Хірургія емфіземи легенів. Лівобічний пневмоторакс

Відео: Емфізема легких. Жити здорово

Хворий К., 42 років, водій тролейбуса. У 1960 р серед як би повного здоров`я розвинувся спонтанний пневмоторакс зліва. Лікувався консервативно. Після розправленнялегені виявлений вогнищевий туберкульоз в фазі ущільнення. ВК в мокроті і промивних водах жодного разу не знайдені. Протягом 6 років навесні і восени отримував профілактично антибактеріальні препарати. Відчував себе задовільно, в спокої задишки не було, але вона з`являлася при фізичному навантаженні. З кожним роком задишка посилювалася і виникала при все меншою фізичному навантаженні. У 1966 р задишка відзначалася вже при швидкій ходьбі.

Хворий припинив куріння, що не лікувався і продовжував працювати. Кашель був вранці, без мокротиння і особливого занепокоєння не заподіював. У серпні 1966 року - другий спонтанний пневмоторакс справа з невеликим випотом в синусі. Дихальні розлади були помірними. Легке було поджато менш ніж на 7г об`єму і розправився при консервативному лікуванні. Після розправлення рентгенологічне дослідження виявило нечисленні щільні туберкульозні вогнища і емфізему легенів: міжреберні проміжки розширені, легеневі поля великі, надпрозоре, діафрагма стоїть на 10 ребрі, уплощена, висота її не більше 1 см, рухливість на половину міжребер`я, прозорість на вдиху і видиху майже не змінюється, особливо у верхніх відділах, де легкі найбільш світлі. На томограмах - маловаскулярние зони в обох верхівках і пористого по всьому лівому легкому і в правій верхній зоні. Серце і великі судини не змінені.

Дослідження зовнішнього дихання виявило значну гіпервентиляцію (МОД близько 280% до належного) і помірне зменшення ММОД, ЖЕЛ і резервів дихання. Гіпоксемії в спокої і при помірному навантаженні, не знайдено.

Була рекомендована операція, але так як самопочуття хворого був задовільний, він від неї відмовився і повернувся до роботи.

30 / Х 1966 р виник третій напад пневмотораксу знову зліва, як і 6 років тому. У важкому колапсі хворий був доставлений в чергову лікарню, де зроблена вагосимпатическая блокада і евакуйовано з плеври більше 2 літрів повітря. Після цього хворий, як перебуває на обліку в тубдиспансері, був направлений в клініку туберкульозу. Там 31 / Х повітря знову почав надходити в плевру. При манометр виявлено позитивний тиск, після відсмоктування повітря воно стало -10 / -20, але легко не розправлявся, а часом газ знову надходив в плевру.

1 / XI зроблена торакотомия в 4 міжребер`ї зліва. Верхівка фіксована до грудної стінці мембрановидной спайкою в області Si, вся складається з великих бульбашок. При роздуванні легкого тут просочується повітря - розрив булли. Дрібні поверхневі бульбашки спостерігаються в S4 і Ss, по всій верхній частці і в верхніх відділах нижньої частки. Резецированной тільки Sb де не збереглося нормальної тканини, бульозні ділянки вшиті, легке зменшено на 15%. Проведена пневмоторакопексія.

Післяопераційний період протікав спокійно, через 26 днів хворий виписаний. Показники зовнішнього дихання прийшли до норми через 6 місяців. Хворий виконує колишню роботу. Взято на диспансерний облік, так як бульозні зміни є і з іншого боку.

Історія хвороби цього хворого переконливо показує, що обмежена емфізема, спочатку клінічно що виявляється, може прогресувати і призвести до дифузійної емфіземи і легеневої недостатності навіть тоді, коли захворювання протікає без частих загострень бронхореспіраторной інфекції на тлі млявого перебігу, клінічно мало проявляється бронхіту.

Як видно з наведених нами історій хвороби, операція була виконана у дуже важких хворих. Троє з п`яти наших хворих перебували в украй важкому стані. Вони були інвалідами II групи, двоє з них практично не могли себе обслуговувати. У чотирьох була хронічна легенева недостатність з глибокими змінами газового складу крові, у двох - легеневе серце. У всіх хвороба прийняла помітно прогресуючий перебіг, при якому енергійне консервативне лікування в стаціонарі призводило лише до незначного і дуже короткочасного поліпшення. Втрата надії на успіх консервативного лікування і привела цих хворих в хірургічну клініку. Лише один хворий з пневмотораксом був до операції у відносно задовільному стані.

