Сучасні проблеми діагностики і лікування раку легкого. Застосування розширених резекцій

Відео: Контрольна гістероскопія після лікування гіперплазії

В останні роки з`явилися повідомлення про застосування розширених резекцій легені, виконуються з профілактичною метою при I і 11 стадії навіть при високодиференційованих формах раку. Результати цих операцій свідчать про збільшення трирічної виживаності на 12,5%. Це узгоджується з дослідженнями M.Riquet e.a., які виявили, що з 107 хворих з N2 у 27 було ізольоване ураження лімфатичних вузлів середостіння без залучення внутрілегочних вузлів (25,2%). Незважаючи на те, що операції супроводжувалися терміновим гістологічним дослідженням в 20 випадках (5,3%) метастази були пропущені. Автори вважають, що необхідно систематично видаляти лімфатичні вузли середостіння при хірургічному лікуванні раку легені, незалежно від типу виконуваної резекції.

Особливі труднощі викликає лікування хворих на рак легені з III стадією захворювання, число яких становить 32 56% всіх пацієнтів. Зростання числа хворих з III стадією захворювання відзначають багато хірургів. До теперішнього часу предметом суперечок і суперечливих думок є питання оптимальної тактики при місцево поширеному ураженні (ТЗ-Т4) і при специфічної зацікавленості лімфатичних вузлів середостіння (N2). Більшість онкологів вважає за доцільне комбіноване і комплексне лікування, одним з компонентів якого є оперативне втручання - розширені і комбіновані резекції легені. Крім збільшення відсотка виживання, хірургічне лікування раку легень III стадії покращує якість життя хворих, попереджає розвиток ателектазів і сильних болів.

Розширені і комбіновані операції при раку легкого - вельми травматичні втручання, які супроводжуються високою післяопераційною летальністю - до 30% і великим числом післяопераційних ускладнень - до 57,7%. Слід зазначити, що ускладнення у хворих з III стадією раку легенів після розширених і комбінованих резекцій розвиваються в 2 рази частіше, ніж у хворих з I і II стадією. Серед них переважають гнійні ускладнення (бронхіальний свищ, емпієма плеври, нагноєння рани), легенево-серцеві (гостра серцево-судинна недостатність, пневмонія), а також геморагії (коагулопатія-етичні кровотечі, що згорнувся гемоторакс).

П`ятирічна виживаність, за даними літератури, коливається в широких межах від 42% до 0%, що викликає у ряду авторів сумнів в доцільності таких операцій. В.В. Жарков з співавт. пояснюють таке розходження результатів лікування недостатньо чітким визначенням поняття "комбінованих операцій". Під комбінованими операціями вони мають на увазі резекцію легені з ділянкою суміжних органів і тканин при безпосередньому поширенні на них пухлини.

Великі розбіжності викликає питання про можливість оперативного втручання у хворих недиференційованим раком легені. Біологічні особливості цієї форми характеризуються швидким зростанням первинної пухлини, раннім метастазуванням по лімфатичних і кровоносних судинах. У зв`язку з цим більшість онкологів приходить до висновку, що така форма раку III стадії потребує консервативному лікуванні (хіміо- та променева терапія). Однак ряд хірургів повідомляє не тільки про задовільні безпосередніх, а й віддалених результатах. Так, М. Tarkka e.a. отримали загальну 5-річну виживаність при дрібноклітинному раку - 28%, при III стадії - 9% -Fan Pieng-Tche e.a. - 13,2%. G. Baum e.a. вважають, що оперативне лікування запобігає рецидив первинного вогнища не тільки при місцевому поширенні процесу, а й і при метастазах в лімфатичні вузли середостіння.

Подання про гістологічної структурі пухлини за даними бронхоскопіческой і пункційної біопсії, може бути кардинально змінено при вивченні операційного матеріалу.

