Хірургія обмеженою емфіземи легенів. Торакопластіка

Відео: торакоскопічних видалення гамартоми (РНЦХ ім.акад.Б.В.Петровского)

Підлягають уточненню показання до торакопластіка і невротомія. Торакопластіка в більшості випадків не є необхідною, а іноді навіть шкідлива і сприяє прогресуванню хвороби. Бульозні ділянки і ділянки локальної емфіземи займають значно більше анатомічне простір, ніж нормальна легеня, відтісняють інші частки, що може привести до здавлення і перегинів судин, бронхів і бронхіол, затримки секрету, порушення бронхіальної прохідності. Все це створює умови для застою, інфекції і поширення емфіземи.

Ліквідація пузирчастих областей або ділянок локальної емфіземи без бульбашок дозволяє легкому розправитися і відновлює анатомічне положення бронхіального дерева. Що виникає при цьому компенсаторное розтягнення легкого не є емфіземою, не супроводжується порушенням кровопостачання і бронхіальної прохідності. У таких випадках торакопластіка не потрібна і навіть шкідлива. Deterling описав хворого, якому зробили велику резекцію верхньої частки з приводу пухирчастої емфіземи, хоча пухирчасті області були і в іншій частці.

Порожнина була заповнена івалоновой губкою, перешкодити расправлению інших відділів легкого, емфізема стала прогресувати і через 5 місяців хворий помер. На секції з`ясувалося, що тампонада івалон завадила расправлению бронхів (вони залишилися перегнутими), що сприяло прогресуванню емфіземи - приклад, наочно показує негативні наслідки торакопластікі.

Однак зовсім відмовлятися від цієї операції не слід. Якщо проводиться велика резекція і після роздування легені плевральна порожнина не виконується, можна тампонувати її синтетичними препаратами або виконати часткову торакопластіку. Верхня трехреберная торакопластіка без видалення головок ребер в поєднанні з частковоюрезекцією була зроблена двом нашим хворим і в наступні роки у них не зазначено прогресування хвороби.

Методику денервации при емфіземі розробили О. Abbot і співробітники, які застосовували цю операцію з 1974 р, і незалежно від них - W. Crenshaw в 1952 г. При операції на одній стороні віддалявся зірчастий вузол і перші б грудних. При операції справа вагус перетинався нижче правого поворотного нерва, зліва перерізують (з техніки, описаної Blades і співр.) Все парасимпатичні волокна, що йдуть від вагуса до кореня. Крім того, проводилася денудация легеневої артерії. При двосторонньої операції видаляється лише один зірчастий вузол, а інший зберігається.

Автори вбачали сенс операції в знятті рефлекторного бронхо-і вазоспазма, що виходить з області фокальній емфіземи. Але результати, отримані О. Abbot і співавторами від однієї тільки операції на нервах, незадовільні. З 19 хворих, яким була проведена двостороння (8), або одностороння (11) операція, у 11 не було клінічного поліпшення, у 2 було помірне і тільки у 5 виражене поліпшення. Причому у 4 з цих 5 хворих був легеневий фіброз без розтягування. Автори в подальшому відмовилися від однієї плексотоміі, а виробляли її в поєднанні з резекцією змінених ділянок.

Хороший результат, отриманий авторами у хворих пневмосклерозом - припинилися напади задишки, тиск за грудиною, покращився загальний стан, показує, що операція доцільна у хворих з вираженим бронхоспастичним компонентом хвороби.

При обмеженою емфіземи ми жодного разу не вдавалися до операції на нервах, оскільки віддалявся джерело патологічної імпульсації.

