Злоякісні пухлини печінки. Клінічна картина

Клінічні прояви раку печінки досить багатоликі. Вони залежать від форми пухлини, стадії розвитку захворювання і наявності ускладнень, які на певній стадії розвитку хвороби можуть маскувати його прояви з боку ураженого органу.

Виявити хворобу на ранній стадії, як правило, заважає непомітне початок, нехарактерні суб`єктивних симптомів і швидке перебіг хвороби. Багато хірургів-гепатологи відзначали надзвичайну швидкість росту раку печінки. Т. Tung (1963), посилаючись на збірну статистику, визначає середню тривалість захворювання (з прояву перших симптомів до смерті) в 4,3 міс. B.C. Шапкін (1970) -приблизно 5-6 міс, але при цьому зазначає, що нерідко за 2-3 тижнів пухлина стає неоперабельний.

У країнах СНД, за матеріалами Н.А. Зубова (1966) і М.В. Іщенко (1966), найбільша частота раку печінки відзначено в Саха (Якутії) і басейні річки Тобол, де він займає за частотою друге місце після раку шлунка. Всі автори вважають, що вторинні (метастатичні) раки зустрічаються у багато разів частіше первинних Чоловіки страждають в 3-10 разів частіше жінок. Найбільш битий вік - 40-70 років. Всі вчені відзначають велике різноманіття клінічних проявів первинного раку печінки.

Ch. Berman (1951) вважає, що мають місце такі форми раку печінки:
- істинна;
- гостра абдомінальна;
- фебрильная;
- приховано протікає;
- метастатична.

Пишуть також про абсцессовідной і ціррозоподобной формах, асцитической формі [Шайн А.А., 1972].

Відео: Хірургічне лікування пухлин печінки

B.C. Шапкін (1970) виділяє:
- типовий рак;
- рак-цироз;
- ускладнений рак;
- маскувати або метастатичний рак;
- безсимптомний, приховано протікає рак.

Твердження ряду авторів про наявність серцево-судинної, мозковою, легеневої форм раку печінки, форм з механічною жовтяницею практичного значення в клініці не мають, так як всі ці форми характерні для запущеного, ускладненого і, як правило, інкурабельного раку. На думку клініки, цікаві клінічні прояви первинного раку печінки, які дають підстави для розпізнавання цього захворювання, коли є надія допомогти хворому.

Слід зазначити, що на ранніх стадіях розвитку первинний рак печінки часто протікає безсимптомно. Проте загальні симптоми, які свідчать про наявність десь в організмі пухлинного процесу (синдром малих ознак), в тій чи іншій мірі завжди мають місце і повинні насторожити лікаря. Серед них більшість авторів відзначають слабкість, відсутність апетиту або його перекручення, прогресуюче схуднення і гіпохромною анемію. Різка слабкість і швидка втрата маси тіла характерні для первинного раку печінки в більшій мірі, ніж при інших пухлинах.

Хворі скаржаться на відчуття тяжкості, тиску в правому підребер`ї і епігастральній ділянці. Майже у всіх хворих відзначається больовий синдром, характерний для даної локалізації. Особливо важливо збільшення розмірів печінки, що носить локальний характер. При цьому вузол або вузли в печінці мають велику щільність, болючі при пальпації і швидко збільшуються. Пухлина в печінці і збільшення її зустрічаються у всіх хворих на первинний рак.

Особливо важко розпізнавати ракові вузли, що розвиваються на тлі циротично зміненої печінки (рак-цироз). Все ж появу вузла або вузлів, горбистих, більш щільних, ніж навколишні тканини печінки, має розцінюватися, в першу чергу, як первинний рак печінки. Характерно досить швидке збільшення розмірів вузла або вузлів в печінці - це ознака лише первинного раку. Часто у хворих відзначаються підвищення температури і тахікардія.

Незначні, на перший погляд, безпричинні підвищення температури викликані ракової інтоксикацією і спостерігалися у всіх хворих клініки. У більш пізні терміни температура може стати гектической, що пояснюється частіше розпадом або нагноєнням пухлини. Тахікардія викликана інтоксикацією, а також механічними труднощами для кровотоку в результаті здавлення великих судин черевної порожнини і зміщення діафрагми.

Відзначається блідо-землистий або жовтяничний колір обличчя і шкірних покривів. Пізніше з`являються спленомегалія, асцит, розширення вен черевної стінки, шлункові і кишкові кровотечі, жовтяниця, свербіж шкіри і симптоми метастазування, що дали підставу багатьом дослідникам говорити про серцевої, легеневої, мозковий і кісткової формах раку печінки. Всі вони пов`язані з метастатичними вузлами в указанньгх органах.

А.Е. Борисов (2003) вважає, що при первинному раку печінки больовий синдром зустрічається в 90% випадків, слабкість і зниження працездатності - у 86% хворих, схуднення і втрата маси тіла - у 83%, а гепатомегалія і наявність пальпируемой пухлини - у 58-93 % пацієнтів.

