Онкологія-

М.І. Давидов, М.Д. Тер-Ованесов, І.С. Стіліді, А.Н. Абдіхакімов

Російський онкологічний науковий центр ім. М.М. Блохіна РАМН, Москва

джерело RosOncoWeb.Ru

Незважаючи на стійке зниження показників захворюваності на рак желудкав цілому, популяційні дослідження показують стійке увеліченіечастоти пухлин проксимальної локалізації і стравохідно-желудочногоперехода. У США, наприклад, частота аденокарциноми проксімальногоотдела шлунка і дистальної третини стравоходу збільшується так інтенсивно, як жодне інше злоякісне захворювання 1.

У Росії рак шлунка стабільно посідає друге місце в структуреонкологіческіх захворювань (15,8% у чоловіків і 12,4% у жінок) 2.

Більшість дослідників характеризують рак проксимального отделажелудка з поширенням на стравохід як пухлина високо злоякісну, схильну до швидкого зростання з переходом інфільтрації на стравохід високим індексом лімфогенного метастазування в лімфатіческіеузли як черевної порожнини, так і середостіння. На момент хірургіческоголеченія лімфогенні метастази виявляються в 80% спостережень 3. Дослідження, виконані різними авторами з проведенням многофакторногоаналіза, дозволяють відзначити, що найбільш значущими фактораміпрогноза є наявність метастатичного ураження лімфатіческіхузлов в поєднанні з характером виконаного втручання R0 4.По даними Holscher і співавторів (1995) 5, фактор виконання радікальноговмешательства без залишення резидуальной пухлини R0 з достаточнойочевідностью свідчить про його прогностичному значенні пріменітельнок віддаленими результатами лікування. Причому якщо виконання радікальноговмешательства R0 при раку кардії дозволяє досягти 5-річної вижіваемості41,4%, то залишення навіть мікроскопічної резидуальної опухоліR1 (клітини або комплекси клітин по лінії резекції) НЕ позволяетнадеяться на успішний результат лікування: всі пацієнти погібаютв перші два роки. Накопичений у світі досвід дозволяє відзначити, що на сьогоднішній день методом вибору в лікуванні раку проксімальногоотдела шлунка залишається хірургічний.

Незважаючи на достатній світовий досвід хірургічного лікування ракакардіо-езофагеального переходу, до сих пір залишається множествонерешенних завдань. Однією з найбільш важливих є адекватнаяклассіфікація місцевої поширеності пухлини з урахуванням особенностейлімфооттока. На сьогоднішній день лімфатичні колектори середостіння, навіть локалізовані в області нижньої третини стравоходу (нижні періезофагеальниелімфоузли? 110) і часто безпосередньо прилеглі до опухолевомукомпоненту в стравоході, класифікуються як віддалені (M1 Lym) .Це, в свою чергу, стримує розвиток такого вкрай важногокомпонента адекватної онкохірургії кардіо-езофагеального ракакак розширена медиастинальная лімфодіссекція 6. Аналіз літературнихданних свідчить про те, що питання про обсяг і техніці виполненіямедіастінальной лімфодіссекціі при раку проксимального отделажелудка освітлений недостатньо і вимагає стандартизації по аналогііс класифікацією абдомінальної лімфодіссекціей D0-D3 7.

Основу цього дослідження становить аналіз результатовлеченія 1209 хворих на рак проксимального відділу шлунка, що були в відділенні торако-абдомінальної онкології РОНЦ РАМН з января1975 року по грудень 1996 року включно.

Пік захворюваності припав на віковий інтервал від 50 до 70 років (75,7% спостережень). Серед пацієнтів відзначалося абсолютноепреобладаніе чоловіків (79,0%). Співвідношення чоловіків і жінок - 4: 1.

