Ускладнення медіастіноскопії

Помилки, небезпеки і ускладнення медіастіноскопії, на наш погляд, доцільно розділити на 2 категорії: пов`язані з методикою операції і її виконанням, зумовлені особливостями того чи іншого захворювання. До першої категорії відносять пневмоторакс, інтраопераційні пошкодження кровоносних судин, перикарда і кровотечі з місць біопсії, до другої - гостре порушення дихання та гемодинаміки, пов`язане з синдромом медиастинальной компресії, ускладнюється основне захворювання.


На 2709 медіастіноскопії, виконаних нами в клініці легеневої хірургії Свердловського обласного пульмонологічного центру, відзначено 49 (1,8%) інтра- і післяопераційних ускладнень (табл. 3.1). У 2 (0,07%) випадках ускладнення привели до летального результату.

Слід докладніше зупинитися на кожному виді ускладнень, проаналізувати помилки і вказати шляхи профілактики.

Пошкодження легеневої артерії відбулося у 2 хворих з центральним раком легені з масивним метастатичним ураженням лімфатичних вузлів середостіння. В обох випадках не була розпізнана артерія, оточена ураженими лімфатичними вузлами. Під час препарування останніх і біопсії виник надрив артеріальної стінки. У канал Медіастіноскопії був негайно введений тугий тампон, місце кровотечі притиснуто. Виконана екстрена торакотомия з переднебокового доступу (клинок з тампоном асистент тримав в тому ж положенні, притискаючи судину). Накладено судинний шов, кровотеча зупинена (в обох випадках хворі були неоперабельними). Післяопераційний період протікав гладко.

Пошкодження непарної вени відбулося при парастернальной медіастіноскопії у хворої з медиастинальной формою раку легені, ускладненій синдромом верхньої порожнистої вени. Причина ускладнення полягала знову-таки в неправильному виборі місця біопсії пухлини. Пошкоджена ділянка був аналогічним чином притиснутий тампоном, проведена торакотомія, кровотеча зупинена прошиванням судини. Профілактика подібних ускладнень полягає, по-перше, в належній візуалізації судин біля місця майбутньої біопсії, що полегшується при відеосупроводу, і, по-друге, в обов`язковій пробної пункції цього місця тонкою голкою при найменшій підозрі на наявність там кровоносної судини.

Пошкодження гілок (бронхіальних артерій трапляються, як правило, в момент препаровки клітковини середостіння або біопсії лімфатичних вузлів. Як видно з табл. 3.1, такі епізоди мали місце при медіастіноскопії по Карленса. Це легко пояснити з анатомічних позицій: бронхіальні артерії і їх численні гілки йдуть по ходу головних бронхів. Збільшені лімфатичні вузли середостіння часто прикривають бронхіальні артерії, роблячи їх непомітними. Ризик цього ускладнення зростає при наявності склерозу клітковини. у всіх випадках кровотеча зупинена діатермокоагуляцією і тугим тампонуванням раневого каналу протягом 5-15 хв. Для зупинки таких кровотеч з успіхом можна тампонувати рановий канал гемостатической губкою.

Пошкодження міжреберних і внутрішніх грудних артерій відбулися при формуванні міжреберних доступу при парастернальной медіастіноскопії. Кровотеча усунуто лігуванням судини. Щоб уникнути пошкодження внутрішніх грудних артерій не слід формувати доступ на відстані менше 2 см від краю грудини.
Пневмоторакс після біопсії легені при парастернальной медіастіноскопії з`явився результатом похибки у виконанні біопсії легеневої тканини.

У 3 випадках післяопераційний пневмоторакс, який зажадав дренування, виник після щипковому біопсії легеневої тканини у хворих з дифузними захворюваннями легенів, який супроводжувався вираженим пневмосклерозом і емфіземою. Коагуляційний аеростаз, вироблений в таких випадках, буває іноді недостатнім. Таких ускладнень не відзначалося при біопсії легеневої тканини іншими способами (див. Статтю "Медіастіноскопії за інших лімфаденопатія і дифузних ураженнях легенів").

Кровотечі з місць біопсії виникли у 6 хворих із злоякісними нерезектабельними пухлинами середостіння, у 3 хворих з медіастинальної лимфогранулематозом і у 6 хворих з медиастинальной формою раку легені. Рясна васкуляризація, переповнення венозних судин пухлини, виражений некроз пухлинної тканини ускладнюють як коагуляційний гемостаз, так і тампонування. Діатермокоагуляцію краще проводити одночасно з аспірацією крові вакуум-відсмоктуванням.

Тампонада повинна бути щільною, але при цьому не повинно бути сильного тиску на пухлину: речовина пухлини пухке, тампон може «провалитися» в некротизовану частина пухлини і посилити кровотечу. Успішною може бути тампонада гемостатической губкою. У всіх випадках кровотечі вдалося зупинити консервативно, хоча у 7 хворих для цього довелося розширити оперативний доступ до парастернальной медіастинотомія.

