Хірургічне лікування обмеженою емфіземи легенів

Відео: Емфізема легень

Доцільність оперативного лікування є загальновизнаною при таких обмежених формах емфіземи, як лобарная емфізема новонароджених і дітей, що виникає в зв`язку з аномаліями розвитку бронхів, освітою складок слизової оболонки і іншими причинами. При цих формах неуражені ділянки легких нормальні, добре перфузируются і вся клінічна картина пов`язана зі здавленням цих здорових ділянок роздуту часткою легкого. Видалення цієї частки, расправление нормальних ділянок, коли стан дитини не дуже запущено і він переносить операцію, зазвичай закінчується одужанням (С. X. Долецкий і А. А. Овчинников, R. Shaw, J. Mathey a. Ass., J. Binnet a. ass., B. Paplow).

В останні 20 років хірургічне лікування застосовується і при емфізематозних міхурах і «зникаючий легкому».

У більшості вітчизняних робіт обмежену буллезную емфізему описують в розділі легеневих кіст, відносять її до придбаних або хибним кістам (Б. Є. Лінберг, Б. К. Осипов та ін.). Автори вказують, що придбані повітряні порожнини важко відрізнити від вроджених. Вони вважають їх наслідком поступового стоншування і розриву альвеол з утворенням клапанів і поступовим накачуванням повітря у знову виникла порожнина. Такий механізм може мати місце. Але як би не був малий клапан, він швидко призведе до збільшення розмірів порожнини і до наростаючої легеневої недостатності (зникаюче легке).

Зазвичай спостерігається повільне збільшення порожнини, що не можна пояснити клапанним механізмом. Порожнина найчастіше виникає в результаті запалення, коли в процесі інфільтрації руйнуються або послаблюються міжальвеолярні перегородки. Інфільтрація або некробиотические процеси в перегородках роблять останні більш пухкими, схильними до розтягування під впливом механічних факторів. Навіть нормальний тиск повітря, не кажучи вже про різкі його підвищеннях (наприклад, при кашлі), може надати розтяжне або розриває дію на такі перегородки.

Наявність інтерстиціального запалення з некрозом і альвеолярним розривом було описано A. Siebens a. ass., A. Anderson a. A. Foraker, але не завжди уточнювалася його зв`язок з емфіземою легенів і утворенням пухирів. Основна увага приділялася виникають при запаленні бронхіолярного обструкції і облітерації. Їм разом з колатеральною вентиляцією приписувалася головна роль в утворенні емфізематозних порожнин в легенях.

Наші клінічні і патологоанатомічні спостереження, а також експериментальні дані підтверджують думку A. Anderson a. A. Foraker про істотну роль запалення альвеолярної стінки: воно виявляється у всіх випадках емфіземи і завжди в зоні його розвитку остання виражена максимально. Сліди запалення можуть виявитися в формі фіброзу, облітерації судин, зміни еластичних структур.

Виникаючі в результаті запалення ділянки фіброзу призводять до нерівномірного опору стінок току повітря. Деякі альвеолярні стінки можуть перебувати в стані фіброзного натягу, навіть фіброзної контрактури, і надавати деформуюче дію на сусідні ділянки. Утворюється порожнина, зазвичай пов`язана з бронхіолами, теж ураженими запаленням і фіброзом, і внаслідок цього звуженими на якомусь протягом, а втрата альвеолярної підтримки обумовлює спадання бронхіол.

Звуження бронхів і бронхіол, чим би воно не було викликано (запальним набуханням і набряком слизової, рубцями, скупченням секрету в просвіті), завжди значно збільшує опір току (яке пропорційно приблизно 4 ступеня радіуса воздухопроводящих шляху), а їх передчасне спадання або здавлення призводить до уловлювання і повільного накопичення повітря. Повторні інфекції з подальшими бронхіолярного Облітерація підсилюють повітряну пастку і пов`язане з нею розтягнення порожнини. Накопичення повітря в порожнині зменшує кровотік в її стінках. У них посилюється атрофія, втрачається еластичність, вони фіброзно змінюються. Не можна виключити і роль колатеральною вентиляції.

При нормальному диханні сегменти нижче місця обструкції зазвичай залишаються стиснутими. Підвищення тиску до 40 см води (напруга, кашель) викликає заповнення обструктірованних сегментів через бічні пори. Вихід повітря через ловушкоподобного механізму затримується і з роками утворюється емфізема легенів (М. Culiner a. S. Reich). Цей механізм не може здійснитися, якщо перепад тиску між відкритими і обструктірованнимі сегментами недостатній, якщо дистальніше обструкції накопичиться слиз і заповнить альвеоли, якщо виникнуть грубі зміни альвеол в зв`язку із запаленням.