У зв`язку з переважанням осіб середнього і літнього віку у 878паціентов (72,6%) мали місце різні супутні заболеванія.Із 1209 хворих 956 (79,1%) пацієнтам були виконані резекції, тоді як в 253 (20,9%) випадках - пробні і паліативні вмешательства.Проксімальние субтотальні резекції шлунка і стравоходу составілі54,2% (542 операції), тоді як в 42,4% (405 операцій) були виполненичресплевральние резекції шлунка з резекцією стравоходу. У 3,4% випадків (32 операції) у зв`язку з високим переходом раку проксімальногоотдела шлунка на стравохід були виконані операції субтотальнойрезекціі стравоходу з правостороннього трансторакального доступу (типу Ivor-Lewis), а в одному спостереженні - операція Торека. У группебольних (253), яким виконані паліативні і пробні операції, перші склали 26,9%, другі - 73,1%.

Аналіз інтрамуральної поширеності пухлинного процессапозволяет відзначити, що у 84,4% оперованих хворих опухольраспространялась на стравохід, у 8,6% - тільки на кардіо, і лішьу 7,0% хворих пухлина локалізувалася в межах шлунка. У 53,0% пухлинна інфільтрація поширювалася на верхню третину телажелудка.

Морфологічне дослідження віддалених препаратів дозволяє відзначити, що в абсолютній більшості спостережень пухлини характерізовалісьінфільтратівним характером росту (Бормманн-III, IV - до 80,3% випадків), що в більшості спостережень поєднувалося з вираженнимструктурним і клітинним атипизмом (SAT, CAT-2, 3) .

Розподіл хворих за стадіями захворювання показало (UICC, 1992), що серед резектабельності переважали пацієнти з III і IVстадіямі захворювання - 73,3%.

Загальний показник частоти ураження лімфатичних вузлів I і IIетапов метастазування склав 65,7%. Цей показник существенноотлічался у хворих з локалізацією пухлини лише в кардіальномотделе від тих, у яких пухлина поширювалася на тіло - 60,9 + 2,2% і 72,3 + 2,2% відповідно (t = 3,4 plt; 0, 05). Однак наібольшаячастота ураження регіонарних лімфатичних вузлів відзначалася припереході інфільтрації на дистальні сегменти стравоходу. Так, у пацієнтів без поширення інфільтрації на стравохід частотаметастатіческого ураження регіонарних лімфатичних вузлів составіла56,9 + 5,8%, тоді як при переході на абдомінальний сегмент піщевода- 65,5 + 2,2%, а при ураженні діафрагмального і нижнегрудного отделов- 67, 8 + 2,5%. Найбільш виражений вплив інфільтрації піщеводана частоту залучення регіонарних лімфоколлекторов отмечаетсяв групі гастро-езофагеальних пухлин. Так, при локалізації пораженіялішь на рівні верхньої третини тіла і проксимального відділу желудкабез залучення стравоходу частота ураження регіонарних лімфатіческіхколлекторов склала 31,6 + 11,0%, тоді як залучення абдомінальногосегмента стравоходу супроводжується збільшенням цього показателядо 61,8 + 3,2%, а поширення інфільтрації на діафрагмальнийі нижнегрудной сегменти збільшують частоту лимфогенного метастазірованіядо 81,6 + 3,8% (t = 2.6- plt 0,001).

Відзначалися також відмінності частоти ураження регіонарних лімфатіческіхузлов в залежності від обсягу втручання. при "стандартному"обсязі лімфодіссекціі D1 частота виявлення лімфогенних метастазовсоставляет 58,2 + 3,0%, а після комбінованих - 62,3 + 4,1%, тогдакак після розширених втручань D2-D3 цей показник возрастаетдо 64,0 + 3,6%, а після розширено-комбінованих - до 75,3 + 2,5% (відмінності статистично достовірні по відношенню до останньої группевмешательств).

