Медіастіноскопії при раку легкого

Відео: Незвичайні ознаки раку легенів

Ендоскопічна картина метастазів раку легкого в медіастинальної лімфатичних вузлах визначається ступенем їх ураження (інвазії). За цією ознакою ми вважали за доцільне виділити 3 ступеня метастатичного ураження лімфатичних вузлів. Такий підрозділ може бути корисно при оцінці резектабельності, зокрема для вирішення питання про можливість радикального видалення лімфатичних вузлів і клітковини середостіння (медиастинальная лімфодіссекція).

При / ступеня інвазії ми бачимо картину внутрішньовузлових метастазів, в зарубіжній літературі позначається як "minimal N2 disease". Лімфатичний вузол виглядає як нормальний або пухлинна тканина проглядається, але капсула вузла збережена. Клітковина середостіння пухка, лімфатичні вузли легко виділяються. Медіастинальної плевра м`яка, податлива, при парастернальной медіастіноскопії легко захоплюється кусачками і перфорується. При // ступеня інвазії лімфатичні вузли, як правило, збільшені і частково або повністю заміщені пухлинної тканиною, місцями проростає капсулу вузла і навколишню клітковину, але препаровка лімфатичних вузлів при цьому можлива.

При парастернальной медіастіноскопії медиастинальная плевра виглядає звичайною, іноді відзначається незначне розширення судин (див. Рис. 3.18). Пухлинної інвазії сусідніх анатомічних утворень не визначається. При /// ступеня інвазії виражена пухлинна інфільтрація медиастинальной клітковини ускладнює маніпуляції і просування Медіастіноскопії. Може спостерігатися ураження трахеї і головного бронха (рис. 3.22). При високодиференційованих карциномах, особливо при плоскоклітинному раку, уражені лімфатичні вузли щільні, несмещаемий (див. Рис. 3.22), при дрібноклітинному раку - пухкі, легко розпадаються (див. Рис. 3.14). З боку плевральної порожнини медиастинальная плевра виглядає потовщеною і ригидной. У ряді випадків ми бачимо зростання пухлинної тканини по медиастинальной плеврі (див. Рис. 3.21).


Яскраво виражені розширення судин медіастинальної плеври і переповнення їх кров`ю. Слід підкреслити, що останній симптом, де б він не спостерігався (перикард, медиастинальная плевра, грудна стінка), означає далеко зайшла ступінь пухлинної інфільтрації (рис. 3.23). У ряді випадків можна бачити перехід пухлинної тканини з лімфатичного вузла на непарну і верхню порожнисту вени. На підставі ендоскопічної картини можна зробити висновок, що при I ступеня інвазії медиастинальная лімфодіссекція показана і здійсненна. При II ступеня інвазії ця операція технічно здійсненна, однак її радикальність сумнівна, а прогноз швидше за все несприятливий. При III ступеня інвазії медиастинальная лімфодіссекція неможлива, процес розцінюється як Нерезектабельний.


Медіастіноскопії у всіх її варіантах призначена виявляти метастази в лімфатичних вузлах середостіння. Однак парастернальна Медіастіноскопії дає можливість діагностувати проростання первинної пухлини з легкого в різні анатомічні структури: перикард (див. Рис. 3.23), гепарную і верхню порожнисту вени (рис. 3.24), грудну стінку рис. 3.25).



Біопсію лімфатичних вузлів при раку легкого виполняот наступним чином. Лімфатичний вузол повинен бути в lempe поля зору. Необхідно чітко бачити прилеглі до вузла анатомічні утворення, особливо судини. Діссектоом виробляють препаровку лімфатичного вузла з клетчатсі, намагаючись виділити його з усіх боків. При виконанні тарастернальной медіастіноскопії перед препаровки лімфатичного вузла слід пробийте медіастинальної плевру. Це легко зробити, захопивши плевру кусачками.

Після цього лімфатичний вузол захоплюють біопсійного кусачсамі і видаляють (див. Рис. 3.19). Якщо лімфатичний вузол упютнен або оточений склерозированной клітковиною, препаровса його утруднена. Не слід її форсувати, а біопсію процесу зробити з більш доступною частини вузла (див. Рис. 3.22). Гомемостаз місця біопсії здійснюють за допомогою діатермосоагуляціі.

Іноді фрагмент стінки великої вени (найчастіше непарної вени) за кольором і розміром може виглядати як лімфатичний вузол. У таких випадках слід попередньо пунктировать місце передбачуваної біопсії тонкої іглой- Цей прийом дозволяє уникнути травми стінки судини кусачками. Відеосупровід дає можливість більш чітко уявляти структуру лімфатичного вузла і оточуючих його тканин, що сприяє адекватній і безпечної біопсії.

