Віддалені результати хірургічного лікування раку легенів. Різні результати

віддалені результати хірургічного лікування раку легенів виявилися кращими у хворих, які перенесли резекції судинно-передсердного (25,6%) і медіастинально-стравохідного типу (31,4%).

Ця обставина цілком зрозуміло, враховуючи, що поодинокі резекції цих типів, в основному, були представлені резекцію перикарда і медіастинальної плеври з фрагментами нервових стовбурів. Резекції ж легеневих вен з передсердям, легеневих артерій, верхньої порожнистої вени, аорти і стравоходу практично завжди носили множинний характер, з найрізноманітнішими їх поєднаннями.

Наші дані підтверджують зазначений раніше іншими авторами поганий прогноз при, так званих, париетальная-діафрагмальних резекциях. Показник п`ятирічної виживаності в цій групі склав всього 8%, що істотно нижче аналогічних показників серед всіх інших категорій хворих. Хоча у пацієнтів, яким були виконані резекції париетальная-діафрагмального типу частіше, ніж у інших хворих ураження носили поодинокий характер і були відсутні метастази в регіонарні лімфатичні вузли), віддалені результати лікування у них виявилися особливо несприятливими.

Мабуть, проростання пухлини в грудну стінку слід вважати негативним прогностичним фактором, часто поєднується з генералізацією пухлинного процесу. Проте слід зазначити, що на прогноз оперативного лікування істотно впливає і глибина інвазії пухлини в грудну стінку. Так, з 25 пацієнтів, у яких пухлина проростала ребра, тільки 2 пережили п`ятирічний термін. Всі інші загинули в перші три роки після операції.

Для оцінки віддалених функціональних результатів хірургічного лікування раку легкого 48 хворим в терміни від 8 до 10 років після операції було проведено комплексне клініко-функціональне обстеження. На період обстеження середній вік пацієнтів склав 69,3 ± 3,2 року. У жодного з них не виявлено ознак рецидиву захворювання або віддаленого метастазування. Всім пацієнтам, крім загальноклінічного і рентгенологічного обстеження, ультрасоноскопіі, досліджена функція зовнішнього дихання і визначені головні показники центральної гемодинаміки методом ІРГТ з використанням функціональних навантажувальних проб.

З 48 обстежених хворих 20 були виконані розширені пневмонектоміі (з них у 11 - розширені комбіновані) і 28 - розширені часткові резекції легенів (з них у 15 -Розширені комбіновані).

В умовах фізіологічного спокою у обстежених хворих, які перенесли пневмонектоміі, виявлена задовільно збережена насосна функція серця при практично нормальних величинах разової продуктивності серця. Так, величина ударного індексу склала 42,2 ± 3,1 млм - у осіб, які перенесли пневмонектомію справа і 44,1 ± 4,1 млм - у пацієнтів, які зазнали лівосторонньої пневмонектоміі. Середня величина ударного індексу склала 43,5 ± 2,9 мл.м- при математичному очікуванні належного значення для даної групи в 45,6 ± 8,4 мл.м -. Серцевий індекс дорівнював 3,61 ± 0,11 Л.М-.мін. Ми не відзначили достовірних відмінностей між пацієнтами, що перенесли операцію зліва і справа. Також не виявлено суттєвої різниці між пацієнтами, що перенесли розширену і розширену комбіновану пневмонектомію.

При дослідженні функції зовнішнього дихання виявлено, що життєва ємність легенів (ЖЕЛ) складає 67,0 ± 8,0%, поглинання кисню (ПО2) - 132,0 ± 16,0 млмін -, а коефіцієнт використання кисню з 1 л повітря (КВО2 ) - 14,2 ± 2,1. При цьому, і в ці терміни після операції стабільно високим опинявся коефіцієнт зміни дихання ударного об`єму лівого шлуночка (КДІ). Його величина склала 1,53 ± 0,16.

З огляду на обсяг перенесених оперативних втручань, вік пацієнтів, наявність супутніх і конкуруючих захворювань, такий результат слід визнати цілком задовільним. Однак, така оцінка стосується лише результатів обстеження, проведеного в статистичних умовах. Використання ж функціональних навантажувальних проб виявляло істотне обмеження резервних можливостей кровообігу і дихання.

Так, в нормі у здорових людей при виконанні стандартної фізичного навантаження хвилинний об`єм кровообігу (МОК) збільшується на 25-%, приблизно порівну забезпечуючи приріст як за рахунок збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС), так і за рахунок збільшення ударного об`єму. У наших пацієнтів відзначено або повна відсутність збільшення МОК, або його незначний приріст (в 2-5 рази менше норми), при цьому останній забезпечувався, в основному, наростанням ЧСС.

Слід зазначити, що у кожного другого пацієнта відмічена, так звана "парадоксальна"реакція на навантаження, при якій УІ не тільки не підвищувався, а знижувався, а підтримку МОК забезпечувалося лише наростанням тахікардії.

При цьому, якщо це відбувалося на тлі підвищення системного артеріального тонусу, то діагностували прихована лівошлункової недостатність- якщо ж на тлі зниження КИТ, то цілком обґрунтовано підозрювалася прихована правожелудочковаянедостатність. Непрямим підтвердженням цього може служити і той факт, що в статичних умовах фізіологічного спокою лише у 6 пацієнтів виявлені якісні реографічні ознаки легеневої гіпертензії. Проведення навантажувальних тестів виявило ця ознака ще у 8 хворих.

Ми провели аналіз і зіставлення результатів функціонального обстеження в віддаленому періоді хворих, які перенесли часткові розширені резекції легенів (28 пацієнтів). Статистична обробка даних виявила неоднорідність вибірки з досить значним сигмального інтервалом. Останнє спонукало розподілити хворих в дві групи: "А"- З відносно задовільними параметрами функції зовнішнього дихання і кровообігу і "В" - З вираженим ступенем напруги функціонування цих систем. Подальший ретроспективний аналіз підтвердив правомочність такого розподілу.

При цьому, в обидві групи в приблизно однаковому співвідношенні увійшли пацієнти після розширених і розширених комбінаторних лобектомія. Так, до групи "А"включені 9 хворих, які перенесли розширені часткові резекції легенів, і 10 -Розширені комбінірованние- в групу "В"-відповідно 4 і 5 пацієнтів. У хворих групи "А"УІ склав 43,1 ± 3,6 млм, СІ = 3,8 ± 0,22 лмін-.м, КДІ = 1,42 ± 0,11, ЖЕЛ = 74 ± 9,0%, ПО2 = 144,0 ± 14,0 млмін, КВО2 = 16,8 ± 1,9. Ці показники, до певної міри, перевершували аналогічні у хворих, які зазнали пневмонектоміі. Кращий функціональний результат у цій категорії пацієнтів підтвердився і даними функціональної проби навантаження.

У хворих групи "В"УІ склав 32,5 ± 5,4 млм, СІ = 2,94 ± 0,38 лмін-.м, КДІ = 1,92 ± 0,24, ЖЕЛ = 62,0 ± 8,0%, ПО2 = 121, 0 ± 9,0 млмін-, КВО2 = 13,2 ± 2,1. Настільки велика різниця в цих групах було обумовлено тим, що у хворих групи "В" був виявлений виражений пневмофиброз залишку легкого, емфізема та пневмофиброз контрлатерального легкого, істотно скомпрометована серцево-судинна система (постінфарктний кардіосклероз, недостатність кровообігу, атеросклеротичний кардіосклероз і ін.). Реакція серцево-судинної системи на навантаження у цих хворих, як правило, носила "парадоксальний"характер. Незважаючи на значну тахікардію, збільшення МОК практично не спостерігалося, навпаки, у частини пацієнтів відзначали його зменшення з поступовим повільним відновленням до початкового рівня.

Кількісні характеристики параметрів функціонування кровообігу і дихання у хворих групи "В"дозволяють віднести їх до дихальних інвалідам з обмеженням, або відсутністю гемодинамической компенсації дихальної недостатності.

Характерно, що з хворих групи "А"лише у 3 (15,8%) відзначалися будь-які ускладнення в перебігу післяопераційного періоду, в той час як серед хворих групи  "В"тільки у 3 не було в післяопераційному періоді ускладнень з розправленими залишку легкого, освіти залишкових плевральних порожнин, рясної ексудації, післяопераційних пневмоній. У більшості пацієнтів цієї групи (66,7%) для перебігу післяопераційного періоду було характерно наявність цих ускладнень.

Таким чином, дослідження функціонального статусу оперованих хворих у віддаленому періоді, через 8-10 років після операцій показало, що не виявляється яких-небудь істотних відмінностей між пацієнтами, що перенесли розширені і розширені комбіновані пневмонектоміі, так само як право- і лівобічний операції.

Ті, що пережили цей термін хворі являють собою більш-менш однорідну за фізіологічними характеристиками групу з компенсацією дихання і кровообігу в спокої і виявляють навантажувальними тестами або недостатність кровообігу, або обмеження резервних можливостей серцево-судинної системи. В цілому, після таких операцій функціональний статус може бути і кращим, порівняно з деякими з хворих, які перенесли часткові резекції легенів, так як серед останніх в ці терміни виявляються дихальні інваліди з декомпенсацією кровообігу і дихання або відсутністю гемодинамической компенсації дихальної недостатності.

Ймовірно, при вирішенні питання про обсяг оперативного втручання з приводу раку легені, слід враховувати і вищенаведені обставини. При виконанні часткової резекції легкого слід прагнути повніше оцінювати функціональну спроможність його залишку та забезпечувати ведення післяопераційного періоду з максимально швидким і повним його розподілом. прагнення хірурга "будь-якою ціною"зберегти пошкоджену, функціонально неповноцінну частина легкого, з точки зору віддалених функціональних результатів таких операцій, є мало виправдано.

Таким чином, у хворих на рак легені в далеко зайшли стадіях захворювання, з наявністю пухлинних поразок різних позалегеневих анатомічних утворень і органів грудної порожнини розширені і розширені комбіновані оперативні втручання найбільшою мірою відповідають принципам онкологічного радикалізму і дозволяють забезпечити п`ятирічну виживаність у 26,8% всіх хворих , які перенесли операцію.

Їх пацієнтам із найбільш великим поширенням бластоматозного процесу розширені комбіновані резекції легенів мають гірший віддалений прогноз (21,7%) в порівнянні з розширеними резекцію легенів (27,8% - plt; 0,05) і частіше супроводжуються розвитком післяопераційних ускладнень і летальних випадків. Однак, відсутність на сьогоднішній день альтернативи реальної допомоги цій категорії хворих дозволяє вважати їх застосування виправданим і доцільним.

Найбільш обгрунтованим є виконання розширених комбінованих резекцій легенів у хворих з III А стадією захворювання при високо-, середньо- і навіть низькодиференційованих формах гістологічної будови пухлини. При недиференційованих формах раку, наявності карциноматозу плеври, метастазах пухлини в надключичні лімфатичні вузли протилежного боку, а також при генералізації пухлинного процесу, оперативне лікування є малоперспективною і може бути рекомендовано тільки у виняткових випадках, за наявності ускладнень, які представляють реальну загрозу життю хворих.

До несприятливих факторів, що істотно впливає на віддалені результати хірургічного лікування, відносяться: множинність ураження різних позалегеневих анатомічних утворень і органів грудної порожнини, наявність метастатичного ураження медіастинальної лімфатичних колекторів, великі - більше 6 см в діаметрі розміри первинної пухлини, молодий вік пацієнтів, а також проростання пухлини в грудну стінку з ураженням ребер.

Основною операцією вибору при виконанні розширених комбінованих резекцій легенів є пневмонектомія. Прагнення хірурга за всяку ціну скоротити обсяг резекції легкого невиправдане як з точки зору онкологічної доцільності, так і віддалених функціональних наслідків оперативних втручань.

Бісенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаєв С.А.