Класифікація. Діагностика і планування лікування операбельних хворих на рак легені пізній стадії

Хірургічне лікування раку легені залишається найбільш радикальним методом при резектабельності формах захворювання. Однак сучасна діагностика не дозволяє достовірно судити про генералізації процесу до оперативного втручання. Підтвердженням цього служить висока питома вага торакотомій, що досягає 42%, при яких виявляється або місцеве поширення пухлинного процесу з легкого на сусідні органи і велика поразка метастазами медіастінальних лімфовузлів, або метастатична поразка плеври.

На особливу увагу заслуговують повідомлення щодо виявлення метастазів у віддалені органи у хворих, які померли протягом 1-2 місяців після радикальних операцій. У кожного 4-5 хворого операція, що розглядається як радикальна, в дійсності є паліативної. І.В. Тимофєєв повідомляє, що при дослідженні секційного матеріалу у 11% померлих хворих після розширеної пневмонектоміі були виявлені метастази в регіонарних лімфатичних вузлах, а у 20% - віддалені метастази.

Важко не погодитися з думкою, що метастази у віддалені органи, які виявляються у померлих від ускладнень, були вже до операції, але не були розпізнані. Наявність майже у кожного третього хворого ураження лімфатичних вузлів кореня легені і середостіння свідчить про необхідність використання після операції додаткового загального впливу на явні або латентні метастази.

Таким чином, незважаючи на видалення первинної пухлини і метастазів в регіонарні лімфатичні вузли, хворого не можна вважати повністю вилікуваним, так як він залишається носієм ракової хвороби і повинен розглядатися як потребує специфічному протипухлинному лікуванні.

Разом з тим, помітного прогресу в лікуванні раку легені не відзначається. Низький відсоток операбельности (15,7%) і резектабельності (13%) свідчить про пізнє надходження хворих в онкологічні установи. Розпізнавання раку цієї локалізації представляє значні труднощі. Патогномонічним симптому, що відрізняє його від інших легеневих поразок, не існує. Безсимптомний перебіг захворювання, недостатня онкологічна настороженість лікарів, пізнє звернення хворих - ось основні причини запізнілого надходження хворих в хірургічні стаціонари.

За даними літератури, при I стадії захворювання клінічноголікування понад п`ять років вдається домогтися у 78,8% хворих. Але, на жаль, початкові стадії виявляються лише у 23% хворих з вперше виявленим раком легені, при III-IV - у 82%.

Це призводить до того, що радикальне лікування виявляється можливим у 32,5% від загального числа хворих, а п`ятирічна тривалість життя не перевищує 5-10% від первинно зареєстрованих хворих. Зростає число хворих з ускладненими формами раку легенів. Все більше зустрічається рак легені, ускладнений кровотечею, гнійний плеврит.

Вибір методу лікування хворих на рак легені є важким завданням. В даний час визначені фактори, що дозволяють прогнозувати результати лікування в залежності від вихідного статусу хворих. Їх можна поділити на основні та додаткові.

До основних факторів належать: 1) розмір первинної пухлини, її інвазія на сусідні органи, ступінь вираженості метастатичного компонента - тобто фактори, що характеризують стадію процесу-2) морфологічна структура пухлини і рівень диференціювання пухлинних клітин.

В даний час використовується класифікація, опублікована спеціальним комітетом Міжнародного протиракового союзу в 1989 р

Класифікація Міжнародного протиракового союзу *

Клінічна класифікація:
Т - первинна пухлина.

Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини або пухлина доведена тільки наявністю пухлинних клітин в мокроті або промивних водах бронхів, але не виявляється методами візуалізації або при бронхоскопії.

То - первинна пухлина не визначається.

Tis - преінвазивного карцинома (carcinoma in situ).

Tl - пухлина не більше 3 см в найбільшому вимірі, оточена легеневою тканиною або вісцеральної плеврою, без видимої інвазії проксимальніше часткового бронха при бронхоскопії (без ураження головного бронха).