Медіастинальної форма раку легкого характеризується масивним ураженням медіастинальної лімфатичних вузлів чітко обумовленою первинної пухлини в легкому і являє собою несмещаемий конгломерат метастатических вузлів з великим проростанням перикарда і медіальних сегментів легені (рис. 3.26).


При раку легені медіастіноскопії застосовують для уточнення стадії пухлинного процесу і вирішення питання про можливість виконання радикального оперативного втручання. Слід підкреслити, що практично всі роботи, опубліковані в останні роки, присвячені медіастіноскопії з відеосупроводом. Загальновизнано, що визначення стану медіастинальної лімфатичних вузлів (символ N) є найважливішим моментом у визначенні стадії раку легені.

Сучасні неінвазивні методи діагностики (комп`ютерна і ядерно-магнітна томографія) не забезпечують достатнього рівня діагностики ураження середостіння. Так, чутливість, специфічність і діагностична точність комп`ютерної томографії в уточненні стадії N складають відповідно 63, 57 і 59%, а медіастіноскопії - 89, 100 і 97% [Gdeedo A. et al., 1997]. Це пояснюється відомим фактом, що збільшення розмірів лімфатичного вузла може бути викликано його гіперплазію у відповідь на параканкрозного запальні явища в легкому. Позітронеміссіонная томографія дає можливість відрізняти нормальну тканину лімфатичного вузла від пухлинної.

Автори, які оцінюють ефективність позитрон-емісійної томографії в порівнянні з Медіастіноскопії при діагностиці метастазів в середостінні, вважають, що вона в певних випадках дозволяє відмовитися від медіастіноскопії, але повністю замінити її не може і що для вирішення цього питання необхідні подальші проспективні дослідження [Vansteenkiste JF et al., 1998 Hammoud ZT et al., 1999 Reid R. Т., Rudd R., 2001- Kernstine KH et al., 2002]. Таким чином, Медіастіноскопії залишається найбільш достовірним методом дослідження середостіння при раку легкого [Mentzer SJ et al., 1997 Hammoud ZT et al., 1999 Krasna MJ et al., 2000- Hurtgen M. et al., 2002- Rami-Porta R., Mateu-Navarro M., 2002].

Більшість авторів вважають, що Медіастіноскопії показана, коли на комп`ютерних томограмах є ознаки збільшення медіастинальної лімфатичних вузлів, причому критерієм їх збільшення вважають розмір більше 1 см по малому радіусу [Gdeedo A. et al., 1997 Kernstine К. Н. et al., 2002]. Для того щоб дослідити лімфатичні вузли «аортального вікна», часто вражаються при раку верхньої частки лівої легені, запропонований ряд модифікацій медіастіноскопії.

Розширена Медіастіноскопії має сьогодні мало прихильників [Lopez L. et al., 1994]. Не можна не погодитися з авторами, які вважають цей варіант медіастіноскопії занадто складним технічно [Mentzer S. J. et al., 1997 Hammoud Z. T. et al., 1999]. Значно частіше для огляду цієї анатомічної ділянки застосовують парастернальну медіастіноскопії [Jolly Р. С. et al., 1973- Page A. et al., 1985 Lacquet L., Schreinemakers JHJ, 1990 Mentzer SJ et al., 1997], парастернальну медіастинотомія по Мак-Нейл-Чемберлену [Reid R. Т., Rudd R., 2001] або торакоскопию [Rendina EA et al., 1994- Mentzer SJ et al., 1997 Mouroux J. et al., 2001]. При необхідності звертаються до поєднання медіастіноскопії по Карленса з тим чи іншим зі згаданих методів [Rendina Е. A. et al., 1994- Nakanishi R. et al., 1994- Carbognani P. et al., 1996 Mouroux J. et al ., 2001].

При медіастіноскопії визначають кількість уражених груп лімфатичних вузлів, оцінюють ступінь їх ураження, виявляють I ступінь інвазії (minimal N2 disease), при якій можлива і доцільна радикальна медиастинальная лімфодіссекція [Asamura H. et al., 1999 Hurtgen M. et al., 2002 ]. Таким чином, дотримуються прийняті в даний час жорсткі вимоги визначення стадії раку легені, планування протокольних досліджень з неоад`ювантної поліхіміотерапії, вирішення питання про радикальної операції [Carbognani P. et al., 1996 Asamura H. et al., 1999 Krasna MJ et al ., 2000- Reid R. Т., Rudd R., 2001- Hurtgen M. et al., 2002].

