенням дихання і колапсом. У 5 хворих причини смерті не вказані. 60 - виписані з залишковими порожнинами, а 384 - довелося застосувати інші методи лікування. Т

аким чином, расправление легкого досягнуто лише у 2/3 хворих. І все ж при клінічно сприятливо поточному пневмоторакс без виражених порушень дихання деякі автори вважають доцільною тривалу консервативну тактику або навіть підтримку пневмотораксу. Останнє запропонували в 1936 р F. Cardis a. P. Reut, які вважали, що при спавшемся легкому настане більш надійне зрощення стінок легенево-плеврального свища і потовщення вісцеральної плеври, що попередить рецидиви. Метод був позитивно оцінений

A. Kristenon. В. С. Северів, Н. В. Осипов описали хворих, у яких повторне періодичне надходження газу в плевральну порожнину заважало расправлению легкого. У 5 таких хворих Н. В. Осипов через 4-8 тижнів перепалив спайки, що натягують міхур і перешкоджають закриття легенево-плеврального свища. Легке спалося і через 5 днів пневмоторакс почав розпускатися. Аналогічну тактику застосував у двох хворих

B. С. Северів. В. К. Бодар рекомендував орієнтуватися по манометр: еслічерез4-5 днів після початку хвороби тиск в плевральній порожнині стає негативним, слід ввести повітря, щоб воно досягало вихідного. Пневмоторакс підтримується 2-3 тижні. Така тактика застосована їм у 26 хворих, і у всіх легке розправився приблизно за 40 днів. На цьому ж принципі заснований метод Л. Є. Ландсберг і В. К. Білій, які з метою здавлення легені для створення кращих умов загоєння легенево-плеврального свища наклали двом хворим пневмоперитонеум, а одному з них додатково перетнули діафрагмальнийнерв. Але тепер ніхто не діє за порадою F. Cardis a. P. Reut утримувати пневмоторакс протягом 5-6 місяців.

Для закриття легенево-плеврального свища (якщо відсутнє сполучення з великим бронхом, що характерно для спонтанного пневмотораксу) досить декількох днів. Тривале ж утримання легкого в спав стані ризиковано через можливість його рубцювання. Ж. Мейер і співавтори вважають, що пневмоторакс, що зберігається більше 3 місяців, найчастіше стає хронічним. Потовщення плеври, її фіброзна трансформація і гіаліноз теж можуть перешкоджати расправлению легкого (Л. С. Громова, А. І. Боровинська).

Надійної гарантії рецидиву цей метод не дає: відомі випадки спонтанного пневмотораксу, який приєднався до тривало існуючому лікувального пневмотораксу, а також виник після ексудативного плевриту (А. А. Куклін, А. А. Жгун, наше спостереження). Метод підтримки колапсу, навіть на короткий термін, не може бути застосований у хворих з дихальною недостатністю і кисневим голодуванням, розвинувся внаслідок здавлення легені (при вираженій емфіземі, двосторонньому пневмоторакс або пневмоторакс на стороні єдиного легкого). У цих випадках прагнуть якнайшвидше розправити легке і досягти спаяніем плевральних листків.

У наведеній статистиці у 12 з 13 хворих, де пневмоторакс розвинувся на стороні єдиного легкого, вироблено негайне видалення повітря, у 8 залишений постійний дренаж, у 4 в ньому не було потреби - при розправленому легкому легенево-плевральпий свищ виявився закритим. У 7 хворих дренаж був видалений в найближчі дні і тільки у одного хворого, описаного М. З. Соркіним, потрібно продовжувати відсмоктування 2 тижні.

В останні роки з`явилися повідомлення про доцільність швидкої реекспансіі легких у всіх хворих. W. Knuth і співавтори вважають показаним відсмоктування при спадении легкого більше ніж на 15%. Приблизно таку ж тактику рекомендують Е. Л. Локшин, А. К. Кочеткова і Е. П. Брікманіс, В. Л. Маневич і Т. В. Степанова, А. А. Ізбіпскій і співавтори, Г. Д. Константинова, К . Klassen, W. Withers a. ass., L. Meckstroth, Д. П. Чухриенко і співавтори і ін.

