Хірургія - Актуальні питання лімфодіссекціі у хворих на рак грудного відділу піщевода- медична енциклопедія

Низька чутливість раку стравоходу (РП) до існуючих хіміотерапії, паліативний і короткочасний ефект променевої терапії роблять хірургіческійметод основним в лікуванні хворих на рак стравоходу. Оперативне вмешательствопо приводу раку стравоходу внутригрудной локалізації предполагаетдетальное знання хірургом анатомії черевної і плевральної порожнини, а також високий рівень технічної майстерності. Остроактуальнойна протягом декількох десятиліть була проблема формірованіянадежного стравохідного співустя. Ця обставина тривалий времяоставляло в тіні питання онкологічної адекватності хірургіческогодоступа, рівня резекції органу і особливо обсягу вмешательствана лімфоколлекторов.

В результаті відпрацювання технічних прийомів виконання одномоментнойрезекціі і пластики стравоходу, а також створення безпечних і функціональносостоятельних стравохідних анастомозів нам вдалося скоротити послеопераціоннуюлетальность до 8-9%. Таке грізне і колись фатальне ускладнення, як неспроможність швів стравохідного анастомозу, вже многіегоди відноситься до розряду казуїстичних. Проте отдаленниерезультати хірургічного лікування хворих на рак внутрігрудногоотдела стравоходу довгий час були далекі від бажаних. Багато пацієнтів, оперовані без урахування онкологічної адекватності хірургіческогодоступа, а також без розширеної лімфодіссекціі в середостіння черевної порожнини, вмирали протягом перших двох років після леченія.Етот показник був зумовлений високою частотою локорегіонарнихрецідівов захворювання в середостінні і шийно-надключичній області (відповідно 61 і 24% ) [1]. під терміном "рецидив", На нашвзгляд, ми розуміємо повторна поява пухлини в області первічногоочага або зонах регіонарногометастазування в період більш 6міс після оперативного втручання. Саме рецидив процессапроявляет нерадикального характер хірургічного втручання.

Прийнятні безпосередні результати хірургічного леченіяі незадоволеність показниками виживаності зумовили в середіне90-х років інтерес до глибокого вивчення особливостей лімфогенногометастазірованія раку стравоходу і підвели нас до переоцінки онкологіческойадекватності хірургічних доступів.

анатомічні передумови

Відповідно до сучасних уявлень, основу яких составляютфундаментальние анатомічні дослідження вітчизняних авторів [2, 3], лімфатична система стравоходу характеризується разнонаправленностьюотводящіх лімфатичних судин. Пухлинні клітини з током лімфиспособни досягати певних груп лімфовузлів, расположеннихв різних зонах - шийно-надключичній області, середостінні ібрюшной порожнини. Найбільш розгалужена подслизистая мережу, дренірующаясяв поздовжні канали м`язового шару (рис. 1).

Мал. 1. Будова інтрамуральної лімфатичної сістемипіщевода

Наслідком особливостей будови стінки стравоходу є високійпотенціал лімфогенного метастазування при раку. У роботах зарубежнихавторов показано, що вже при інвазії пухлиною подслизистого слояболее ніж у 40% хворих виявляються метастази в регіонарні лімфатіческіеузли. Проростання м`язового шару тягне за собою метастатіческоепораженіе лімфовузлів більше ніж в 80% випадків [4, 5] (рис. 2).

Мал. 2. Залежність частоти метастатичного пораженіярегіонарних лімфатичних вузлів від глибини інвазії пухлиною стенкіпіщевода

Вектор струму лімфи від верхнегрудного відділу стравоходу направленснізу вгору. Це створює умови для ураження верхнемедіастінальних (параезофагеальних і паратрахеальних), а також шийних груп лімфовузлів (надключичних, параезофагеальних і по ходу зворотно-гортаннихнервов). У ряді випадків виявлені екстраорганние лімфатіческіесосуди від верхнегрудного відділу стравоходу з низхідним струмом лімфик біфуркаційним і заднемедіастінальним вузлів.