Чи не виникає емфізема і в разі коли причиною обтурації бронха буде рухливе чужорідне тіло, слиз або інший секрет. Скупчення повітря дистальніше обструкції і підвищення тиску виштовхне його і відновить нормальну вентиляцію. Ловушкообразний механізм найбільш вірогідний при здавленні бронха ззовні, як це було у всіх 5 хворих, описаних М. Culiner a. S. Reich (прігілюсние інфільтрати або кісти пригнічували сегментарний бронх зовні). Цей механізм може бути під час ендобронхіальних пухлинах, наприклад, при раку, але в цьому випадку розвивається емфізема грає другорядну роль.

Скупчення вугільної та інших видів пилу, що супроводжується розвитком хронічного запалення і атрофією легеневої тканини, також може стати причиною обмеженою емфіземи. Так, Е. Я. Северова і А. А. Безрідних описали хворого з силікоз, у якого утворився спонтанний пневмоторакс спочатку на одній, потім на іншій стороні. Хворий помер, на секції виявлено силікоз і буллезная обмежена емфізема, що локалізується у верхніх сегментах обох легень. В. К. Бодар спостерігав хворого, у якого причиною булли і пневмотораксу був аллюміноз.

У літературі наведено випадки розвитку пухирчастої емфіземи периферичної кісти, яка виявлялася випадковою знахідкою при операції з приводу спонтанного пневмотораксу (Г. Д. Константинова). Ми також спостерігали двох хворих обмеженою бульозної емфіземою, у яких при операції була виявлена кіста легені, що розташовувалася в глибині паренхіми, а ділянку легкого периферичної кісти був бульозним. Розвиток емфіземи в цьому випадку можна розглядати як наслідок сегментарного бронхіту (підтвердженого при мікроскопії), пов`язаного з порушенням відтоку з здавленим або звужених пухлиною бронхіол.

Однією з частих причин обмеженою емфіземи є, мабуть, туберкульоз. Переважна локалізація останнього в верхніх відділах легень, особливості туберкульозного запалення, що не супроводжується активною гіперемією, що відрізняється тривалістю, місцевим токсичною дією на тканини, лимфостазом і наступним рубцюванням створюють всі умови для ослаблення альвеолярних стінок, порушення їх харчування в найбільш периферичних відділах (особливо в верхівках легенів , де і в силу анатомічних умов воно гірше) і розвитку обмеженою бульозної емфіземи. Л. Г. Марченко на 800 операцій з приводу туберкульозу в 7% виявив локальну буллезную емфізему. В. І. Брауде у 50% хворих на туберкульоз виявив неспецифічний бронхіт і виражений лімфостаз.

У клініці найчастіше спостерігаються емфізематозние bullae, що розвиваються на грунті туберкульозного або неспецифічного запалення. У хворих обмеженою емфіземою в анамнезі зазвичай є вказівки на респіраторну інфекцію, часто на пневмонію, лікування антибіотиками. Антибіотики можуть виявитися сенсибілізірующим фактором: Н. Brocard а. С. Gallouedec відзначали почастішання розвитку обмеженою бульозної емфіземи в зв`язку з лікуванням туберкульозу ізоніазидом. Такі булли вони виявили у 107 осіб переважно старше 40 років, курців. У 57% булли двосторонні, в 63,5% - множинні. У більшості випадків хворі працездатні, але у частини з них порожнини за рік збільшилися, з`явилися нові і спостерігався перехід хвороби в поширену легеневу емфізему.

Неправильне застосування антибіотиків може затримувати дозвіл запалення, яке іноді носить нерівномірний характер. Тоді один або кілька сегментів або субсегментов роблять менший опір току повітря і стають областю повітряних пасток. Іноді розтягнення порожнини може спостерігатися і під час видиху: тиск в сусідніх альвеолах може виявитися вище і повітря піде з навколишнього легеневої тканини в порожнину кісти (як це встановили прямим наглядом J. Head a. E. Avery).

Області повітряної пастки, поступово розтягуючись, можуть включати в свою стінку респіраторні і навіть нереспіраторних бронхіоли, що ще більше ускладнить відтік повітря з них, а повторні спалахи інфекції спричинить виникнення суцільний або на окремих ділянках фіброзної капсули. В інших ділянках стінкою цієї порожнини може виявитися спресований альвеолярний епітелій, а також стінка залученої розтягнутої бронхіоли. Якщо міхур розташовується субплеврально, то однією зі стінок буде вісцеральна плевра. W. Hartung в звичайних, що вистилають альвеолярним епітелієм міхурах знаходив острівці кубічного і циліндричного епітелію і слизову залоз і м`язів з витягнутих, включених в стінку міхура бронхіол. В цьому випадку і гістологічне дослідження не завжди дозволить виключити вроджений характер захворювання. Тільки ретельне вивчення анамнезу, ознайомлення з даними попереднього рентгенологічного дослідження можуть допомогти в постановці правильного діагнозу.

