Онкологія-

В.Б. Александров, Б.С. Сухов, К.Р. Александров, В.Н. Разбіріні ін

Московський міський центр колопроктології, кафедра колопроктології
ММСУ, МКЛ № 24, Москва

джерело RosOncoWeb.Ru

Проблеми, пов`язані з лікуванням поширеного колоректальногорака, все більше потребують розробках, тому що пацієнти з захворюванням, яка придбала вже таке важкий перебіг, все частіше виявляються в лечебномучрежденіі. Серед цих пацієнтів окреме місце належить больнимс IV стадією колоректального раку, у яких, крім первічногопроцесса, діагностується поширення раку в печінку. У чіслепаціентов, що надійшли до нас в стаціонар в період з 1996 по 2000рр., Метастази в печінці були виявлені у 759: у 19,3% при раку прямоїкишки і у 19,6% при раку ободової кишки. Який метод лікування ізбратьдля цих хворих? Чи слід їх не чіпати до появи симптомів, які потребують ургентного лікування, або ж йти по шляху об`ємної комплекснойтерапіі? В якій зоні знаходиться найкраще рішення c позиції стратегіідля всіх і, як приватна рішення, для кожного. Для хірургії, за которойсохраняется домінантне місце в лікуванні колоректального раку, важноопределіть свою позицію, своє місце в обсязі цілісного лечебногопроцесса.

Очевидно, що при тотальному і субтотальної ураженні печінки метастазаміможет обговорюватися тільки можливість і доцільність трансплантації.

А що робити з рештою пацієнтами? У цьому повідомленні мипредставляем матеріали по лікуванню 106 хворих, яким в 1996-2001. були виконані різні операції з приводу метастазів колоректальногорака в печінку. Комбіновані операції (видалення метастазів сочеталосьс одночасним видаленням первинної пухлини) переніс 91 пацієнт-іншим 15-ти операції були зроблені тільки з приводу пораженіяпечені, яке проявилося у віддалені терміни після первинного хірургіческоголеченія.

Первинний процес локалізувався в прямій кишці у 78 хворих, в ободової кишці - у 28 хворих-серед них було 47 чоловіків і 59женщін. Вік оперованих хворих: 30-39 років - 3 люд 40-49лет - 16 чол., 50-59 років - 30 люд 60-69 років - 41 люд gt; 70 років - 16 чол. Гістологічно аденокарцинома була у 104 хворих (g1 - 45 люд g2 - 42 люд g3 - 17 чол.) - Плоскоклітинний рак 2 чол.

Для видалення метастазів виконувалися атипові резекції (в т.ч.левосторонніе гемігепатектоміі), енуклеація з термічної обработкойпрілежащей до метастазів паренхіми печінки, випаровування метастазов.Для резекцій використовували дигітальний або дигітальному-інструментальнийметод, застосовували ультразвуковий скальпель фірми Ethicon, отечественниелінейние степлери СЛГ і УДО. Для випаровування метастазу і денатурацііпрілежащіх до нього тканин використовували електрокоагулятор.

У 66 хворих були видалені солітарні (поодинокі) метастатіческіеочагі в печінці, розміри яких в 58 випадках були від 1 до 5 смв діаметрі і в 8 випадках - від 5 до 12 см в діаметрі.

У 16 хворих були видалені з 2 метастазу розмірами від 1 до 12см- у 8 хворих видалені по 3 метастазу розмірами від 0,5 до 3 см-у 1 пацієнта видалено 4 метастазу від 2,5 до 4,5 см, у 2 больнихбило видалено 5 метастазів розмірами від 1,0 до 5,0 см. У одногобольного 6 метастазів розмірами від 0,2 до 1,0 см були удаленипрі допомоги енуклеації і електрокоагуляції. Лівобічна гемігепатектоміявиполнена у 12 хворих (метастази діаметром до 10 см), при цьому 4 з них вилучені метастази і в правій частці. У одного паціентавиполнена велика операція з видалення 2 метастазів, располагавшіхсяв 6-му і 7-му сегментах правої частки печінки, діаметром 1 і 12 см.

Всього з печінки видалені 159 метастатических пухлин колоректальногорака. У 58 випадках виконана енуклеація і випаровування метастазів, в 20 випадках - видалення на затискачах з прошиванням тканин печенікетгутом, в 17 випадках застосовано ультразвуковий деструктор, в 64случаях для видалення метастатичних пухлин були іспользованилінейние зшивають апарати. Застосування ультразвукового деструктора"SONO-SURGE" дозволило виконувати лапароскопічне удаленіеметастазов.

За класифікацією, запропонованої Pettavel, Taylor і Gennari з співавторами, обсяг ураження печінки у 106 хворих, яким проводилося удаленіеметастатіческіх пухлин, можна розділити за стадіями наступним чином: I ст. - 82 пацієнта, II ст. - 20 хворих, III ст. - 4больних.

До моменту обстеження (дані на 31 серпня 2001 р) з прослеженних106 людина живі 70 осіб (з цих 70 осіб у 53 обследованнихгенералізаціі раку немає, у 17 пацієнтів є метастази в печінці, легенях, головному мозку).