Прямі екстраорганние лімфатичні судини середньогрудного отделапіщевода однаково часто мають висхідний і спадний напрямок до лімфатичних вузлів нижньої третини шийно-надключичній, медіастінальнойі абдомінальної зон.

Від нижнегрудного відділу стравоходу екстраорганние лімфатіческіесосуди несуть лімфу переважно до регіонарним лімфатіческімузлам черевної порожнини: правим і лівим паракардіальние, малої крівізниі лівої шлункової артерії. У деяких спостереженнях відзначені прямиелімфатіческіе протоки до груп вузлів по ходу загальної печеночнойі селезінкової артерій. Частина прямих екстраорганние лімфатіческіхсосудов має висхідний напрямок до вузлів заднього середостіння, бифуркационной зони і шийно-надключичній області.

В даний час в багатьох клініках світу для раку стравоходу прінятаклассіфікація регіонарних і віддалених груп лімфатичних узловЯпонского товариства з вивчення захворювань стравоходу (JSED, 1978).

матеріали та методи

З метою обґрунтування доцільності виконання розширеної лімфодіссекціішейно-надключичной області, середостіння і заочеревинного пространствами вивчали особливості та частоту лимфогенного метастазірованіярака внутригрудной локалізації.

Основним видом хірургічного втручання були одномоментнаясубтотальная резекція і пластика стравоходу широким шлунковим стеблом, проведеним в задньому середостінні в ложі віддаленого стравоходу, сформированием стравохідно-шлункового анастомозу в куполі правогогеміторакса з комбінованого лапаротомного і правостороннеготоракотомного доступів (операція типу Льюїса). Цей доступ не тільки дозволяє безпечно виконати адекватну за рівнем резекцііпіщевода і формування співустя операцію, але і створює оптімальниеусловія для виконання послідовної розширеної лімфодіссекціі.

Залежно від обсягу лімфодіссекціі всі операції подразделялісьна стандартні двозональний (2S), розширені двозональний (2F) і розширені трехзональние (3F). На абдоминальном етапі у всіхвипадках виконувалася лімфодіссекція в обсязі, аналогічному об`емуD2 для раку проксимального відділу шлунка. При операціях з трехзональнойлімфодіссекціей віддалялися надключичні і глибокі шийні лімфовузли, причому обов`язково з обох сторін. Дану класифікацію предложілаH Ide (1995) (рис. 3).

Мал. 3. Варіанти лімфодіссекціі

Слід підкреслити, що термін "стандартні операції" определяетне мінімально необхідний обсяг втручання, а лише отражаетвиполняемий обсяг лімфодіссекціі відповідно до розуміння проблемина певному етапі часу.

У період з 1995 по 1998 р в торакальному відділенні РОНЦ билооперіровано 86 хворих на рак стравоходу внутригрудной локалізації віці від 46 до 70 років, співвідношення чоловіків і жінок - 3: 1.В 96% випадків відзначався плоскоклітинний рак різної степенідіфференціровкі, в інших - аденокарцинома. У 6 хворих наетапе передопераційного обстеження було виявлено рак верхнегрудногоотдела стравоходу, у 60 - середньогрудного і у 20 пацієнтів опухольлокалізовалась в нижнегрудном відділі (табл. 1).

Таблиця 1. Розподіл хворих за статтю в зависимостиот локалізації поразки в групі розширених операцій

Підлога	Відділ стравоходу			всього
Підлога	верхнегрудной	среднегрудной	нижнегрудной	всього
чоловіки	5 (9,1)	46 (69,7)	15 (22,7)	66
жінки	1 (5,0)	14 (70,0)	5 (25,0)	20
Всього ...	6 (7,0)	60 (69,7)	20 (23,3)	86
Разом	6,97%	69,77%	23,26%	100%
Примітка. У дужках вказані відсотки

Всім хворим виконувалася операція типу Льюїса з розширеною лімфодіссекціейв різному обсязі: 2F - у 69 хворих, 3F - у 17.

морфологічне дослідження

Будь коректний аналіз результатів хірургічного лікування вонкологіі обов`язково передбачає чітке морфологічне ісследованіеудаленного препарату з маркуванням лімфатичних вузлів.