Розвиток асциту при раку печінки детально проаналізовано A.M. Грановигм і М.М. Петровічева (1977), які, узагальнюючи дані багатьох дослідників, вважають, що різке підвищення тиску в печінкових капілярах через розвиток в тканини печінки пухлини веде до значного збільшення продукції лімфи в печінці. Постсінусоідальная блокада відтоку лімфи з грудного протоку веде до просочування лімфи через стінки судин воріт печінки і глиссоновой капсулу.

Грає роль порушення осмотичної рівноваги між лімфою з високим вмістом білка в черевній порожнині і позаклітинної рідиною. Порушення білкового обміну і тромбоз вен в печінці і при впадінні в нижню порожнисту вену сприяють розвитку портальної гіпертензії, збільшення асциту і появи набряків на нижніх кінцівках (при здавленні нижньої порожнистої вени або розповсюдженні на неї тромбозу).

Відео: Форми шизофренії: безперервна, приступообразная, уповільнена, легка і важка

Метастазування раку печінки, на думку більшості авторів, відбувається по кровоносній системі. Найчастіше спостерігаються внутрішньопечінкові метастази (Гранів A.M., Петровичев М.М., 1977- Stucke К., 1959). Далі метастази зустрічаються в легенях, плеврі, лімфатичних вузлах, в нирках, мозку і кістках. Метастазування в кістки зустрічається частіше, ніж при інших локалізаціях раку.

Ускладнення у вигляді портальної гіпертензії, асциту і жовтяниці можуть розвинутися навіть при незначних розмірах пухлини.

При вузловій формі раку пухлини можуть досягати значних розмірів.

Первинний рак печінки

Клініка метастатичного раку печінки подібна до проявами первинного раку. При цьому слід враховувати, що поодинокі метастатичні вузли в печінці зустрічаються незрівнянно рідше, ніж множинні. У печінку метастазують пухлини шлунка, підшлункової залози, нирок, кишечника, легенів і жіночих статевих органів. Досить часто метастатичні пухлини в печінці зустрічаються при раку молочної залози. Тому при наявності пухлини в печінці необхідно з`ясувати, чи не є вона метастатической.

Багато онкологи наводять клінічні спостереження, коли пухлина будь-якого органу залишається непоміченою, а зростаюча метастатична пухлина печінки маніфестує основний патологічний процес. Відзначено розвиток метастатичних пухлин в печінці і через досить тривалі терміни після радикальних втручань з приводу пухлин інших локалізацій.

При метастатичних пухлинах швидко розвиваються асцит і механічна жовтяниця. Також швидко настає дисемінація процесу. Винятком є пухлини товстої і прямої кишки - метастатичні вузли в печінці при цих ураженнях розвиваються порівняно повільно і диссеминация настає порівняно пізно.

При злоякісних пухлинах печінки розвивається ряд ускладнень, що залежать від особливостей її росту. Вони спостерігаються значно частіше, ніж при доброякісних пухлинах. До них відносяться розпад пухлини, який дає картину абсцесу печінки - абсцессоподобная форма раку.

У клініці спостерігали хворого, у якого під час першої операції, розпочатої з приводу передбачуваного абсцесу печінки, знайшли гнійник з товстою капсулою. Після дренування гнійника і гістологічного дослідження, який вказав на справжню природу патологічного процесу (аденокарцинома печінки), хворому була успішно здійснена права гемігепатектомія з позитивним результатом.

Спонтанний розрив пухлини з внутрішньочеревних кровотеч спостерігається у 11,9% хворих [Борисов А.Е., 2003]. У хворих після незначного фізичного навантаження або в спокої раптово з`являються сильні болі в правому підребер`ї і ознаки внутрішньої кровотечі. Іноді спостерігається поява рідини в животі. З інших ускладнень зустрічаються гемобілія і тромбоемболічні ускладнення.

При метастазуванні, особливо у випадках невеликої первинної пухлини, що розташовується в товщі печінки поблизу воріт, розвиваються саме ті кісткові, мозкові, легеневі та серцеві форми раку, про які говорилося вище. У клінічних проявах тоді виступають на перший план ураження черепа, хребта, трубчастих кісток, мозку з явищами серцевої і легеневої недостатності. Всі вони можуть протікати при незбільшення печінки.

За даними В.Л. Ганнота (1991), серед хворих Томського гепатологіческого центру при надходженні тільки у 30% зафіксований діагноз пухлини печінки. У 22,72% був діагноз вогнищевого ураження печінки, у 11,82% - альвеококкоз іехінококкоз, у 11,82% - гепатит і цироз і у 7,27% - механічна жовтяниця.

При аналізі клінічних даних клініки В.Л. Ганнота вивів синдром «злоякісності». Він складається з клінічного і лабораторного компонентів. У клінічний компонент входять: збільшення печінки - 90,7% - давність захворювання менше 6 міс - 70,8% - пальпована пухлина - 52,8% - гіпотрофія - 47,8% - жовтяниця - 47,5% - асцит -36, 5% - скарги на втрату маси тіла - 33,9%.

Альперович Б.І.