Якщо при одному лише консервативному лікуванні пневмотораксу повна реекспансія легкого, підгорнутого більш ніж на 35%, досягається за 3-6 тижнів, то постійне відсмоктування дозволяє досягти цього результату за 1 - 2 дні. Відповідно скорочуються терміни непрацездатності. Як видно з таблиці 6, відсоток невдач при цьому методі значно менше, ніж при консервативному лікуванні, лікуванні пункціями або клапанним дренажем. Ці невдачі обумовлені, по-видимому, широким бронхо-плевральним соустя.

Але і активне відсмоктування, як і інші консервативні методи, не може попередити прогресуванні процесу і рецидивів пневмотораксу (відсоток рецидивів, як уже вказувалося, коливається від 10 до 31).

Рецидиви намагалися попередити, викликаючи спаяние плевральних листків, для чого в плевру вводився тальк. Цей метод був застосований у 128 хворих, 2 померли від прогресуючої серцевої недостатності, у 1 легко не розправився. Постійне відсмоктування в поєднанні із застосуванням тальку проводилося в більшості випадків за методикою. Ж. Мейєра і співробітників: через одне або два отвори (вгорі і внизу) за допомогою введеного в плевру зонда. За один раз грушею розпорошується 5 - 8 г тальку, він вводиться за 2-3 дня до закінчення відсмоктування. Процедура проста, але вимагає хорошого знеболювання, так як буває дуже болюча.

При наявності стійкого плеврального свища або клапана введення тальку може не відразу привести до закриття свища, як це було у випадку, описаному М. З. Соркіним: плевральний свищ закрився тільки після чотириразового вдування по 40,0 тальку. У хворого з двостороннім пневмотораксом, описаним В. М. Тавровський, відсмоктування з повторним введенням тальку через рецидивів тривало 100 днів. Свищ закрився і легке розправився після розвитку ексудату, але легенева недостатність стала хронічною.
Введення тальку не гарантує від рецидивів - зрощення утворюються не всюди, так як тальк змивається ексудатом.

Штучні плевральні зрощення намагалися отримати і іншими способами. L. Spengler запропонував ін`єктувати в порожнину плеври 30% розчин глюкози, потім 20% розчин азотнокислого срібла. Були пропозиції застосовувати скипидар, олію, парафін і т. Д. Ці методи не набули широкого поширення, особливо в нашій країні, так як рідко давали хороші результати. Л. А. Франк, що вводив для лікування пневмотораксу масло, протягом півтора років не домігся повної реекспансіі легкого. Дуже повільне расправление легкого (більше 6 місяців) спостерігали Н. Hennel a. М. Steinberg у 4 з 5 хворих, які лікувалися внутриплевральное вливаннями глюкози і йодлипола. С. Ross відзначав дуже тривалий перебіг пневмотораксу при лікуванні ензимами.

Найкращі результати отримав R. Brock, змащуючи через торакоскопія патологічно змінений ділянку плеври 20% розчином азотнокислого срібла (або вводячи 5-10 мл 10% розчину цієї речовини в плевральну порожнину). Але і він відзначає тривалий перебіг хвороби, особливо у віці старше 40 років. У 8 з 63 хворих, які лікувалися цим способом, легко не розправився, і їх довелося оперувати. Істотно, що в описаній групі хворих багато надійшли з тривало нерасправлявшімся легким. Н. Goint a. R. Laird лікували 28 пілотів внутрішньоплеврально введенням каоліну і відсмоктування.

Легке розправився у всіх, але тільки один повернувся до льотної роботи. Ненадійність описаних методів і пов`язаний з ними тривалий період розправленнялегені зумовили їх рідкісне застосування в останні 5-6 років. Вони поступилися місцем більш надійному, радикальному і швидкому хірургічному лікуванню. Односторонній спонтанний пневмоторакс перебігає сприятливо, коли другу легеню компенсує обмежену функцію здавленого. Самопочуття і працездатність можуть при цьому залишатися задовільними.