Патологоанатома вкрай складно виділити в віддаленому комплексеорганов різні суміжні структури. Ще більш проблематично определітьпрінадлежность того чи іншого лімфовузли до певної группе.Вознікает на необхідності тісної співпраці оперує хірурга, детально знає особливості операції, і морфолога, способногодать справжню оцінку виявлених макроскопічних змін.

У нашій клініці оперує хірург після операції проізводітвирезкі всіх віддалених лімфатичних вузлів, акуратно маркіруяіх. Інформація вноситься в спеціально розроблений для цього стандартізованнийбланк протоколу морфологічного дослідження. Макроскопіческоеісследованіе включає визначення форми росту пухлини, глубінупрорастанія стінки стравоходу, відстань від проксимальної і дістальнойлініі резекції і т.д. Після цього патоморфолог проводить етап мікроскопіческогоісследованія (рис. 4).

Бланк направлення на гістологічне дослідження удаленногопрепарата

Мал. 4.

Таке детальний опис видаленого препарату нам представляетсякрайне важливим. Це дозволяє правильно встановити стадію распространенностіопухолевого процесу, коректно аналізувати клінічний материали адекватно планувати хворому подальшу тактику лікування.

результати

Відео: Лівобічна пневмонектомія з резекцією і пластикою легеневого стовбура і аорти (РНЦХ)

Аналіз власних клінічних спостережень підтвердив високійпотенціал лімфогенного метастазування раку стравоходу. При прорастаніімишечной оболонки стінки стравоходу (T²) Метастази виявлення 84,2% випадків. Залучення в пухлинний процес навколишніх структур (T⁴) Проявилося лімфогенними метастазами у 89,5% паціентов.Сніженіе частоти ураження лімфатичних вузлів в групі больнихс проростанням адвентиции (T³), Можливо, пов`язано снекоторимі витратами статистичного методу через ограніченногоколічества спостережень. Відсутність власних клінічних наблюденійне дозволило нам судити про характер перебігу і метастазірованіяопухолей, що проростають тільки слизову оболонку і подслізістийслой (T¹) (Табл. 2).

Таблиця 2. Залежність частоти метастатичного пораженіялімфоколлекторов від глибини пухлинної інвазії стінки стравоходу

Глибина інвазії стінки стравоходу	Кількість	Лімфогенні метастази є
Глибина інвазії стінки стравоходу	Кількість	абс.	%
T¹(M + sm)	1	1	100+0
T²(Mp)	19	16	84,2+8,6
T³	47	42	89,4+4,5
T⁴	19	17	89,5+7,2
Всього ...	86	76	88,4+3,5

Представлені в табл. 2 дані наочно показують, що переважнабільшість пацієнтів піддається хірургічному лікуванню з распространеннимістадіямі захворювання (T³, T⁴ в 76,7% случаеві N¹ - в 89%).

Досліджувалася частота ураження різних груп лімфоколлекторовв залежності від рівня ураження стравоходу. Для пухлин внутрігруднойлокалізаціі будь-якого рівня відзначений високий показник лімфогенногометастазірованія як в середостінні, так і в черевній порожнині. Наприклад, при раку верхнегрудного відділу стравоходу у 16,7% хворих метастазибилі виявлені в лімфовузлах по ходу лівої шлункової артерії. Лімфоколлекторишеі дивувалися в 50% випадків при раку верхнегрудного і в 8,3% при раку середньогрудного відділу. Більш розгорнуто ці показателіотражени в табл. 3.