Т2 - пухлина більше 3 см в найбільшому вимірі або пухлина будь-якого розміру, що проростає вісцеральну плевру або супроводжується ателектазом або обструктивною пневмонією, що розповсюджується на корінь легені, але не захоплює все легке. За даними бронхоскопії, проксимальний край пухлини розташовується не менше 2 см від Карини.

ТЗ - пухлина будь-якого розміру, що безпосередньо переходить на грудну стінку (включаючи пухлини верхньої борозни), діафрагму, медіастинальної плевру, перикард, або пухлину, не доходить до Карини менш ніж на 2 см, але без залучення Каріни, або пухлина з супутнім ателектазом або обструктивною пневмонією всієї легені.

Т4 - пухлина будь-якого розміру, що безпосередньо переходить на середостіння, серце, великі судини, трахею, стравохід, тіла хребців, карину, або пухлина зі злоякісним плевральним випотом.

Nx - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів.

* TNM. Класифікація злоякісних пухлин / Переклад і ред. Блінова М.М. Ленінград: НДІ онкології ім. Петрова, 1989.

NO - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 - є поразка перибронхіальних і / або лімфатичних вузлів кореня легені на стороні ураження, включаючи безпосереднє поширення пухлини на лімфатичні вузли.

N2 - є поразка лімфатичних вузлів на стороні поразки або біфуркаційних.

N3 - є поразка лімфатичних вузлів середостіння або кореня легені на протилежній стороні- прескаленних або надключичних лімфатичних на стороні поразки або на протилежній стороні.

Мх - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

МО - немає ознак віддалених метастазів. Ml- є віддалені метастази.

Gx - ступінь диференціювання не може бути встановлена. G1 - високий ступінь диференціювання. G2 - середній ступінь диференціювання. G3 - низький ступінь диференціювання. G4 - недиференційовані пухлини.


Однак, на наш погляд, ця класифікація має ряд істотних недоліків. Так, не зовсім ясно відмінність символів ТЗ і Т4 в тих випадках, коли пухлина поширюється на навколишні структури і органи, зокрема на середостіння. Не можна вважати безперечним віднесення канкрозпого плевриту до категорії Т4, хоча в тому ж виданні категорія Ml з символом PLE підноситься як віддалений метастаз. Така невизначеність ускладнює постановку точного післяопераційного діагнозу і, природно, розробку плану подальшого лікування.

Незадоволеність існуючими класифікаціями також висловлюють N. Roeslin О.О .. Вони вважають, що до III A стадії повинні ставитися пухлини T2N1M0, T1N2M0, T3N0M0- пухлини T3N1M0, T3N2M0 - до ШБ або IV стадіях. Це мотивується тим, що криві виживання при T2N1M0 і T2N2M0 істотно не відрізняються, а найгірші результати отримані при T3N2M0. З іншого боку, імпонує той факт, що IV стадія в класифікації Міжнародного протиракового союзу [1989] передбачає наявність віддалених метастазів. Це формує відповідну тактику лікування.

У 1997 р Американським спільним комітетом по раку (AJCC) і Союзом міжнародного центру раку (UICC) була змінена існуюча класифікація Міжнародного протиракового союзу, що стосується раку легкого. Зокрема виділена стадія 2Б, до якої відносять T3N0M0. До категорії Т4 додано - окремі пухлинні вузли в тій же частці, що раніше трактувалося як категорія Ml.

Планування лікування залежить також від додаткових чинників - віку, наявності супутніх захворювань.

У зв`язку з розробкою нових методів протипухлинного впливу, можливістю посилення дії променевої та хіміотерапії до і після оперативного лікування, на перший план висувається завдання підвищення резектабельності хворих в пізніх стадіях захворювання. Саме це і було основною метою нашої роботи.

Під спостереженням перебувало 266 хворих на рак легені в III стадії захворювання, визнаних операбельними. Чоловіків було 258, жінок - 8. Вік пацієнтів коливався від 28 до 75 років. Поділ за стадіями відбулося наступним чином (табл. 1).