Показанням до оперативного лікування в першу чергу служить хронічний пневмоторакс, коли расправление легені не досягається консервативними методами. Не всі хворі погоджуються на операцію, поки другу легеню компенсує обмежену функцію здавленого, а самопочуття і працездатність залишаються задовільними. Такі хворі описані А. С. Мнушкіної, Е. М. крупеня, І. А. Зворикіним.

Наведемо наше спостереження.

У молодої жінки 26 років більше 12 років тому розвинувся спонтанний пневмоторакс. Він був розпізнаний не відразу, консервативне лікування не розправило легке, а коли виникло питання про операцію, вже не можна було гарантувати сприятливий перебіг, і хвора від операції відмовилася. Вона закінчила вуз, працює, через 7 років після пневмотораксу народила здорову дитину. Зазначає стомлюваність, задишку при навантаженні, головні болі.

У 10-12% виникає нагноєння порожнини, ще частіше вона містить серозний або сіро-фібринозний випіт, особливо якщо застосовувалися повторні пункції або тривале дренування (Н. Dubose, R. Nissen, наші спостереження). Описані випадки правошлуночковоюнедостатності з летальним результатом (Д. П. Чухриенко і Б. О. Милькова).

Операція при хронічному пневмоторакс, якщо немає інфекції, полягає в торакотомии, декортикації, ушивання легенево-плеврального свища або резекції прилеглого до свищу ділянки з подальшим розправленими легкого. Така операція, за даними вищенаведеної статистики, була виконана у 60 хворих. У 9 з них залишилася незначна прошарок повітря. У 3 хворих була зроблена пульмонектомія. Коли операція робилася в перші місяці після утворення хронічного пневмотораксу, виявилося достатнім провести ушивання свища, щоб розправити легке (5 хворих). 14 хворим була додатково проведена плевректомія, у 2 - з обох сторін (А. І. Боровинська, P. Thomas a. P. Gebauer підкреслюють тяжкість цього етапу операції, що супроводжується іноді великою крововтратою).

16 хворим, у яких не вдалося розправити легке, виконана торакопластіка. Летальності після цих операцій не було, але віддалені результати невідомі. А. І. Боровинська спостерігав хороші результати у 5 хворих більше двох років після плевректоміі. Однак при вирішенні питання про операцію слід мати на увазі, що торакопластіка зменшує можливість відновлення здоров`я та працездатності і тому може бути тільки вимушеною. 33 хворих з хронічним пневмотораксом відмовилися від операції, виписані з великими залишковими порожнинами, і подальша доля їх невідома.

Реальну небезпеку при бульозної емфіземи у таких хворих становить можливість розриву булл і освіти пневмотораксу на іншій стороні. Серйозність прогнозу при хронічному пневмоторакс, коли легке залишається нерасправленном (можливість розвитку інфекції, легенево-серцевої недостатності) диктує більш активну тактику при свіжому пневмоторакс, якщо виявляється неефективним консервативне лікування або відсмоктування через широкий дренаж.

У розглянутій нами літературі повідомлено про 444 хворих, яким зробили операцію з приводу гострого нападу пневмотораксу первинного або рецидивного. Операція робилася після відносно короткого періоду безуспішного консервативного лікування, коли пневмоторакс ще не встиг стати хронічним і легке могло бути розправлені без особливих зусиль. У 30 хворих були виявлені вроджені захворювання, у 329 - емфізема, у 9 - інші ураження легень (інші автори не вказують після операції точного гістологічного діагнозу, позначаючи хвороба як «пухирчасті освіти» або «повітряні кісти легенів»).

У всіх випадках рецидивуючого пневмотораксу, крім одного, причиною була буллезная емфізема. У 1 хворий рецидиви пневмотораксу повторювалися щомісяця під час менструації - при операції виявлено ендометріоз діафрагми (Е. Mauera. Ass.).

М.Н. Мясникова