Гостре порушення дихання і гемодинаміки у всіх випадках було пов`язане з синдромом верхньої порожнистої вени.

наводимо спостереження
Хворий Г., 22 років, поступив 18 червня 1989 р Болен близько півроку. В останні 15 міс постійна субфебрильна температура тіла, слабкість, задишка і наростаючий набряк обличчя, верхньої половини тулуба і верхніх кінцівок. Протягом 2 тижнів помірне стридорозное дихання. При надходженні відзначені одутлість і багряно-ціанотичний колір шкіри обличчя і шиї, розширена венозна мережа на шиї і у верхній половині грудей.

Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. При рентгенологічному дослідженні визначається виражене розширення тіні середостіння в передньому і центральному відділах. При бронхоскопії виявлено стеноз трахеї і головних бронхів I-II ступеня. При чрестрахеальной пункції і трансторакальной голкові біопсії верифікувати пухлина не вдалося. Вирішено виконати парастернальну медіастіноскопії справа. При цьому виявлена щільна пухлина білого кольору, дерев`янистої щільності, з якої інтимно зрощені легке. Виконана Ексцизійна біопсія. Операція пройшла без ускладнень, тривалість її склала 10 хв.

Гістологічне заключення: лімфогранулематоз, склеронодулярний варіант. Протягом 6 годин після операції тривала ШВЛ на тлі інтенсивної дегідратаційних терапії. Після відновлення спонтанного дихання хворий був екстубіровать, але протягом 15-20 хв дихання стало стридорозне, розвинувся ціаноз. Проведена повторна інтубація, продовжена ШВЛ. При бронхофіброскопія через інтубаційну трубку виявлені стеноз трахеї III ступеня і обох головних бронхів II ступеня, розширення і переповнення кров`ю судин слизової оболонки трахеї і бронхів.

Накладена трахеостома з проведенням трубки до рівня на 1 см вище біфуркації трахеї. Розпочато поліхіміотерапія на тлі кортикостероїдів. ШВЛ припинена на 2-у добу при відновленні спонтанного дихання і зменшенні стридора. На 5-у добу відзначено регресія синдрому верхньої порожнистої вени. На 18-ту добу трахеостомічна трубка була видалена. Проведено курси поліхіміотерапії, в подальшому -лучевая терапія за радикальною програмою. Досягнуто ремісія. При огляді через 2 роки пацієнт практично здоровий. За відомостями, отриманими від районного онколога, в 1997 р при контрольному огляді хворий скарг не пред`являв, працював.

У наведеному спостереженні була недооцінена ступінь медиастинальной компресії. Про ризик подібних ситуацій слід пам`ятати і бути готовим до прийняття відповідних заходів, щоб уникнути серйозних ускладнень.

Нарешті, при масивних пухлинних ураженнях предпринимаемое втручання може виявитися нестерпним з причин, які не вдається ні передбачити, ні запобігти. Наводимо одне з двох спостережень, що закінчилися смертю хворих.

Хвора М., 18 років, звернулася до лікаря в зв`язку з появою тяжкості в голові при нахилах тулуба. Вказувала також, що утруднення дихання відчуває в положенні лежачи на спині. При рентгенологічному дослідженні виявлено масивне пухлинне ураження середостіння, переважно в передньому відділі. При бронхоскопії (під місцевою анестезією в положенні хворий сидячи) будь-яких змін з боку трахеї і бронхів не виявлено, просвіти їх вільні.

При трансторакальной голкові біопсії отримані некротичні маси і клітинні елементи, інтерпретація яких утруднена. Вирішено провести парастернальну медіастіноскопії. Вступний наркоз і інтубація трахеї без особливостей. Сформовано оперативний доступ. У момент початку маніпуляцій на пухлини сталася зупинка серцевої діяльності. Реанімаційні заходи не мали успіху, хвора померла. На розтині виявлена гігантська пухлина середостіння, що проростає серце аж до ендокарда і обидва легких.

Гістологічне заключення: злоякісна пухлина з високим ступенем анаплазії, що має, найімовірніше, тимогеном походження.

Причина летального результату полягала, на наш погляд, в декомпенсації функціональних можливостей організму через масивної пухлини. Мінімальна травма (наркоз, розсічення м`яких тканин) виявилася для хворої нестерпною.

Наведене спостереження ще раз наголошує на необхідності самої ретельної оцінки клінічної симптоматики. Чи не був, ймовірно, належним чином врахований такий симптом, як погіршення самопочуття хворий в положенні лежачи, хоча, повторюємо, інтубація трахеї утруднена була.

Незважаючи на описані вище ускладнення, ми тим не менше вважаємо, що Медіастіноскопії і її варіанти можуть бути віднесені до числа відносно малотравматичних операцій, що особливо важливо для хірургічних втручань діагностичного характеру. Неодмінними умовами безпечного виконання медіастіноскопії є достатній досвід хірурга і добре знання їм анатомії середостіння.

А.М. Шулутко, А.А.Овчінніков, О.О.Ясногородскій, І.Я.Могус