Таблиця 3. Частота метастатичного ураження групплімфатіческіх вузлів залежно від локалізації первинної пухлини

Групи лімфовузлів	Локалізація пухлини, абс. (%)
Групи лімфовузлів	верхнегрудной відділ (n = 6)	Среднегрудной відділ (n = 60)	нижнегрудной відділ (n = 20)
Зовнішні та внутрішні глибокі шийні (102)	1 (16,7+16,7)	2 (3,3+2,3)	-
Надключичні (104)	2 (33,3+21,1)	3 (5,0+2,8)	-
Верхні періезофагеальние (105)	3 (50,0+22,4)	10 (16,7+4,8)	1 (5,0+5,0)
Ланцюжок поворотного горлового нерва (106 top)	3 (50,0+22,4)	11 (18,3+5,0)	-
Праві паратрахеальние (106 r)	2 (33,3+21,1)	10 (16,7+4,8)	-
Ліві паратрахеальние (106l)	2 (33,3+21,1)	2 (3,3+2,3)	2 (10,0+6,9)
Біфуркаційні (107)	3 (50,0+22,4)	33 (55,0+6,4)	3 (15,0+8,2)
Середні періезофагеальние (108)	2 (33,3+21,1)	34 (56,7+6,4)	5 (25,0+9,9)
Воріт правої легені (109)	-	4 (6,7+3,2)	-
Нижні періезофагеальние (110)	-	19 (31,7+6,0)	5 (25,0+9,9)
Діафрагмальні (111)	-		1 (5,0+5,0)
Заднього середостіння (112)	-	10 (16,7+4,8)	3 (15,0+8,2)
Аортального вікна (114)	1 (16,7+16,7)	2 (3,3+2,3)	1 (5,0+5,0)
Праві паракардіальние (1)	1 (16,7+16,7)	24 (40,0+6,3)	8 (40,0+11,2)
Ліві паракардіальние (2)	-	10 (16,7+4,8)	10 (50,0+11,5)
Малоїкривизни (3)	-	17 (28,3+5,8)	4 (20,0+9,2)
Великий кривизни (4)	-	-	1 (5,0+5,0)
Лівої шлункової артерії (7)	1 (16,7+16,7)	29 (48,3+6,5)	4 (20,0+9,2)
Загальної печінкової артерії (8)	-	3 (5,0+2,8)	5 (25,0+9,9)
Черевного стовбура (9)	-	3 (5,0+2,8)	1 (5,0+5,0)
Воріт селезінки (10)	-	-	-
Селезінкової артерії (11)	-	10 (16,7+4,8)	3 (15,0+8,2)

Виявлені у ряду хворих в ductus thoracicus внутріпросветниераковие емболи спонукали нас видаляти проток на протязі і в блокес параезофагеальной клітковиною. В даний час в клініці торакальнойонкологіі РОНЦ це обов`язковий етап оперативного втручання.

У серії розширених операцій "стрибають метастази" виявлені у30 пацієнтів, тобто в 41% випадків.

Окремо було проаналізовано кількість лімфовузлів в зависимостиот виду лімфодіссекціі (табл. 4). Цей показник також являетсявесьма важливим і певною мірою відображає ступінь радікалізмавмешательства. Ставлення числа уражених метастазами вузлів Кобщ кількості віддалених, по роботах зарубіжних авторів, крометого служить значущим прогностичним фактором [12].

Таблиця 4. Порівняльна оцінка кількості удаляемихі досліджених лімфатичних вузлів в залежності від обсягу втручання

обсяг операції	Кількість лімфатичних вузлів		Середнє (M + m)
обсяг операції	мінімальне	максимальне	Середнє (M + m)
стандартна двозональний	9	28	12,7+7,6
розширена двозональний	32	58	42,6+6,7
розширена трехзональная	46	78	56,8+7,3

Для порівняння показників післяопераційних ускладнень і летальностідополнітельно була вивчена група хворих з об`ємом лімфодіссекціі2S, оперованих з 1990 р Необхідно підкреслити, що втручання, націлені лише на резекцію органа і видалення тільки періезофагеальнихі паракардіальние лімфатичних вузлів, нами виконуються крайнередко через суто паліативного їх характеру.

Аналіз безпосередніх результатів хірургічних вмешательствв досліджуваних групах показав, що у пацієнтів з расшіреннимівмешательствамі (2F і 3F) не відзначено явної збільшення послеопераціоннихосложненій в порівнянні зі стандартними операціями (2S) - соответственно43 і 35%. При цьому в 84% випадків відзначалися "терапевтичні"(Які не потребують хірургічного посібники) ускладнення, большінствоіз яких припадає на частку пневмоній. Летальність після операційс розширеної лімфодіссекціей нижче такої після стандартних операцій (6,0 проти 7,3% - табл. 5).

