Хірургія обмеженою емфіземи легенів. Ангио- або скеннограмма

Найбільш надійно діагноз обмеженою емфіземи легенів може бути поставлений на підставі ангио- або скеннограмми. Відсутність кровоносних судин в області емфіземи і здавлення їх в прилеглих ділянках робить діагноз безсумнівним. К. Jensen і співробітники приводять випадки, коли при дифузійної і обмеженою емфіземи ангіокардіографія дозволяє визначити характер і поширеність процесу, але не виявляє бульбашок або виявляє не всі.

До бронхографии більшість авторів відноситься стримано. Контрастної середовища зазвичай не проникає в міхур, але дозволяє іноді судити про ступінь відтискування і здавлення міхуром залишився легені. Є вказівки, що контрастну речовину може збільшити обструкцію бронхіол і викликати швидке накопичення повітря в порожнині. Спостережуване іноді при бульозної емфіземи поліпшення після бронхографії (R. Deterling) пов`язано, можливо, з блокадою пузирчастих поверхонь йодлипола.

Двом нашим хворим, у яких підозрювалися бронхоектази, були зроблені бронхограми. Вони виявили зміни, характерні для обмеженої емфіземи: незаповнений міхур, зміна напрямку, зігнутість бронхів (G. Simon). Але область, куди не проникнув контраст, була настільки більше, ніж ділянку легкого з підвищеною прозорістю, що виникала невпевненість в правильності введення контрасту. Однак такі ж бронхограми отримала L. Reid, вводячи контраст в бронхи витягнутого з трупа легкого. Наступним препарування вона встановила, що ці зміни бронхограми зазвичай пов`язані з супутнім бронхітом, коли на якому-небудь ділянці бронха є обумовлене рубцем або іншими патологічними станами слизової звуження, яке унеможливлює проникнення контрасту в більш дистальні і цілком прохідні відділи бронхів. Така бронхограмма може бути і результатом бронхоспазму. При відсутності тиску бронхи не заповнюються. Стан наших хворих після бронхографії не змінилося.

Диференціальний діагноз між бульозної емфіземою і покритими епітелієм вродженими кістами має значення головним чином у зв`язку з тактикою під час операції. Вроджені кісти не можна вилікувати консервативними операціями, потрібно резекція всіх елементів кісти, зазвичай з навколишньою тканиною (A. Brown a. W. Brock, R. Nissen, Б. К. Осипов, А. К. Лукіних і ін.), Особливо у випадках , коли кіста інтимно пов`язана з паренхімою. При великих кістах потрібні іноді великі резекції або лобектомія (D. Cassel a. Ass., A. Siebens a. Ass., Б. К. Осипов). Прагнення зберегти якнайбільше паренхіми не так істотно, як при емфіземі, особливо поширеною.

Але операція показана при обох захворюваннях. При торакотомии діагноз може бути уточнено: для емфізематозних поразок характерна тонша стінка, порожнину наповнюється раніше інших ділянок легенів, а головне - довго не спадає при видиху. Поставити діагноз допомагають слабо виражені запальні зміни, відсутність слизової оболонки в порожнині, наявність перетинають її тонких тяжів, освіту кількох повітряних витоків при розтині міхура, іноді множинна локалізація.

Хоча скарги хворих при обмеженою емфіземи незначні і їх працездатність зазвичай (якщо немає бурхливого збільшення порожнини і вона не досягла великих розмірів) не порушена, ми все ж вважаємо показаним оперативне лікування.

Це диктується такими міркуваннями:
1. Як правило, порожнини мають тенденцію збільшуватися і, стискаючи навколишнє здорову тканину, викликають перегин судин і бронхів, призводять до розвитку легеневої недостатності. Спочатку прогресування хвороби проявляється мало, але через кілька років починає швидко наростати.
2. Наявність запалення навколо порожнини, бронхіти, що виникають у зв`язку з ускладненням відтоку слизу з здавлених бронхів, можуть привести до великого бронхоспазму, що сприятиме перетворенню обмеженою емфіземи в поширену.
3. Збільшення розмірів порожнини може призвести до спонтанного пневмотораксу, рецидивирующему або хронічного.
4. При розривах міхура можливо кровотеча, що вимагає термінової торакотомії (ускладнення, описане R. Deterling, ми не спостерігали).
5. Порожнина може інфікуватися (хоча дуже рідко заповнюється ексудатом), т. Е. Бути як би «сейфом інфекції», що сприяє частим рецидивам пневмонії в оточуючих ділянках легкого і може бути джерелом бронхосіазма.