На нашу думку, переваги розширеної лімфодіссекціі у больнихраком проксимального відділу шлунка полягають також в тому, що, незалежно від типу резекції шлунка - резекції шлунка або субтотальнойпроксімальной резекції, частота метастатичного ураження лімфатіческіхузлов практично однакова, на відміну від резекцій, що не сопровождавшіхсярасшіренной лімфодіссекціей. Однакова частота метастатіческогопораженія лімфатичних вузлів при виконанні розширених і розширено-комбінірованнихпроксімальних резекцій шлунка і гастректомія свідчите повнішому видаленні лімфатичних вузлів з зон регіонарногометастазірованія в порівнянні зі звичайними і комбінованими вмешательствамі.В той же час виконання розширеної лімфодіссекціі сопровождаетсяболее повним і ретельно гістологічним дослідженням удаленнихпрепаратов. Ця особливість більш ретельного морфологіческогоісследованія місцевої поширеності процесу після расшіреннихоперацій відома в літературі як "феномен міграції стадії"або феномен Will Rogers. Наслідком більш достовірного стадірованіяявляется можливість прогнозування перебігу процесу в цій группепаціентов і при наявності показань проведення додаткової терапії.

Показово, що найбільш вираженими були відмінності саме вчастоте метастатичного ураження лімфатичних вузлів, расположеннихвдоль гілок чревного стовбура (2-ий етап метастазування) - 7,8,9і 11 підгруп лімфатичних вузлів, тобто тих підгруп, коториепрі стандартних D1 операціях видаляються за принципом селектівнойлімфаденектоміі.

Відзначалися також відмінності частоти виявлення лімфогенних метастазовв медіастінальних лімфоколлекторов, що визначається, в першучергу, об`ємом і скрупульозністю виконуваних розширених операцій.

Застосування розширеної лімфодіссекціі у хворих на рак проксімальногоотдела шлунка супроводжувалося збільшенням частоти обнаруженіяметастатіческого поразки лімфатичних вузлів, в тому числі макроскопіческіне змінених, за рахунок більш повного їх видалення. Це положеніеявляется принциповою відмінністю розширених операцій від стандартних, при яких лімфатичні вузли видаляються за принципом селектівнойлімфаденектоміі лише на підставі даних інтраопераційної ревізіі.Однако порівняльні дослідження даних інтраопераційної ревізії результатів морфологічного дослідження віддалених лімфатіческіхузлов свідчать про низьку достовірність такої ревізії, виполняемойдаже досвідченими хірургами 8. Лише стандартизація видалення клетчаткіс регіонарними лімфовузлами en bloc може, з одного боку, уменьшітьвероятность широкого пошкодження лімфатичних проток, що всвою чергу збільшує ймовірність інтраопераційної діссемінацііопухолевих клітин, а з іншого боку, підвищує радикалізм втручання.

Протягом двадцятидворічного періоду в клініці торакальної онкологііРОНЦ РАМН удосконалювалася техніка хірургічних втручань, змінювалася концепція хірургічного лікування раку проксімальногоотдела шлунка, удосконалювалися методи передопераційної підготовки післяопераційного ведення хворих. Останнім десятілетіелетальность після операцій значно зменшилася, незважаючи нато, що з 1988 року абсолютній більшості хворих стандартновиполняются розширені і розширено-комбіновані операціі.Расшіреніе обсягу втручання вимагає детальної відпрацювання каждогокомпонента, враховуючи загальне підвищення ризику виконання подобнихвмешательств в плані розвитку післяопераційних ускладнень. Длітельноевремя найбільш складним і підступним елементом будь-якого вмешательствана органах шлунково-кишкового тракту вважалися анастомози, в особливості стравоходу соустя, що характеризувалися високою частотойразвітія неспроможності і пов`язаної з цим ускладненням летальності.В даний час, завдяки детальній відпрацювання техніки формірованіяпіщеводних соустий, що характеризуються відносною простотойісполненія, універсальністю застосування, а також високою надійністю, недостатність швів анастомозу стала казуїстично рідкісним ускладненням.