Таблиця 5. Порівняльний аналіз частоти послеопераціоннихосложненій в групах стандартних і розширених операцій

характер ускладнень	Стандартні операції (n = 80)		Розширені операції (n = 86)
характер ускладнень	ускладнення	летальність	ускладнення	летальність
дихальна недостатність	19 (23,8 (4,8)	3 (3,8 (2,1)	24 (27,9 (4,8)	4 (4,7 (2,3)
Серцева недостатність	14 (17,5 (4,3)	5 (6,3 (2,7)	9 (10,5 (3,5)	2 (2,3 (1,6)
ДВС-синдром	1 (1,3 (1,2)	-	2 (2,3 (1,6)	-
ТЕЛА	1 (1,3 (1,2)	1 (1,3 (1,2)	2 (2,3 (1,6)	2 (2,3 (1,6)
Недостатність швів ПЖА	3 (3,8 (2,1)	2 (2,5 (1,8)	2 (2,3 (1,6)	1 (1,2 (1,6)
Некроз шлункового трансплантата	1 (1,3 (1,2)	1 (1,3 (1,2)	1 (1,2 (1,6)	-
післяопераційний кровотеча	1 (1,3 (1,2)	-	1 (1,2 (1,6)	1 (1,2 (1,6)
Емпієма плеври без неспроможності ПЖА	1 (1,3 (1,2)	-	3 (3,4 (2,0)	-
перитоніт	4 (5,0 (2,4)	-	1 (1,3 (1,2)	-
панкреатит	3 (3,82,1)	-	7 (8,13,0)	-
панкреонекроз	1 (1,31,2)	-	-	-
Абсцес черевної порожнини	2 (2,51,8)	-	2 (2,31,6)	-
хілоторакс	1 (1,31,2)	-	-	-
парез гортані	1 (1,3 (1,2)	-	6 (6,9 (2,8)	-
Примітка. В дужках вказано відсоток.

Відео: Варіанти ендоскопічного лікування пацієнтів з раннім раком шлунка ч.1

В даний час йде накопичення клінічного матеріалу в соответствиис описаної оперативної методикою, і через деякий час минадеемся отримати результати 5-річного виживання. Однак ужесейчас стає ясно, що, видаляючи уражені регіонарні лімфоколлекторов, ми знижуємо ймовірність виникнення локорегіонарних рецідівовопухолі і тому має право очікувати поліпшення показників виживання цієї категорії хворих.

Обговорення

При будь-якому рівні ураження стравоходу лімфогенні метастази могутобнаружіваться в різних зонах середостіння і черевної порожнини, Апрі ураженні верхньо-або середньогрудного відділів - і в шийно-надключічнихлімфоколлекторах. Отже, вагомим аргументом на користь превентівнойлімфодіссекціі є висока частота метастатичного пораженіяабдомінальних, медіастинальної і шийних лімфовузлів, часто прііх макроскопічної интактности. При цьому необхідно отметітьнізкую достовірність якісної оцінки змін в лімфоузлахна етапі интраоперационной ревізії. За нашими даними, до 35% лімфатіческіхузлов, розцінений як інтактні, при подальшому морфологіческомісследованіі виявилися метастатичними, а близько 10% лімфовузлів, розцінений як метастатичні, виявилися гіперплазірованнимі.Еті цифри свідчать про високий ступінь суб`єктивізму інтраопераціоннойревізіі, навіть виконуваної досвідченими хірургами. У свою чергу, подібний суб`єктивізм підтверджує необхідність уніфікації методіківиполненія абластічность резекції стравоходу з моноблоковим удаленіемзон регіонарногометастазування.

Очевидно, що видалення регіонарних лімфовузлів має бути неот`емлемимкомпонентом радикальної резекції стравоходу з приводу раку. Про етомсвідетельствуют результати провідних клінік світу - показники вижіваемостібольних з розширеною лімфодіссекціей в 2 рази перевершують таковиеу пацієнтів без видалення регіонарних лімфовузлів [1, 5, 7].

