Злоякісні пухлини печінки. Лікування, профілактика та прогноз

лікування

Лікування злоякісних пухлин печінки представляє важку задачу. Швидке зростання пухлини, безсимптомно її ранніх стадій, порівняно раннє метастазування створюють значні труднощі для хірурга. У той же час тривалий термін в клініках світу проходила дискусія про доцільність радикальних резекцій печінки при її раку.

У 50-60-ті роки XX ст. більшість хірургів, особливо на Заході, схилялися до нецелесообразностірезекціі печінки при раку і необхідності вдаватися до трансплантації печінки при будь-яких розмірах карцином.

До перших спроб трансплантації печінки при раку і особливо вивчення віддалених результатів операцій охолодили перші схвальні відгуки, оскільки аналіз віддалених результатів показав, що в трансплантованою печінки в короткі терміни розвиваються пухлини такого ж морфогенезу, як у віддаленій. У зв`язку з цим знову зріс інтерес до резекції печінки при її раку. У Росії B.C. Шапкін був першим, хто заговорив про доцільність цієї операції.

Велика заслуга в пропаганді резекції печінки при раку належить вітчизняним хірургам B.C. Шапкін, В.А. Журавльову, Б.І. Альперович, В.А. Вишневському, які на значному клінічному матеріалі довели необхідність і доцільність цього втручання.

Ще 40-50 років тому окремі хірурги робили спроби резекцій печінки при злоякісних пухлинах.

За І. Фегерешану, перша резекція печінки при пухлини була зроблена в 1890 р Schrader. На думку М.М. Блохіна і співавт. (1981), вона зроблена в 1886 р Eschner. Перша резекція печінки з приводу злоякісної пухлини в Росії здійснена в 1899 р Н.В. Скліфосовського. У літературі є ряд повідомлень про резекциях печінки при пухлинах, але більшість з них носить характер повідомлень про поодинокі втручаннях (Brunschwig A., 1959).

У світовій літературі до початку 60-х років XX ст. опубліковані повідомлення приблизно про 150 резекциях печінки при раку. S. Lichtman (1949) зібрав в літературі опис 223 резекцій печінки при її карцинома. У той же час, за даними К. Stncke (1956), з 94 оперованих 13 жили протягом трьох років, троє - протягом п`яти років. Т. Tung (1939) здійснив 39 резекцій печінки при раку з 9 летальними наслідками (23%). За даними B.C. Шапкина, вітчизняними хірургами до 1979 року було вироблено 38 резекцій печінки при раку. З них 10 здійснив сам автор.

Операбельність залишається досить низькою. За даними різних авторів, вона коливається від 8 до 20%. З 32 хворих, оперованих А.А. Шайном (1972), ні у одного не вдалося здійснити резекцію печінки.

Думка вітчизняних хірургів про доцільність радикальних резекцій печінки при раку підтвердили дані XXXV Міжнародного конгресу хірургів (Гонконг, 1993) і XXXVI Міжнародного конгресу хірургів (Лісабон, 1995). Багато авторів виступали на цих форумах з повідомленнями про резекциях печінки при її раку. Н. Bismuth (1982) зробив 68 резекцій печінки при гепатоцелюлярної карциноми без цирозу. При цьому здійснено 11 розширених правих і 21 права гемігепатектомія.

У решти хворих проведені лоб- і сегментектомію. Автори позитивно оцінюють резекції печінки при її раку. Н. Hirochashietal. (1993) здійснили 122 резекції печінки при її карциноме і спостерігали віддалені результати в терміни до п`яти років. K.S. Jeng, B.F. Fong, H.J. Lin (1993) повідомили про великих резекціях печінки при цьому захворюванні. R. Pichlmayer et al. (1987, 1990) привели цікаві відомості про 32 хворих, яким здійснено резекції печінки при гепатоцелюлярному раку, і про 18 хворих, яким в зв`язку з неоперабельним здійснена трансплантація печінки. Резекції печінки дали задовільні віддалені результати, а хворі після її трансплантації жили не більше 14 міс, частіше всього 2-4 міс.