У групі оперованих хворих, яким проведені резекції, 516 (53,9%) пацієнтам виконані розширені і розширено-комбінірованниерезекціі. Комбіновані операції в групі хворих з расшіреннойлімфодіссекціей склали 60,9%, звичайні - 39,1%. При операціяхсо стандартним обсягом лімфодіссекціі відзначається назад пропорціональнаязавісімость: комбіновані операції складають лише 33,6%, тогдакак стандартні втручання - 66,4%. Це співвідношення наглядноотражает поступальний рух клініки від періоду "мінімізації"обсягу втручання з метою зменшення безпосередніх осложненійі летальності в сторону превентивно розширених і розширено-комбінірованнихоперацій по "принципових мотивів", Основний цельюкоторих є поліпшення віддалених результатів. Ці данниенаглядно показують, що в основі поділу роботи клініки наперіоди лежать не тимчасові або кількісні показники, а качественниефактори, що базуються на накопичений позитивний досвід і аналізеполученних раніше результатів.

Перший період роботи клініки - з 1975 по 1977 рр., Другий період-з 1978 по 1987 рр. і третій період - з 1988 по 1996 рр. Общіетенденціі, які відображені в даній роботі - це сніженіепослеопераціонной летальності та частоти "хірургічних"ускладнень, незважаючи на розширення обсягу та характеру втручань.

Відмінності в показниках післяопераційної летальності в разниеперіоди роботи клініки статистично достовірні і складають 27,0 + 5,6%, 12,8 + 1,9% і 5,2 + 0,9% відповідно. Абсолютна більшість расшіреннихі розширено-комбінованих операцій виконані в останній періоді супроводжувалися післяопераційної летальністю, що не превишающей5%.

Частота хірургічних ускладнень після резекцій в I, II і IIIперіоди роботи клініки склала відповідно 61,9 + 6,1%, 36,2 + 2,8% і 19,2 + 1,6% (відмінності статистично достовірні). У той же времячастота терапевтичних ускладнень практично не змінилася: 15,9 + 4,6%, 17,2 + 2,2% і 19,3 + 1,9% відповідно.

Та ж тенденція має місце після паліативних та пробних хірургіческіхвмешательств. Так, летальність після пробних операцій в I періодесоставіла 7,7 + 5,3%, а в III - 2,6 + 1,8%, після паліативних - 20,0 + 13,3% і 6,3 + 4,3 % відповідно.

Широке впровадження в хірургічну практику погружного кулісногопіщеводного анастомозу, розробленого професором М.І. Давидовим, дозволило різко зменшити частоту недостатності швів піщеводниханастомозов. За останні 9 років з 595 резекцій несостоятельностьшвов стравохідних соустий спостерігалася лише у двох хворих (0,34%), тоді як в перший період вона склала 25,4%, а в другій - 8,1% .Летальность від даного ускладнення в ці періоди склала соответственно0,17 + 0,17%, 15,9 + 4,6% і 4,4 + 1,2% (відмінності по відношенню до последнемуперіоду статистично достовірні).

Таким чином, аналіз безпосередніх результатів хірургіческоголеченія хворих на рак проксимального відділу шлунка в різні періодиработи клініки торакальної онкології РОНЦ РАМН свідчите істотне зниження показників летальності та частоти хірургіческіхосложненій внаслідок вдосконалення техніки оперативних втручань.

З усієї групи пацієнтів, які перенесли хірургічне вмешательствоі виписаних з клініки, простежено доля 500 хворих (84,2%): 5 і більше років після операції без рецидиву і віддалених метастазовпрожілі 118 хворих, тобто п`ятирічне виживання склала 23,6%.

Важливим фактором, що визначає прогноз у хворих, оперірованнихпо приводу раку проксимального відділу шлунка, є распространеніеопухолі на стравохід. При цьому велика поширеність пухлини шлунка підсилює вплив цього фактора.

П`ятирічна виживаність у хворих з поширенням опухоліна стравохід була в два рази нижче, ніж у хворих без вовлеченіяпіщевода в пухлинний процес: 21,9 + 1,9% і 44,7 + 8,1% відповідно (t = 2,7).

Таке ж співвідношення показників відзначено у хворих після проксімальнихрезекцій шлунка. У групі з поширенням пухлини на піщеводпятілетняя виживаність склала 26,9 + 2,7%, без распространенія- 54,6 + 15,8% (t = 1,7).