Для оцінки ефективності неоад`ювантної поліхіміотерапії ряд авторів [Pauwels M. et al., 1998 Mateu-Navarro M. et al., 2000- Maas К. W., Schramel F. M., 2003] вважають за необхідне вдаватися до повторної медіастіноскопії. При цьому зазначено, що у 50% обстежених не було знайдено метастазів в тих групах лімфатичних вузлів, де вони виявлялися перш [Mateu-Navarro M. et al., 2000]. Описана методика медиастинальной лімфодіссекціі при медіастіноскопії [Hurtgen M. et al., 2002].

Торкаючись нашого власного матеріалу, ми вважали за доцільне представити результати застосування медіастіноскопії при раку легкого з 1993 р по серпень 2003 р наступних міркувань. З 1993 р з`явилася можливість обстежувати хворих із застосуванням комп`ютерної томографії.

До цього часу були сформульовані і залишалися незмінними свідчення медіастіноскопію і в практику була впроваджена Медіастіноскопії з відеосупроводом. У 426 хворих виконана 451 Медіастіноскопії: Медіастіноскопії по Карленса - у 95, парастернальна Медіастіноскопії -у 356 (у 25 хворих було виконано по 2 варіанти медіастіноскопії). При рентгенологічному дослідженні (включаючи комп`ютерну томографію) у 259 хворих визначався синдром збільшення медіастинальної лімфатичних вузлів, у 105-синдром інвазії пухлиною екстрапульмональной анатомічних структур і у 62 - обидва зазначених синдрому.

З числа хворих, у яких при рентгенологічному дослідженні було виявлено збільшення медіастинальної лімфатичних вузлів (у 321), у 212 (66,0%) при медіастіноско-ПІІ виявлені метастази. При цьому I ступінь інвазії відзначена у 95 (29,6%) обстежених. За даними Z. Т. Натmoud і співавт. (1999), метастази в середостінні в аналогічній групі хворих виявлено у 24,1% хворих, але тільки у 6,6% пухлинне ураження було розцінено як РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ.

Ми вважаємо, що завдання і можливості медіастіноскопії на сучасному рівні її розвитку не обмежуються діагностикою метастазів в медіастинальної лімфатичних вузлах (символ N). За допомогою медіастіноскопії слід досліджувати також ступінь поширеності первинної пухлини (символ Т), що цілком відповідає сучасним вимогам визначення стадії раку легені. Так, проростання пухлиною перикарда, верхньої порожнистої вени, області «аортального вікна» і грудної стінки було запідозрено у 167 хворих та підтверджено під час парастернальной медіастіноскопії у 98 (58,7%).

Візуально при парастернальной медіастіноскопії інвазія була визнана обмеженою і пухлина розцінена як РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ у 61 (62,2%) хворого. З них лише у 5 (8,2%) радикальна операція виявилася неможливою і, отже, ступінь інвазії при парастернальной медіастіноскопії була недооцінена. У 9 випадках при парастернальной медіастіноскопії була знайдена пухлинна дисемінація по парієтальноїплеврі.

Таким чином, на підставі оцінки при медіастіноскопії по Карленса і парастернальной медіастіноскопії ступеня регіонарногометастазування, а також ступеня інвазії первинної пухлини ми визнали можливим сформулювати критерії, згідно з якими пухлинне ураження має бути розцінено як нерезектабельних:
• масивне екстракапсулярно поразки метастазами лімфатичних вузлів середостіння;
• білатерально метастатична поразка лімфатичних вузлів середостіння;
• проростання пухлини в перикард на значному протязі;
• проростання в великі судини (верхня порожниста вена, аорта);
• велике (більш ніж трьох ребер) ураження грудної стінки;
• пухлинна дисемінація по парієтальноїплеврі;
• поєднання проростання пухлини в сусідні анатомічні структури з метастатичними враженнями медіастинальної лімфатичних вузлів.

Зрозуміло, перераховані критерії не є абсолютними. Остаточне рішення про радикальної операції слід приймати кожен раз індивідуально, з урахуванням гістологічного варіанта пухлини, віку і загального стану хворого. У тих випадках, коли медіастіноскопіческая картина з якихось причин (зрощення, підвищена кровоточивість і пр.) Видається сумнівною, слід вдатися до торакотомії, щоб усунути сумніви і не позбавити хворого шансу на радикальну операцію.

А.М. Шулутко, А.А.Овчінніков, О.О.Ясногородскій, І.Я.Могус