За термінологією W. Miller (1926) бульбашки, розташовані всередині легеневої паренхіми і виникають від злиття альвеол, називаються «Bulla», а бульбашки, що утворюються від розтину альвеоли в інтерстиції з відшаруванням підлягає плеври, називаються «Blebs». Останній термін в російській літературі зазвичай не употребляется- для позначення будь-якого пухирчастого ділянки прийнято користуватися терміном «бульозний», так як мова йде про однакові анатомічних проявах, але з різною локалізацією.

Пузирчаста емфізема буває двох типів: 1) коли бульбашки розташовуються в сегменті, субсегменте або навіть займають всю частку, але не пов`язані з генералізованою емфіземою (іноді вони розташовуються по обидва боки на обмежених ділянках легкого, а інші відділи нормальні), 2) коли пухирчаста дегенерація пов`язана з поширеною емфіземою легенів. Можуть спостерігатися і перехідні форми.

Хворі обмеженою бульозної емфіземою - зазвичай люди молодого віку. З 33 наших хворих, у яких діагноз обмеженою бульозної емфіземи підтверджений при операції, тільки 3 були старше 40 років. Як патогенетичних факторів обмеженою емфіземи у 20 були виявлені пневмонії, бронхіт та інші бронхореспіраторние інфекції, у 10 туберкульоз (в основному рубці після організації туберкульозних вогнищ), у 1 - пилові хвороби, у 2 - кісти.

У 3 хворих перебіг захворювання був безсимптомно і було виявлено при масовому флюорографічне дослідженні, у 2 - першим симптомом був спонтанний пневмоторакс. 28 хворих скаржилися на тупі несильні болі в грудях. Майже всі відзначали, що в спокої «дихається легко», але при навантаженні виникає задишка, іноді (у 3 хворих) у вигляді нападів. Половина хворих відзначала знижену толерантність до навантаження і стомлюваність. Перкуторно зміни виявлені у 5 хворих при більш великих ураженнях. Сухі розсіяні або локалізовані хрипи виявлені у половини хворих, у деяких тільки після навантаження.

Показники зовнішнього дихання у всіх хворих свідчили про гіпервентиляції в основному за рахунок поглиблення дихання, у половини були зменшені ЖЕЛ, ММОД і резерви дихання. Гіпоксемії не було. Майже всі були працездатні.

Аналогічну клінічну картину призводять D. Richards, С. Ogilvie. D. Richards знайшов, що, незважаючи на збільшення загального обсягу легких, бульбашки іноді вентилюються добре, гази крові завжди нормальні, що пояснюється достатнім обсягом незмінного легкого.

Діагноз в основному ставилося на підставі рентгенологічного дослідження. Рентгенологічна картина у хворих обмеженою емфіземою може бути різноманітною - від класичної, коли виявляється округла порожнина з тонко окресленими стінками, до майже повної відсутності симптомів на звичайній рентгенограмі, за винятком більш світлого прозорого фону в обмеженій ділянці легені. Це залежить від будови і розташування емфізематозних ділянок. Якщо вони не містять тканини легені, розташовані всередині його, мають значні розміри, то виявиться округла, кільцеподібна, тонко окреслена тінь, позбавлена легеневого малюнка.

Якщо бульозний ділянку необшірен, розташований під плеврою, прилягає до рубця, вогнища запалення або незмінений легкому, він може бути непомітний при рентгенівському дослідженні. Вогнища емфіземи можуть проявлятися у вигляді Аваскулярний або (якщо в них містяться залишки емфізематозного легкого) маловаскулярной надпрозоре зони. Області з збідненого васкуляризацией особливо добре видно під час глибокого видиху. При субплевральних розташуванні бульозних ділянок крізь них можуть бути видні лінійні тіні плеври у вигляді поздовжньої смугастість. На області обмеженою емфіземи вказують також пористого малюнка і відхилення судинних гілок. Ця картина краще виявляється на томограмах.

О. Abbot описав рентгенологічний симптом, так званий «зворотний стрибок діафрагми», що допомагає розпізнати обмежену емфізему. Цей симптом пов`язаний з нерівномірним заповненням обох легень при вдохе- обидві половини діафрагми опускаються, але так як одна сторона заповнюється повільніше, діафрагма «стрибає назад», а потім знову опускається. Те ж і на видиху. Зазвичай цей симптом виявляється при ураженні нижніх сегментів. Іноді спостерігаються затримка або запізнення руху діафрагми на боці ураження на вдиху і на видиху, що О. Abbot і співробітники назвали «псевдопарадоксальнимі» рухами діафрагми. При більш великих ураженнях виявляється зміщення серця і відхилення заповненого барієм стравоходу в сторону, протилежну області емфіземи (легенева грижа).

М.Н. Мясникова