При залученні в пухлинний процес верхньої третини і тіла желудкаразлічія в показниках п`ятирічної виживаності залежно отраспространенія пухлини на стравохід були виражені в наібольшейстепені: 13,6 + 2,7% і 40,7 + 9,6% відповідно (t = 2,7) . Ці данниекорреліруют з частотою метастатичного ураження регіонарнихлімфатіческіх вузлів: при поширенні пухлинної інфільтраціідо рівня диафрагмального сегмента стравоходу частота лімфогенногометастазірованія становить 81,6%.

Таким чином, вивчення віддалених результатів хірургіческоголеченія раку проксимального відділу шлунка показало, що пятілетняявижіваемость в цілому становить 23,6%. Цей показник остаетсявесьма низьким у порівнянні з п`ятирічною виживання хворих, оперованих з приводу раку дистальних відділів шлунка. Распространеніеопухолі на стравохід, безсумнівно, є найважливішим прогностіческімфактором, оскільки, як було показано вище, поєднується з більшевисоку частотою метастатичного ураження лімфатичних вузлів з залученням лімфоколлекторов середостіння.

Порівняння показників виживання свідчить про достовернихпреімуществах розширених операцій перед стандартними: пятілетняявижіваемость склала відповідно 32,3 + 4,7% і 22,6 + 2,8% (t = 1,8) .Найбільш виражені відмінності зареєстровані у хворих з другої (t = 2,4) і третьої (t = 1,5) стадіями захворювання. П`ятирічна вижіваемостьпосле розширених операцій склала відповідно 57,1 + 11,1% і 25,9 + 6,0%, тоді як після стандартних втручань - лише 27,1 + 5,8% і 15,6 + 3,7%.

При проксимальних резекциях показники п`ятирічної вижіваемостімало відрізнялися один від одного при розширених (32,8 + 6,0%) і стандартних (30,2 + 3,9%) операціях. При гастректоміях показник пятілетнейвижіваемості після розширених операцій був більш ніж в три разавише, ніж після стандартних (34,3 + 8,0% і 10,1 + 3,6% відповідно, t = 2,8). Найбільші відмінності в показниках п`ятирічної вижіваемостіотмечени після гастректомія у хворих з залученням в опухолевийпроцесс стравоходу і кардії, а також при залученні в процес серознойоболочкі (27,8 + 10,9% і 6,6 + 3,2% відповідно, t = 2,1 ).

Таким чином, розширені резекції шлунка мають безсумнівні преімуществаперед стандартними і супроводжуються більш високими показателяміпятілетней виживання.

Ці дані збігаються з матеріалами Національного ОнкологіческогоІнстітута (Токіо, Японія) 9, згідно з якими проксимальная субтотальнаярезекція шлунка може бути виконана лише у пацієнтів при небольшіхразмерах пухлини (до 4 см в найбільшому вимірі), локалізующіхсяв проксимальному відділі без поширення на верхню третину телажелудка. Іншим, вкрай важливим прогностичним фактором являетсявиход процесу на серозну оболонку шлунка. Дослідження, проведенниеяпонскімі авторами, а також досвід роботи торакоабдомінальної отделеніяРОНЦ РАМН (Германов А.Б., 1999) дозволяють з високим ступенем достоверностіутверждать, що при виході процесу на серозну оболонку желудканеобходімим мінімальним обсягом операції є комбінірованнаягастректомія з спленектомія і лімфодіссекція D2.

Іншим фактором, що визначає протипоказання до виконання проксімальнойсубтотальной резекції шлунка, є метастази в лімфатіческіеузли, розташовані уздовж правої половини великої кривизни шлунка, а також супра- і субпілоріческіе. Ці групи лімфоколлекторовследует розглядати як другий етап лімфогенного метастазування, що підлягає видаленню. Тому пальпаторне виявлення увеліченнихлімфатіческіх вузлів цих груп при інтраопераційної ревізії требуетвиполненія розширеної резекції шлунка.