Вищесказане ілюструють такі історії хвороби.

Хворий Р., 27 років, надійшов 1 / I 1966 р Скарги на неприємні відчуття в горлі: «щось хрипить», кашель з мізерною мокротою, підвищену стомлюваність. Палить з 8 років. У 1958 р переніс крупозную пневмонію, після неї залишився кашель, який пов`язував з курінням. У 1964 р була якась респіраторна інфекція. У 1965 р часто хворів на грип, під час якого відзначав слабкість і кашель. Лікувався у фельдшера. В середині 1965 р задишка посилилася. У районній лікарні був запідозрений туберкульоз з розпадом. Півроку без ефекту лікувався антибактеріальними препаратами - порожнину збільшувалася. З грудня 1965 переведений на інвалідність.

У січні 1966 р направлений в клініку туберкульозу. При надходженні стан хворого задовільний, задишка тільки при навантаженні, температура тіла стійко нормальна. Над лівою верхівкою тимпанічнийперкуторний звук, диханнявезикулярне - жестковатое, над обома верхівками ослаблене, зліва нечисленні сухі свистячі хрипи. Пульс - 72 в 1 хвилину, ритмічний. АД-120/80. Аналіз крові: Ер. - 4 600 000, Нв - 90 од., Л - 5500, РОЕ - 5 мм / год, лейкоцитарна формула нормальна. ВК ні методом флотації, ні в промивних водах, отриманих при бронхоскопії, не виявлені. ЕКГ: синусовий ритм, левограмма, низький вольтраж основних зубців, порушення метаболічних процесів в міокарді, подовження електричної систоли серця.

Рентгенологічне дослідження: по обидва боки деформований легеневий малюнок. У верхній половині поодинокі дрібні щільні вогнищеві тіні. Зліва за першим ребром порожнину розміром 4-6 см, обмежена тонкими лініями без ознак інфільтрації. На рентгенограмі в області лівої верхівки - ділянку гіпервентиляції, на томограмі на глибині 5-6-7 см виявляється порожнина, що займає сегмент Si, оточена маловаскулярной зоною, причому судини як би обминали порожнину.


трахеобронхоскопія: слизова рожева, великі бронхи прохідні, в отворах багато слизового секрету. Спірограма виявляє помірну гіпервентиляцію в спокої (МОД 129% до належного) за рахунок поглиблення дихання, при вираженому зменшенні ЖЕЛ (53,2% до належної), ММОД (41,8% до належної) і резервів дихання (34% належної величини). Н2О2, КІК, ДЕ не змінені. Гіпоксемії немає.

діагноз: хронічний бронхіт, обмежена емфізема легенів і пневмосклероз з утворенням повітряної порожнини зліва.

Наявність порожнини і наростання протягом року дихальних розладів послужили показанням до операції.

20 / V через заднебоковой доступ проведена торакотомія. На глибині 2-4 см від плеври виявлена порожня тонкостінна повітряна порожнина з помірно ущільненої паренхіми навколо. Другий бульозний ділянка розташована субплеврально. Частина сегмента S2 фіброзно змінена. Є щільні спайки з грудної стінкою, що містять невелику кількість судин. Так як після розправленнялегені плевральна порожнина не заповнювалася, виконана трехреберная торакопластіка.

У післяопераційному періоді - тотальний ателектаз, ліквідований відсмоктування секрету через бронхоскоп і промиванням бронхів розчином трипсину. Уже через місяць після операції покращилися вентиляційні показники. Хворий видужав. Гістологічне дослідження видаленого препарату: міжальвеолярні перегородки, що оточують порожнину, місцями потовщені, пронизані лімфоцитарними інфільтратами, місцями стоншена. Стінка порожнини складається з фіброзної тканини і альвеолярного епітелію. Поблизу стінки і в ній самій не виявлено елементів бронха і ознак туберкульозного процесу.

Ця історія хвороби ясно демонструє можливість утворення булли в зв`язку з альвеолитом, її прогресування і течії з періодичними загостреннями запального процесу. Гістологічні дані теж вказують на наявність альвеолита як прихованого вогнища інфекції.

М.Н. Мясникова