Ці дані послужили поштовхом до бурхливого розвитку в нашій країні резекційною хірургії печінки при раку.

Ю.І. Патютко в 2005 р повідомив про 432 резекциях печінки при пухлинах, вироблених в онкологічному центрі РАМН.

Таким чином, операцією виборапрі раку печінки є резекція печінки в межах здорових тканин. Що стосується методики втручання, то анатомічна резекція з попередньої лигатурой судин і проток печінки в воротах печінки краще, але вона не завжди здійсненна.

Клініка вважає, що великі резекції печінки дають не гірші результати. Основний принцип - резекція печінки в межах здорових тканин. У Томському гепатологічних центрі більшість резекцій печінки при раку були великими (гемігепатектоміі, розширені мігепатектоміі, лобектомія). При цьому видаляли ділянки масою до 1 500 г і більше.

Відео: Чага - Корисні властивості - Лікування

Первинний рак печінки. Велика резекція, макропрепарат. Маса 1 970 г

За цією методикою можливо виробляти резекції печінки і при злоякісних пухлинах. Накладення гемостатичних швів по лінії резекції не тільки сприяє гемостазу, а й підвищує абластічность втручання, оскільки розвивається локальна ішемія уражених відділів з додатковою перев`язкою судин в площині розрізу, що перешкоджає внутрішньо івнеорганние метастазування.

Попередня перев`язка печінкових вен за цією методикою також перешкоджає метастазування. Це положення позитивно оцінює Ю.І. Патютко (2005), який також вважає, що при резекціях печінки з приводу раку вени слід перев`язувати попередньо, до роботи в воротах печінки.

Методику транспаренхіматозной лігатури судин і проток при резекції печінки в різних модифікаціях застосовують Т. Tung (1962), T.Y. Lin (1970), Г.І. Веронський (1983). Розроблена цими авторами методікапозволяет здійснювати великі резекції при ускладнених раках печінки.

Низька операбельность при злоякісних пухлинах печінки і порівняно скромні результати операцій при ускладнених формах захворювання спонукали хірургів до пошуків нових методів, що поліпшують результати радикальних операцій і допомагають неоперабельним хворим.

Б.І. Альперович застосував кріохірургічні методи для здійснення кріорезекцій печінки при пухлинах, а також використовував криодеструкцию кукси печінки після її резекції. Всього при пухлинах автор здійснив 23 кріорезекцій печінки і 29 кріодеструкції після резекції.

Переваги кріооперацій автор бачить:
- в зменшенні крововтрати під час втручання за рахунок зменшення паренхіматозної кровотечі;
- кращої візуалізації великих судин і проток під час резекції;
- значне підвищення абластичності операції, оскільки пухлинні клітини при впливі наднизьких температур гинуть (робоча температура кріоскальпеля і кріодеструктора -140-160 ° С).

Розроблена методика також дозволяє здійснювати повторні резекції (ререзекціі) печінки при рецидивах раку. Автор провів дві такі операції.

Кріодеструкцію можливо застосувати для втручань з приводу неоперабельних пухлин в якості паліативної операції. Xin-Da Zhou et al. (1993) повідомили про 113 хворих, яким при раку печінки проведені кріохірургічні втручання. З них у 107 був первинний рак печінки. У 86% оперованих мали місце неоперабельні пухлини. Автори позитивно оцінюють кріохірургічне вплив при пухлинах.

З метою полегшення подальшого хірургічного втручання Z. Tang (1995) застосував попередню емболізацію портальної вени при раку у 47 пацієнтів. A.M. Гранів (1977) з тією ж метою здійснив попередню емболізацію гілок печінкової артерії. Попередню емболізацію і перев`язку печінкової артерії при пухлинах використовували Z. Tang, Y. Yu, X. Zhou et al. (1995).