На підставі аналізу результатів рандомізованих ісследованійбольшінство дослідників виділяють додатковий критерій распространенностіпроцесса - кількість уражених лімфатичних вузлів. Впервиеетот прогностичний критерій ввів D. Skinner в 1986 р визначивши" критичне число" метастатических лімфатичних вузлів, котороесоответствует 4. Перевищення "критичного числа" свідетельствуетоб умовної радикальності виконаної операції з високою вероятностьюбистрого розвитку гематогенних метастазів.

Виконання розширеній лімфодіссекціі не тільки покращує отдаленниерезультати лікування, але і дозволяє правильно визначити істіннуюраспространенность процесу. З розширенням обсягу стандартнойлімфодіссекціі багато клінік зіткнулися зі зміною стадііпроцесса в бік збільшення. Така зміна стадії в зависимостиот збільшення обсягу лімфодіссекціі отримало назву "феноменаміграціі стадії" або "феномен Will Rogers". Найбільш часто міграціястадіі відбувалася в тих випадках, коли після стандартного об`емалімфодіссекціі були виявлені метастази, тоді як в наступному, але теж регионарном лімфоколлекторов визначався метастаз. Такимобразом, неодмінною умовою точного визначення стадії являетсяобязательное виконання розширеної лімфодіссекціі з последующімподробним морфологічним дослідженням видаленого препарату.

висновки

1. Рак стравоходу характеризується високим раннім потенціалом лімфогенногометастазірованія.

2. При раку стравоходу, незалежно від локалізації ураження, отмечаетсязначітельная варіабельність метастазування і з`являються "пригающіеметастази" в різних групах регіонарних лімфовузлів.

3. Радикальне хірургічне втручання при раку внутрігрудногоотдела стравоходу має стандартно включати розширену лімфодіссекціюбрюшной порожнини, заочеревинного простору, білатерально середостіння, а при локалізації пухлини в верхньо-і среднегрудном відділах також (за показаннями) і білатеральну шийну діссекцію. Найбільш полноотвечает сформульованим вимогам операція типу Льюїса, при необхідності доповнена двосторонньої шийної лімфодіссекціей.

4. Обов`язковою умовою точного встановлення стадії являетсяподробное гістологічне дослідження як первинної пухлини, так і всіх віддалених лімфовузлів, періезофагеальной клітковини ігрудного лімфатичного протоку.

Мал. 5. Обсяг абдомінальної лімфодіссекціі при ракегрудного відділу стравоходу

Мал. 6. Заднемедіастінальная лімфодіссекція

Мал. 7. Лімфодіссекція ланцюжка поворотного гортанногонерва (N106top)

Відео: Клінічне спостереження екстреного ендоскопічного лікування пацієнта з гісо шлунка

Мал. 8. Трансмедіастінальная левосторонняя паратрахеальнаялімфодіссекція

література:

Риндін В.Д. Шляхи поліпшення хірургічного та комбінірованноголеченія раку стравоходу. Автореф. дис. ... Докт. мед. наук. М.1989.
Борейшо Г.К. До анатомії лімфатичних судин нижнього отделапіщевода і кардіальної частини шлунка. Зб. праць, посвященнихпроф. А.Г. Савіних. Томськ 1948- 80-3.

Давидов М.І. Одномоментні операції в хірургічному та комбінірованномлеченіі раку стравоходу. Дис. ... Докт. мед. наук. М. тисяча дев`ятсот вісімдесят вісім.
Черноусов А.Ф., Домрачев С.А. Викорінення стравоходу з одномоментнойпластікой ізоперістальтіческім шлункової трубкою. Методичні рекомендації. М. 1992.
Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T, Ono Y. Principles of SurgicalTreatment of Carcinoma of the Esophagus. Ann Surg 1994- 438-46.
T.Sato, T. Lizuka Color Atlas of Surgical Anatomy for EsophagealCancer. 1992.
Akiyama H. Surgery for carcinoma of the Esophagus. Year BookMedical 1990.

Поділитися в соц мережах: