Хірургічне лікування первинно-множинного раку легенів

Відео: Хірургічне лікування первинних і метастатичних пухлин головного мозку

За останній час відзначається зростання випадків первинно-множинного раку легенів, який прийнято розділяти на первинно-множинний рак одного легкого і двосторонній первинно-множественш`й рак. Первинно-множинний рак обох легень перестав бути казуїстикою. Частота його становить в середньому 1,3%. Кожен може виявлятися послідовно (метахронного) і одночасно (синхронний). За зведеними даними літератури, серед 816 спостережень первинно-множинного раку органів дихання метахронного пухлини були у 71,1%, синхронні - у 27,9%. Остання група множинних пухлин легенів зустрічається рідко і відзначена у 0,16-0,35% хворих, оперованих з приводу раку легені.

Полінеоплазія одного легкого - це майже завжди операційна знахідка, оскільки остаточний діагноз встановлюється після гістологічного дослідження. Ще складніше діагностика одностороннього метахронного раку, його диференціальна діагностика від рецидиву, продовженого росту і метастазу.

Велике значення для постановки діагнозу мають критерії первинної множинності пухлин органів дихання. В даний час визначена сукупність критеріїв, які діляться на абсолютні (морфологічні) і відносні (клініко-рентгенологічні).

Найбільш вірогідною ознакою первинності множинних пухлин є їх різна гістологічна структура. Клінічні, рентгенологічні та ендоскопічні критерії відіграють допоміжну роль і повинні враховуватися при їх поєднанні.

Під нашим спостереженням перебувало 10 пацієнтів чоловічої статі у віці від 47 до 70 років з такою патологією. У 6 хворих діагностовано синхронний, у 4 - метахронного рак. У 7 випадках зазначалося одностороннє ураження легкого, в 3 - двостороннє.

При синхронному раку I стадія захворювання відзначено у 1, II - у 2, III стадія - у 3 хворих. При метахронного раку первинна пухлина мала початкову стадію (I - 2, II - 2). При двосторонньому раку вторинний процес виник в протилежному легкому у 2 хворих через 6 місяців і через 1 рік, і на оперированной стороні (2 пацієнта) через 5 і 6 років. У 2 випадках виявлена III стадія захворювання і в 2 - I і II.

Клінічна картина при первинно-множинних пухлинах легенів мало чим відрізняється від такої при солітарних раку. Лише у одного хворого вона маніфестувалася клінікою про приєднання якої гострої абсцедирующей пневмонії.

Хворий П., 58 років, історія хвороби № 3252. Захворів в кінці жовтня 1988 року, коли піднялася температура до 38 ° С, з`явився кашель зі смердючою мокротою, задишка, слабкість.

27.10.88 надійшов до терапевтичного відділення однієї з лікарень, де при рентгенологічному обстеженні (рис.20) виявлена абсцедуюча пневмонія верхньої частки правої легені, а також дві кулясті тіні в нижній частці того ж легкого.


Хворому була проведена протизапальна, дезінтоксикаційна, десенсибілізуюча, загальнозміцнююча і іммуннотерапія. Стан хворого покращився, порожнину розпаду у верхній частці зникла (рис.21).


21.12.88 з діагнозом метастатичний процес в правій легені хворий поступив в міський онкологічний диспансер. У пошуках первинного вогнища вироблено обстеження (бронхоскопія, ректороманоскопія, фіброколоноскопії, рентгеноскопія стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки, сканування нирок, щитовидної залози, печінки, екскреторна урографія).

23.12.88 -трансторакальная пункція одного з утворень. Результат: рак з помірно-диференційованих клітин.

16.01.89 з діагнозом первинно-множинний синхронний рак правої легені T2N1M0, гіпертонічна хвороба ПА стадії хворий був оперований. Виконана пневмонектомія з видаленням біфуркаційних і трахеобронхіальних лімфовузлів.

Гістологічне дослідження: вузол під плеврою має будову низькодиференційовані плоскоклітинного рака вузол, пов`язаний зі стінкою бронха - лімфоцітоподобние рак. В 1 лімфовузлі з 2 досліджених - метастаз низькодиференційовані плоскоклітинного раку. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Проведено 2 курсу поліхіміотерапії за схемою ЦВАМП.

02.03.89 виписаний зі стаціонару під спостереження онколога за місцем проживання. Помер через 8 місяців від дисемінації процесу.

У доступній літературі не описані випадки поєднання первинно-множинного синхронного раку одного легкого з абсцедирующей пневмонією.

При постановці діагнозу первинно-множинного раку легенів, використовувалися такі критерії: відсутність в анамнезі та при обстеженні вказівок на будь-якої злоякісний процес, наявність не більше двох тенеобразований в легеневої тканини.

Для виключення суб`єктивізму до первинно-множинних поразок зараховувалися спостереження з різних гістологічним будовою. Диференціальна діагностика первинно-множинного синхронного раку легенів і метастазів в легеневу тканину раку іншої локалізації є досить складною.

Проте, всім хворим діагноз був поставлений до операції. Це важливо, оскільки більшість випадків множинних новоутворень легень трактується як метастатична поразка. Таке трактування веде до відмови від радикального лікування, результати якого можна порівняти з даними при солітарних первинному раку легкого.

Характерно, що велика за розміром пухлина при синхронному процесі мала будову плоскоклітинного раку, а при метахронного цей морфологічний варіант був первинним. Друга локалізація - аденокарцинома (5), дрібноклітинний (3), крупноклеточний рак (2).

Хворий А., 53 років, історія хвороби № 275. При черговому флюорографічному огляді в обох легенів виявлені дві округлі тіні (рис.22). Вступив з діагнозом метастази в легені без виявленого первинного вогнища. Скарг при вступі не пред`являв.


Проведене обстеження не дало вказівок на дисемінований онкологічний процес. З діагнозом первинно-множинний синхронний рак обох легенів хворий був двічі оперований. 13.03.90 р виконана нижня лобектомія справа. Пухлина мала будова бронхоальвеолярной аденокарциноми (рис.23). 02.04.90 р - верхня лобектомія зліва.


Гістологічно: плоскоклітинний рак без зроговіння. Післяопераційний період без ускладнень (рис.24). Проведена променева терапія на зону регіонарногометастазування, два курси поліхіміотерапії за схемою Цав. Оглянутий через 3 роки. Даних на рецидив захворювання немає.


При первинно-множині синхронному раку одного легкого зроблено такі операції: розширена пневмонектомія (3), плевропневмонектомія (1), пневмонектомія з резекцією біфуркації трахеї (1). При первинно-множині синхронному раку обох легень у 1 хворого виконані нижня лобектомія справа, а через 3 тижні верхня лобектомія зліва. Слід визнати доцільність послідовних операцій з інтервалом 3-4 тижні.

За цей період настає адаптація організму хворого і повторне втручання переноситься легше. В результаті зменшується ризик виникнення післяопераційних ускладнень. Крім того, не виключається ймовірність виявлення при плановому гістологічному дослідженні метастазу позалегеневого раку. В такому випадку операція на другому легкому не завжди доцільна. При метахронного раку одного легкого у 2 хворих виконано видалення залишку легкого по типу пневмонектоміі. Наводимо наступне спостереження.

Хворий Ш., 39 років, історія хвороби № 1232, 25.05.89 благополучно переніс нижню лобектомію справа з приводу плоскоклітинного раку T2N1M0 (рис.25), курс післяопераційної променевої терадаі.


У серпні 1994 р при черговому Ренгенологіческое обстеженні виявлено утворення у верхній частці (рис.26). 02.11.94 - правобічна плевропневмонектомія.


Післяопераційний період протікав без ускладнень. Гістологічне заключення: аденокарцинома середнього ступеня диференціювання, в одному лімфовузлі з трьох досліджених - метастаз ракової пухлини. Виписаний в задовільному стані з діагнозом первинно-множинний метахронного рак правої легені T3N1M0G2.

При двосторонньому ураженні виконані лобектомія і (з урахуванням I стадії процесу) видалення верхівкових сегментів верхньої частки зліва з лімфаденектоміей. Всього було 13 оперативних втручань (табл. 14).


Післяопераційний період ускладнився у 1 хворого дихальною недостатністю, явища якої купировались на п`ятий день. Летальних випадків не було. Віддалені результати простежені у всіх. Помер 1 хворий через 8 місяців від дисемінації процесу. Двоє живуть більше 5 років, троє - більше 3, один - більше року.

Таким чином, наявність множинних тенеобразований в легеневої тканини не завжди відповідає діагнозу - метастатичне ураження легень на рак іншої локалізації. Хворі з такою патологією потребують ретельного обстеження для виключення первинно-множинного процесу, при якому можливо радикальне лікування, результати його можна порівняти з такими при солітарних раку.

В.Ю. Горшков