Віддалені результати оцінені у хворих, оперованих в 1996-1997 рр. З 35 хворих, яким в зазначений період з приводу колоректальногорака були виконані комбіновані операції з Симультанний удаленіемметастазов в печінці, 3 роки прожили 21 осіб (60%), 4 роки -16 осіб (45,7%). Прожили більше 4 років і живі в даний время15 людина (42,8%), з них у 6 хворих діагностовано генералізаціяопухолевого процесу. Прожили 5 років і живі в даний час 5паціентов з 35, тобто 14,3%. Найближчим часом ще 6 пацієнтів, що спостерігаються без ознак генералізації пухлинного процесу, перетнуть 5-річний рубіж після операції, і показник 5-ти летнейвижіваемості складе, таким чином, 31,4%.

З 106 хворих 15 пацієнтів, як зазначалося вище, оперірованиповторно в зв`язку з появою метастазів в печінці в середньому через2 року після первинної операції: у 9 хворих виявлено метастазиопухолі прямої кишки, у 6 - метастази пухлини ободової кишки (у 3 - сигмовидної кишки, у 1 - низхідній кишки, у 2 - восходящейкішкі). Видалення лівої частини виконано 3 больним- видалення солітарнихметастазов лівої чи правої часток розмірами від 4 до 10 см - У10 паціентов- видалення 3 метастазів в правій частці діаметром від 3 до 5 см - у 1 пацієнта- видалення 4 метастазів діаметром від 2,5до 4,5 см в обох частках печінки вироблено також у 1 пацієнта.

Тривалість життя в цій групі: менше 2-х років прожілі4 хворих- 1 хвора прожила 3 роки-10 пацієнтів живі в настоящеевремя, у 3 з них після операції пройшло 4 і більше років. Остальние7 пацієнтів спостерігаються в різні терміни після операції.

Наші спостереження дозволяють зробити висновок, що при наявності солітарнихметастазов раку товстої кишки в печінку можуть бути рекомендованикомбінірованние умовно радикальні операції в обсязі удаленіяпоражённого відділу кишки і метастазів в печінці. Непосредственниерезультати таких операцій виявляються задовільними, послеопераціонноетеченіе по тяжкості мало відрізняється від такого при резекції толькопервічного вогнища в кишці. Такі операції мають виразний лечебнийеффект, а тривалість життя без генералізації опухолевогопроцесса становить для багатьох пацієнтів 5 років. Виконання операційно печінки з метою видалення метастатичних пухлин, виявленнихв віддалені терміни після резекції первинного вогнища, може битьрекомендовано у пацієнтів з обмеженим ураженням паренхімипечені, а також при розташуванні вогнищ в доступних для хірургасегментах печінки.

Особливо слід відзначити, що в 58 випадках для видалення метастазовпріменялась енуклеація з подальшою гіпертермією прилеглих тканейтоком високої частоти, що викликає денатурацію тканин на протяженіі6-8 міліметрів від краю пухлинного вузла. З 35 пацієнтів, оперірованнихв 1996-1997 рр., Метод енуклеація застосований в 15 випадках, 9 больнихжіви в даний час (60%). З 20 хворих, які перенесли в той самий період резекцію печінки (у одного пацієнта застосовувалися обидві методики), живі тільки 6 осіб (30%). В післяопераційному періоді у етіхбольних не виникало серйозних ускладнень, зумовлених удаленіемметастазов. Аналіз представлених спостережень дозволяє зробити висновок, що застосування енуклеація метастазів, особливо із застосуванням токависокой частоти, тобто сприятливих за обсягом хірургічних втручань, розширює показання до комбінованих операціях, не погіршує непосредственнихісходов, і обумовлює кращий прогноз.

Представлені дані демонструють ефективність лікування солітарнихметастазов печінки за допомогою малотравматичного методу, доступногомногім хірургам, які працюють не тільки в спеціалізованих гепатологіческіхотделеніях. Важливо підкреслити і ту обставину, що як дляпаціента, так і частка лікаря кращими є ті втручання, які при меншому обсязі, травматичності і крововтраті завершаютсялучшімі безпосередніми і подібними віддаленими результатами.

Виділення хворих з далеко зайшли процесами в окрему группупозволяет ретельно продумати ефективність і целесообразностьтех чи інших маніпуляцій. В обсязі комплексного лікування цих паціентовхірургіческій метод займає своє важливе місце. Очевидно, щопри поширеному пухлинному процесі, крім видалення первічногоочага, у багатьох випадках можливо і доцільно ліквідувати всю деяких метастазів з печінки. Використовуючи за показаннями тотілі інший метод або їх поєднання, вдається значно расшірітьоб`ем хірургічної допомоги пацієнту і забезпечити кращі умовидля подальшої комплексної терапії.

І, звичайно, не слід забувати про психологічні аспекти такоголеченія: умовно радикальні операції народжують у хворого і егоблізкіх надію на одужання. В результаті не тільки продлеваетсяжізнь пацієнта, але за рахунок іншої емоційного забарвлення повишаетсятакже її якість.