Операції, виконані з приводу обмеженою емфіземи легенів

зняття "даху" і ушивання великих бульбашок	Субсегментарние і сегментарні резекції	лобектомія	часткова торакопластіка	Часткова плевректомія, обробка тальком
3	28, у 4 в поєднанні зі зняттям "даху" Відео: торакоскопічних резекція булли і плевродез (РНЦХ ім.акад.Б.В.Петровского)	2 Відео: Всі про торакальної хірургії Мурманська. Досягнення і можливості	2 в поєднанні з резекцією	25 Відео: Відкрите верхня лобектомія справа з медиастинальной лімфодіссекціей

Лобектомія була проведена у зв`язку з наявністю в тій же частці кісти і вираженого пневмосклерозу з сморщиванием частки. Субсегментарние резекції можна розглядати як «зняття даху» і ушивання бульбашок, так як нормальна легенева тканина не віддалялася, а лише січуть бульозний ділянку із застосуванням механічного шва. Як ми вже вказували, застосування апаратного шва робить ці операції надійними, хоча проти них і заперечували деякі автори, які побоювалися, що перетин бронхів і бронхіол в різних напрямках не дозволить здійснити контроль за витоком повітря. Лише у одного нашого хворого повітря виділявся через дренаж близько 90 годин.

Застосування постійного відсмоктування ліквідувало витік повітря і дренаж був видалений на четверту добу. У двох хворих в післяопераційному періоді на четверту та п`яту добу виникли ателектази, ліквідовані лікувальної бронхоскопией з відсмоктуванням слизу і промиванням бронхів розчинами трипсину. Післяопераційний період при відсутності ускладнень протікав легко. Дренажі віддалялися через дві доби. На 4-7-й день хворі починали вставати. Показники зовнішнього дихання тільки у 2 хворих нормалізувалися через 3 тижні, у 4 вони майже досягли нормальних цифр. У 27 хворих при повній фізичної активності зберігалася гіпервентиляція в основному за рахунок поглиблення дихання. ЖЕЛ, ММОД і резерви дихання були зменшені. Гіпоксемії не було.

Хворі виписані з клініки через 14-15 днів після операції. Все, крім одного, який і до операції не працював (3-4 роки), повернулися до праці. У віддалені терміни оглянуто 29 хворих. Всі вони живуть як здорові люди і активно працюють. Напади задишки, неприємні відчуття в грудях після операції немає поновилися. Продовжують курити трохи кашляють. У 4 хворих старше 35 років збереглася задишка при навантаженні. У 6 хворих при відсутності вказівок на задишку виявлена гіпервентиляція при помірно знижених ЖЕЛ, ММОД і резервах дихання - це 2 хворих після лобектомія і 4 хворих з виявленою до операції слабкою дифузійної емфізему легенів з більш різким локальним ураженням. Прогресуванні емфіземи у них не виявлено.

Таким чином, наші спостереження і дані літератури дозволяють вважати, що обмежена емфізема легенів може бути наслідком різних попередніх запальних процесів в легенях і бронхах.

Обмежена емфізема може стати джерелом бронхоспазму, вазоспазма, повторних спалахів інфекції, що призводить до поширення хвороби.

Операція при обмеженою емфіземи не здаються надто великими, позбавляє хворих від багатьох тяжких симптомів. часто запобігає і, безсумнівно, уповільнює прогресування хвороби.

Операція показана, якщо: 1) область емфіземи збільшується, 2) є напади задишки або болю в грудях, 3) в буллі або навколо неї загострюється інфекція.

Всі хворі з підозрою на обмежену емфізему легенів повинні бути взяті під нагляд, щоб у разі розвитку і поширення процесу своєчасно включити оперативний метод лікування.

При обмеженою емфіземи найбільш раціональна операція - висічення зміненого, нездатного до здійснення дихальної функції участка- якщо булли великі, - «зняття даху», ушивання бронхіолярного отворів, що відкриваються в міхур, або перев`язка окремих, не сполучаються один з одним булл у їх підстави.

Для попередження рецидивів і прогресування емфіземи раціонально створення додаткового обхідного кровопостачання легенів, що досягається пневмоторакопексіей.

М.Н. Мясникова