Таким чином, розширені лімфодіссекціі дозволяють улучшітьотдаленние результати у хворих на рак проксимального відділу желудка.Преімущества розширеної лімфодіссекціі виявлені лише у тих хворих, яким по онкологічним показаннями виконані резекції шлунка. Дані, представлені вище, дозволяють прийти до висновку, що по онкологіческімкрітеріям при раку проксимального відділу шлунка з розміром опухоліболее 4 см і виходом процесу на серозну оболонку операцією вибораявляется гастректомія D2, а при ураженні лімфатичних узловвторого етапу метастазування доцільно збільшити обсяг лімфодіссекціідо D3 з обов`язковим видаленням верхніх парааортальних лімфатіческіхузлов (16А1).

Оцінюючи значення розширеної лімфодіссекціі у хворих ракомпроксімального відділу шлунка в цілому, необхідно відзначити наступне:

при відпрацюванні та стандартизації методик розширена лімфодіссекціяпо приводу раку проксимального відділу шлунка не сопровождаетсяувеліченіем післяопераційної летальності-
розширена лімфодіссекція дозволяє поліпшити віддалені результатихірургіческого лікування хворих на рак проксимального відділу шлунка, яким по онкологічним показаннями виконані гастректоміі-
для хворих, у яких по онкологічним показаннями виполняютсяпроксімальние резекції, стандартним обсягом лімфодіссекціі следуетсчітать D2-уровень-
при виконанні гастректомія з приводу раку проксимального отделажелудка адекватним обсягом лімфодіссекціі є D3-уровеньс обов`язковим видаленням парааортальних лімфатичних вузлів (? 16а2) -
застосування розширеної лімфодіссекціі при операціях по поводурака проксимального відділу шлунка сприяє збільшенню колічествакомбінірованних операцій і гастректомій-
при поширенні пухлинної інфільтрації на стравохід необходімовиполнять розширену медіастінальну лімфодіссекцію з комбінірованногоабдоміно-торакального доступа-
у хворих на рак проксимального відділу шлунка доцільне следуетсчітать стандартизацію і впровадження в широку практику расшіреннойабдоміно-торакальної лімфодіссекціі.
Список літератури:

1 Wright C., Mathisen D., Wain J., Grillo H. et al. // Evolutionof treatment strategies for adeno-carcinoma of the esophagus andGE junction.// Ann Thorac Surg 1994- 58: 1574-1579.

2 Двойрін В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемостьзлокачественнимі новоутвореннями і смертність від них населення країни СНД. Москва-1996;

3 Lerut T., Coosemans W., DE Leyn P., Deneffe G., Topal B., Vande Ven C., Van Raemdonc D. // Reflections on three Field Lymphadenectomyin Carcinoma of the Esophagus and Gastro-Esophageal Junction.// Hepato-Gastroenterology 1999- 46: 717-725.

4 Siewert JR, Roder JD // Lymphadenectomy in esophageal cancersurgery.// Dis Esophagus 1992 64: 45-60.

5 Holscher AH, Schuler M, Siewert JR. // Surgical treatment ofadenocarcinomas of the gastroesophageal junction.// Dis of Esophagus1989- 1: 35-50.

6 Steup WH, De Leyn P., Deneffe G., Van Raemdonck D., CoosemansW., Lerut T. // Tumors of the esophago-gastric junction. Long-termsurvival in relation to pattern of lymph node metastasis and acritical analysis of the accuracy or inaccuracy of pTNM classification.//J Thorac Cardiovasc Surg, 1996- 111: 85-95.

7 Lerut T., De Leyn P., Coosemans W., Van Raemdonck D. // Whatis the optimal extent of lymphadenectomy in tumors of the GE-junction.The role of cervical lymphadenectomy.// 2nd International GastricCancer Congress, Munich, Germany , 27-30 Apr 1 997 in Manduzzi Editore, pp 1223-1227.

8 Давидов М.І., Тер-Ованесов М.Д. // Сучасна стратегія хірургіческоголеченія раку шлунка .// Сучасна онкологія- 2000- Том 2, № 1: стор. 4-12.

9 Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T, Okajima K Effectivenessof Systemic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery. InNishi M., Ichikawa H., Nakajima T., Maruyama K., Tahara E. Gastriccancer. Springer-Verlag- 1993: 293-306;