С.А. Шалаєв з співавт. повідомляють, що у 42,2% хворих результати гістологічного дослідження біопсійного та операційного матеріалу не співпали. При визначенні клітинної структури пухлини в віддаленому легкому в 30 спостереженнях встановлено діагноз плоскоклітинний малодиференційовані рак, тоді як при вивченні до операції бронхобіопсійного матеріалу у 24 з них форма пухлини визнана плоскоклітинний рак без зроговіння, у 4 - дрібноклітинний і у 2 - крупноклеточной на рак легені.

На підставі цього автори вважають, що результати морфологічного вивчення матеріалу біопсії, в тому випадку, коли вирішується питання про вибір між операцією або консервативним лікуванням, мають відносне значення. За їхніми даними, розширені і комбіновані резекції, вжиті щодо низькодиференційовані раку (81,6% - хворі з III стадією), забезпечують 5-річну виживаність 15,6%. В післяопераційному періоді ускладнення при III стадії спостерігалися у 31% пацієнтів, померло 20 хворих з 103 радикально оперованих (19,4%).

Однак більшість хірургів зазначає, що всі хворі низькодиференційованих рак легені III стадії, які перенесли оперативне втручання, гинуть протягом 2 років. Особливо несприятливий прогноз в стадії T3N2.

Хірургічна тактика по відношенню до хворих високодиференційовані раком легень III стадії, коли є метастази в лімфатичних вузлах середостіння і перехід пухлини на сусідні анатомічні утворення або органи, остаточно не визначена. Поширений пухлинний процес вимагає, як правило, більш великих резекцій, ніж в початкових стадіях.

Метастатична поразка регіонарних лімфатичних вузлів змушує до виконання розширених втручань. Однак результати лікування хворих на рак легені з метастазами в внутрігрудні лімфатичні вузли (N1-2) не можна вважати задовільними. П`ятирічна виживаність коливається від 3,6 до 40%. J. Weber u.a. повідомляють про те, що абсолютна більшість хворих при N2 жили не більше 3 років і висловлюють сумнів в доцільності операції.

Іншої точки зору дотримуються M.Mancuso e.a. Аналізується досвід радикального хірургічного лікування 236 хворих на рак легені з метастазами в медіастинальні лімфатичні вузли і повідомляється про 5-річної виживаності 23% хворих.

Інвазія злоякісної пухлини в грудну стінку спостерігається у 4-5% пацієнтів [ІЗ]. При лікуванні раку легені, що проростає стінку грудної клітини, більшість хірургів висловлюється за радикальну операцію. Як правило, діагностувати перехід пухлини на ті чи інші структури грудної клітини можна лише після розтину плевральної порожнини. У таких випадках операція нерідко закінчується пробної торакотомія, але в ряді спостережень вдається провести радикальну резекцію легені разом з пророщеного ділянкою грудної стінки єдиним блоком.

Оперативне втручання зазвичай складається з двох етапів. Спочатку виконуються операції на легенях різного масштабу (від пневмонектоміі до атипових резекцій), потім проводиться реконструкція дефекту грудної клітини. Остання виконується з використанням м`язового клаптя (найширший м`яз спини, велика грудна м`яз і т.д.) або синтетичними матеріалами при великих дефектах.

Розрізняють істинне проростання грудної клітини при раку легкого і рак легені з парієтальної фіксацією, коли є проростання парієтальної плеври. Поширення раку за межі парієтальної плеври значно знижує його резектабельность. Операція вибору в першому випадку - резекція легені з ділянкою грудної стінки, в другому - резекція легені з плевректоміей. Післяопераційна летальність при таких втручаннях від 2 до 15,2%, а число післяопераційних ускладнень досить значно - до 25%. Важливою умовою успішності подібних операцій є відсутність інфекції.

Виживання істотно знижується при наявності метастазів в регіонарні лімфатичні вузли і низькою диференціювання пухлини - 5 років і більше жили від 5% до 40% хворих, які перенесли радикальне оперативне втручання. С. Ricci e.a. домоглися 5-річної виживаності хворих з T3N0M0 - 22%, з T3N1 МО - 12%, T3N2M0 - 8%. J.M. Piehler Е.А., маючи досвід лікування 66 пацієнтів на рак легені з проростанням грудної стінки, вивчили тривалість життя в залежності від стадії захворювання, віку, обсягу резекції. П`ятирічна виживаність склала 32,9%, причому при стадії T3N0M0 - 53,7%. При наявності регіонарних метастазів прогноз значно гірше: 5-річна виживаність 7,4%. Вік значно впливає на результат лікування: у хворих молодше 60 років 5-річна виживаність дорівнювала 84,6%, старше 60 років - 27,7%.

Післяопераційні хіміо- та променева терапії істотно не впливають на тривалість життя.

Результати лікування раку легкого, що проростає в середостіння, залежать від того, який орган середостіння уражається пухлиною. П`ятирічна виживаність при проростанні перикарда становить 11%, стравоходу - 14%, діафрагмального нерва - 7%, легеневої вени - 7%, легеневої артерії - 4%. Наявність метастазів в медіастинальні лімфатичні вузли значно погіршує прогноз. Незважаючи на це, Burt M.E. Е.А. вважають, що активна хірургічна тактика в поєднанні з променевою терапією значно збільшує тривалість життя у даної групи хворих.

Досить складним залишається питання про доцільність радикальної операції при проростанні пухлини або її метастазів в легеневі вени. Поданим А.Х.Трахтенберга, в літературі є повідомлення про 44 документальних спостереженнях виконання комбінованої пневмонектоміі з резекцією передсердя. Автор вважає, що такі операції виправдані, оскільки кожному п`ятому хворому вдається продовжити життя на 1,5 року.

Ризикованою і травматичною при раку легкого є комбінована пневмонектомія з резекцією біфуркації трахеї при локалізації раку в головних бронхах з переходом пухлинного росту на трахею. Однак аналіз віддалених результатів лікування з таким поширеним процесом свідчить про відносно сприятливий прогноз. У МНІОІ ім. П.А. Герцена було виконано 50 оперативних втручань з резекцією (крайова, клиноподібна, циркулярна) і пластикою трахеї. Понад 5 років жили 23,6% хворих.

Цікава пропозиція K.Nakahara Е.А. про виконання комбінованих операцій з приводу раку легені з ураженням дуги аорти, верхньої порожнистої вени і подальшою реконструкцією судин іолітетрафторетіленовимі і дакроновий протезами.

Дуже складно оцінити можливість радикального видалення пухлини у випадках місцевопоширений форм захворювання, навіть під час ревізії органів грудної порожнини після торакотомії. Тому високим залишається відсоток експлоратівной втручань. Основною причиною нерезектабельних при раку легкого вважається залучення до процесу найближчих анатомічних структур і органів середостіння, метастази в медіастинальні лімфатичні вузли, а також поєднання зазначених варіантів.

Переважна більшість хворих з поширеними формами захворювання, які не отримали лікування, гинуть протягом першого року життя з моменту встановлення діагнозу. З цього випливає, що розширені і комбіновані операції, безсумнівно, доцільні, а перспективним напрямком потрібно вважати розширення показань до їх виконання і вдосконалення хірургічної техніки.

Незважаючи на те, що комплексне лікування раку легкого, тобто поєднання радикальної операції з променевою і хіміотерапією, використовується більше 30 років, питання про показання до нього залишається дискусійним. Однак щодо III стадії захворювання думку онкологів однозначно: радикальність операції досить умовна і для підвищення ефективності лікування необхідно її доповнювати променевої та (або) хіміотерапією. За даними А.Х. Трахтенберга, встановлена безсумнівна доцільність передопераційної променевої терапії при розповсюдженому раку легкого, особливо плоскоклеточном: після хірургічного лікування більше 5 років жили 14,5% хворих, а після комбінованого - 28%. Збільшення тривалості життя після комбінованого лікування пов`язано зі зменшенням в 2,5 рази частоти місцевих рецидивів і подовженням безрецидивного періоду.

Труднощі лікування хворих на рак легені з випотом в плевральну порожнину загальновідомі. Ексудативнийплеврит може бути не тільки специфічним, але і реактивно-запальним. Виявлення ексудату під час торакотомій змушує вирішувати питання про можливість резекції легкого залежно від результату термінового цитологічного дослідження ексудату на наявність пухлинних клітин.

При доведеному раку легкого наявність ракових клітин в плевральній рідині свідчить про дисемінації процесу по плеврі і є абсолютним протипоказанням до радикальної операції. При даній патології рекомендується застосовувати хіміотерапію з внутрішньоплеврально введенням протипухлинних препаратів.

Хіміотерапія призводить до припинення накопичення рідини в плевральній порожнині, однак, як уже зазначалося, мало впливає на тривалість життя хворого. А.С. Павлов з співавт. застосували хіміо-променеве лікування. Спочатку виробляли видалення ексудату з плевральної порожнини з введенням в останню протипухлинних препаратів, а після припинення накопичення рідини проводили променеве і хіміо-променеве лікування. Середня тривалість життя після променевої терапії склала 8,4 місяців, а після однієї хіміотерапії - 7,9.

Незадовільні результати лікування раку легкого при канкрозние плевриті свідчать про необхідність подальших наукових розробок.

Суперечливі думки про можливість радикальної операції при рецидивах раку легкого, які спостерігаються у 18,5% хворих. Зазвичай в даній ситуації проводиться хіміо-променеве лікування, яке, на думку ряду авторів, продовжує життя. Так, М. Н. Литкін з співавт. простежили результати променевого лікування 62 хворих з післяопераційним рецидивом раку легенів і відзначають поліпшення стану, зняття найбільш обтяжливих проявів хвороби у половини пацієнтів, а у 1/3 можливість продовжити життя більш ніж на 2 роки.

НГ. Добровольський і СП. Григор`єва під місцевим рецидивом мають на увазі освіту другий пухлини в культі резецированного бронха або в зоні виробленої раніше операції, що має ідентичну з первинної морфологічну структуру. Аналізуючи причини відновлення пухлинного росту, вони прийшли до висновку, що в 66% випадків це дефекти лікувальної тактики та хірургічної техніки. Рецидивирующая пухлина відрізняється від первинної більш агресивним характером - знижується ступінь диференціювання клітин при рецидив плоскоклітинного раку до низькодиференційовані.

Частота повторних операцій при місцевому рецидиві пухлини не перевищує 2%. Незважаючи на значне число ускладнень і високу летальність (до 56% і 24,4% відповідно), більшість хірургів вважає, що виконання їх сприяє тривалому лікуванню. За даними Е.М. Мс Govern e.a., 5-річна виживаність після видалення залишилися відділів легкого з приводу пухлини склала від 42,3% при I стадії до 13,8% при III стадії. Аналогічні відомості наводять K.Oehy і B.Vogt: I стадія - 32,6% - III - 16,3%.

Іншої думки дотримуються O.S.Nielsen e.a .. Аналізуючи результати лікування у 9 хворих (4 померли від метастазування), вони не рекомендують повторні операції при рецидивах бронхогенного раку за винятком рідкісних, ретельно відібраних випадків.

Останнім часом з`явилися повідомлення про використання серединного стернотомного доступу в хірургії рецидивного раку легкого, що дозволяє видаляти контрлатеральной середостінні лімфатичні вузли. Так, L. Swoboda, Н. Toomes повідомляють про те, що 5-річна виживаність після видалення легеневих метастазів при рецидив становить 21-50%.

Повторні операції на легенях з приводу злоякісних пухлин залишаються важкими і ризикованими втручаннями. Однак при використанні інших методів протипухлинного лікування хворих з місцевим рецидивом раку легкого середня тривалість життя не перевищує 10 місяців.

Первинно-множинний рак легенів перестав бути казуїстикою. Частота його серед первинно-множинних пухлин варіює в широких межах - від 0,3 до 28,7%. Незважаючи на це, інтерес до даної форми раку легкого не знижується.

Особливо багато суперечливих думок з питання первинної множинності злоякісних пухлин органів дихання. Більшість онкологів вважає первинну множинність доведеною, якщо пухлини розділені анатомічно, розрізняються але гістологічної структурі і відбуваються з різних ділянок зміненої слизової оболонки бронха.

Захворюваність первинно-множинних раком одного легкого досягає 1,5% по відношенню до числа оперованих хворих з приводу раку цієї локалізації. Для одностороннього ураження характерна різна гістологічна структура пухлин, при метахронного зазвичай визначається однакова морфологічна характеристика - плоскоклітинний рак різного ступеня диференціювання. Операцією вибору при синхронному ураженні вважають пневмонектомію, оскільки пухлини практично не локалізуються в одній частці. Найбільша тривалість життя 9 років. При метахронного ураженні операції виконуються рідко.

Це пов`язано з великими технічними труднощами і високою післяопераційною летальністю: 22-23,8%. Зазвичай видаляють частину легкого по типу пневмонектоміі. У літературі відсутні відомості про хіміо-променевого лікування при первинно-множині раку одного легкого.

Двосторонній рак легенів також перестав бути рідкістю. У зв`язку з цим питання діагностики та лікування набувають більшої актуальності. Метахронного двосторонній рак легенів спостерігається у 62,3%, синхронний - у 37,7% хворих.

При одночасному виявленні пухлин обох легенів більшість хірургів застосовують послідовні операції з інтервалом між втручаннями від 3 тижнів до 3 місяців, рідше одномоментні. Операцією вибору є лобектомія. Середня тривалість життя цих хворих становить 11,5 місяців.

Не менш важке завдання - діагностика і лікування метахронного двостороннього раку. За зведеними даними літератури з 235 хворих у 118 (50,1%) проводилося хірургічне, у 52 (27,1%) - променеве, у 11 (4,7%) - хіміотерапія і у 54 (23%) - симптоматичне лікування. Обсяг оперативного втручання варіював від пневмонектоміі до економною резекції єдиного легкого. Післяопераційна летальність при двосторонньому метахронного раку після другої операції склала в середньому 8%, після операції на єдиному легкому - 19%. Тривалість життя після хірургічного лікування вище, ніж при використанні консервативних методів- 5-річна виживаність після операції з приводу другої пухлини - 14%.

Питання комбінованого і комплексного лікування раку легкого досі перебувають в стадії вивчення. Останнім часом з`явилися повідомлення про нові технології в хірургії легенів. Так, все більшого поширення набуває відеоторакотоміческая хірургія, що дозволяє виробляти крайову, клиноподібну прецизионную резекції, а також біопсію периферичних пухлин легенів і утворень середостіння. З метою підвищення радіочутливості пухлини С.А. Бейсабаев з співавт. використовували гіпербаричної оксигенації в комбінованому лікуванні раку легені, що, на їхню думку, зменшує кількість післяопераційних ускладнень в середньому на 15% і збільшує виживаність хворих, в порівнянні з контрольною групою. Застосування лазерного і плазмового скальпелів дозволяє зменшити число післяопераційних ускладнень в 2,3 рази.

Проблема лікування поширеного, рецидивного, а також первинно-множинного раку органів дихання не вичерпується наведеними відомостями. Назріла необхідність більш досконалих методів діагностики захворювання та його комплексного лікування. А це вимагає проведення подальших досліджень в цій області легеневої хірургії. Необхідно підкреслити, що прогрес в лікуванні хворих на рак легені пов`язаний не тільки з ранньою діагностикою, розширенням показань до оперативного втручання, поліпшенням техніки операцій, але і з подальшим поглибленим вивченням можливостей профілактики рецидивів і метастазів.