У найбільш важких хворих глибокі і поширені морфологічні зміни в легеневій тканині зумовили тривале підтікання повітря після операції. Ця обставина найістотніше в післяопераційному періоді. Коли не виникало недостатності швів легкого, післяопераційний період протікав легко, без загрозливих ускладнень. Під час і після операції у хворих, як правило, не відзначалося наростання легеневої або серцевої недостатності, а утруднення дихання були навіть менше, ніж в передопераційному періоді. Тому головним завданням, визначальною успіх операції, можна вважати забезпечення герметичності швів емфізематозного легені. Через недостатність кровопостачання і атрофії легеневої тканини утворення рубця в емфізематозному легкому відбувається повільно. Тому навіть на стінки бульбашок, які не мають прямих бронхіальних і бронхіолярного зв`язків і заповнюються завдяки колатеральною вентиляції, можна накладати шви з швидко розсмоктуються ниток. Вони перестають тримати раніше, ніж утворюється рубець.

Найбільш герметичним є механічний апаратний шов, а зміцнення його зверху клеєм «Циакрін» робить шов більш надійним (Е. С. Коробков). Дбайливе поводження з легким, яке попереджає його розриви від натягу (які дуже важко відшукати і зашити), дозволяє закінчити операцію розправленими легкого і забезпечити його інтимне зіткнення і подальше зрощення з грудної стінкою.

Спостереження за хворими, виписаними з клініки після операції, показують, що при своєчасному втручанні, коли залишається достатня для забезпечення газообміну кількість легеневої тканини, зменшення розмірів легкого і створення умов для його додаткового кровопостачання дозволяють зберегти працездатність і протягом тривалого періоду попереджають прогресування хвороби.

Операція приводила до поліпшення і в тих випадках, коли захворювання було запущено. Так, у хворих К. і Г. операція на одній стороні привела до помітного збільшення життєвої активності, поліпшила вентиляційні показники (ЖЕЛ і МВЛ) і усунула гіпоксемію в спокої. Однак ефект від операції був значно менше, ніж у хворих з менш запущеною хворобою.

Ця залежність між тяжкістю ураження, результатом і прогнозом закономірна: поширений хронічний бронхіт з фіброзом бронхіальних стінок, интерстициальное запалення з великими ділянками рубцювання легкого і значним руйнуванням альвеол - все це фактори, які перешкоджають відновленню здоров`я і при далеко зайшов ураженні не можуть бути повністю ліквідовані операцією . Вона створює лише більш сприятливі умови для вентиляції і очищення бронхів, покращує кровопостачання легені. Ці умови були використані в післяопераційному періоді для отримання стійкої ремісії, яка може бути досягнута тільки при дотриманні розумного режиму з дозованим фізичним навантаженням, попередженні інфекції, застосування дихальних вправ і т. П.

У хворих з далеко зайшла емфіземою, коли є гіпоксемія і гіперкапнія, і кількість легеневої тканини, здатної забезпечити нормальний газообмін, невелика, операція зі значним ризиком і дає гірші результати, ніж у хворих з менш поширеною емфіземою, не настільки ослаблених тривалою кисневим голодуванням і углекислотной інтоксикацією. Смерть одного хворого пов`язана з трахеотомію - некротичний трахеїт спричинився до двостороннього абсцедирующей пневмонії. Можливість таких ускладнень (описаних і іншими авторами) змушує відмовитися від профілактичної трахеотомії.

Важке передопераційне стан хворих при далеко зайшла емфіземи дуже ускладнює боротьбу з післяопераційними ускладненнями, так як резервні сили організму невеликі і швидко виснажуються. Тому ми вважаємо операцію в такій стадії хвороби противопоказанной.

Операція дає значно кращі результати, якщо застосовується не у приречених хворих в термінальній стадії хвороби, а своєчасно, як у описаного вище хворого К-ва, у якого в спокої ще не було важких порушень газообміну, хоча вентиляційні розлади були значними. В такому випадку хворі легко справляються з післяопераційними труднощами, у них не порушується регенерація, рани гояться нормально і здоров`я відновлюється повніше, ніж у хворих із запущеною емфіземою. Тому при лікуванні хворих поширеною прогресуючої емфіземою легенів важливо своєчасне оперативне втручання - до того, як розвинеться глибока стійка гіпоксемія і гіперкарбія.

Ще кращі результати дає операція при обмеженою емфіземи, коли втручання проводиться в стані компенсації, немає дифузного ураження легеневої тканини і серцево-судинна система ще не постраждала від хвороби.

М.Н. Мясникова