З 266 оперованих хворих у 238 були виконані розширені і комбіновані резекції легені. У тому числі: реконструктивно-пластичні лобектомія і пневмонектоміі у 32- плевропневмонектоміі при раку легкого з канкрозние плевритом у 5 плевропневмонектоміі і плевролобектоміі при раку легкого, ускладненому гнійним плевритом у 10 - повторні операції при місцевому рецидиві у 6 і розширені резекції легені при первинно множині раку у 5 хворих. У решти пацієнтів (28) були пробні торакотомія (табл. 2).

Абсолютна більшість радикальних операцій представляли собою розширені і комбіновані пневмонектоміі - 187 (80,3%).

Реконструктивно-пластичні втручання включали: комбіновані пневмонектоміі з резекцією біфуркації трахеї (23), розширені і комбіновані лоб- і білобектомія з клиноподібної (7) і циркулярної (2) резекцією бронхів. Останні виконувалися у хворих з низькими функціональними показниками.

У 10 хворих на рак легені з III стадією захворювання, ускладненим гнійний плеврит, з 14 спостерігалися зроблені плевропневмонектомія (8) і плевролобектомія (2). У решти 4 були протипоказання до хірургічного лікування.

У 5 хворих при доведеному морфологічно канкрозние плевриті виконані плевропневмонектоміі.

Повторні втручання проводилися при ускладненнях (6), місцевому рецидив (10), а також при метастазах в м`які тканини грудної стінки (4).


Первинно-множинний рак органів дихання спостерігалося у 10 пацієнтів. У 6 хворих діагностовано синхронний, у 4 - метахронного рак. У 7 випадках зазначалося ураження однієї легені, в 3 - обох. При синхронному раку I стадія захворювання відзначено у 1, II- у 2, III - у 3 хворих. При метахронного вторинний процес виникав з інтервалом від 6 міс. до 6 років. У 2 випадках виявлена III стадія захворювання і в 2 - I і П. Всього виконано 13 оперативних втручань.

Своєчасне направлення хворого до хірурга багато в чому визначається характером первинного рентгенологічного обстеження легень. Найбільшої уваги заслуговують чоловіки-курці у віці старше 40-45 років, які страждають на хронічний бронхіт. Хоча ранні рентгенологічні ознаки раку дуже варіабельні, виняткову важливість, за нашим досвідом, представляє сегментарная або часткова пневмоническая інфільтрація, іноді нагадує рубці в паренхімі, сегментарний або часткової ателектаз, сегментарна або часткова обструктивна емфізема, дрібні поодинокі вузли і одностороння зміна кореня.

Як показали спостереження ряду авторів, у хворих з підтвердженим згодом на рак легені більш ніж в 70% випадків початкові рентгенологічні симптоми пухлини відзначалися за рік до підтвердження діагнозу в клініці.

Те, що поліпшення результатів хірургічного лікування раку легкого можна досягти завдяки більш ранній діагностиці, підтверджується відносно сприятливим прогнозом при безсимптомному перебігу. Так, N.Martini, M.R. Melamed спостерігали 54 випадки "прихованого" раку легенів. У оперованих ними хворих середня виживаність склала 8 років. U. Brand e.a. при безсимптомних пухлинах спостерігали п`ятирічну виживаність в 43,9% випадків.
Таким чином, проблема своєчасної діагностики раку легкого в даний час не вирішена. Тому особливої актуальності набуває питання про лікування хворих в пізніх стадіях захворювання.

В літературі недостатньо повно і суперечливо відображена роль рентгенологічного методу у визначенні поразки лімфатичних вузлів кореня і середостіння. Хворим дрібноклітинний рак зі збільшеними лімфатичними вузлами кореня і середостіння відмовляють в оперативному лікуванні в той час, коли ураження їх немає.

Не зовсім зрозуміле питання про доцільність реконструктивно-іластіческіх операцій при даній патології, розширених і комбінованих втручань. Нечітко сформульована тактика лікування при III стадії захворювання.

Стабільним залишається кількість ускладнень після оперативних втручань. Чи не досить ясно, як лікувати хворих з місцевим рецидивом раку, при специфічному плевриті, ряді ускладнень. Дискусійним залишається питання про хірургічної тактики при первинно-множині раку органів дихання.

В.Ю. Горшков