N. Korpan et al. (2001) успішно застосували кріохірургічні методи для лікування раку печінки. Вони ж почали використовувати внутрисосудистую терапію при раках печінки з використанням введених в печінкову артерію і в ворітну вену (2001). У нашій країні таку ж методику застосував А.Н. Северцев (2001).

Порт для лікування раку печінки (схема)

При цій методиці в порти, введені в судини печінки до патологічного вогнища, вводять цитостатичні препарати. Автори позитивно оцінюють результати цього методу лікування.

Ряд авторів детально розробили і успішно застосували в клініці емболізацію судин печінки і внутрисосудистую хіміотерапію при раках печінки, а японські автори для нехірірургіческіх методів леченіярака печінки застосовували введення етанолу, артеріальну емболізацію і променеву терапію.

Всі перераховані методики або полегшують проведення майбутнього оперативного втручання, або подовжують життя хворих.

При метастатичних раках печінки хірургічні втручання виробляв цілий ряд хірургів. Вони здійснили резекції метастатических пухлин у 469 хворих. Вони ж зробили анатомічні резекції печінки з приводу вторинних пухлин у 195 пацієнтів. У нашій країні активно проводять подібні втручання В.А. Вишневський, Ю.І. Патютко і інші автори.

Для лікування метастатичного раку печінки використовують радіочастотну абляцію пухлин (В.Д. Федоров, 2005).

Смертність після резекцій печінки з приводу раку коливається від 4-6,5% [Патютко Ю.І., 2005] до 12,5-21%. Після резекцій печінки з приводу метастатичного раку вона становить від 1-2% до 8,2-10% [Вишневський В.А. і ін., 2003].

профілактика

Основна профілактика пухлин печінки - боротьба з вірусними гепатитами та цирозом печінки, на тлі яких розвиваються злоякісні пухлини печінки. Також має значення пропаганда здорового способу життя і вживання в їжу повноцінних харчових продуктів, що не містять канцерогенів.

прогноз

Прогноз при раку печінки завжди сумнівний. Вивчення віддалених результатів після резекції печінки показало, що до року прожили 88,9% пацієнтів, до 3 років - 22,2% [Ганнота В.Л., 1991]. Максимальна тривалість життя сягала 9 років. До року прожили 74% пацієнтів, до 3 років - 52%, а до 5 років - 40% оперованих.

За відомостями Є. Lai et al (1993), з 343 радикально оперованих до 1 року прожили 60%, до 3 років - 33% і до 5 років - 24% пацієнтів. X.D.Zhou et al (1993) повідомляють, що з 2 039 оперованих з пухлинами менше 10 см до 5 років прожили 54,3%, а до 10 років - 39,5%. При великих пухлинах (більше 10 см) з 621 хворого до 5 років прожили 26,2%, а до Шлет - 17,5%.

Аналогічні дані повідомляють вітчизняні хірурги. З 40 оперованих з приводу раку хворих до 5 років прожили 17,5%, а у пацієнтів В.А. Вишневського і співавт. (2003) з 46 оперованих до 1 року прожили 95,4%, до 3 років - 88,3%, а до 5 років - 68,6%. Ю.І. Патютко (2005) наводить дані Центру онкології РАМН, за якими з 85 пацієнтів, яким зроблено резекцію печінки з приводу гепатоцелюлярного раку, до року прожили 78%, до 3 років - 56%, до 5 років - 42% і до 10 років - 22 % оперованих.

Таким чином, операція резекції печінки при гепатоцелюлярному і холангіоцеллюлярном раку печінки дозволяє продовжити життя пацієнтів до 1 року - у 60-95% і до 5 років - у 40-60% оперованих. При неоперабельних процесах застосування ряду заходів дозволяє продовжити життя пацієнтів від декількох місяців до року.

Альперович Б.І.