Медіастіноскопії при злоякісних лімфомах середостіння

Відео: Видалення пухлини правої надключичній області комбінованим доступом по Grunenvald

При лімфогранулематозі ендоскопічна картина досить характерна, причому при кожному гістологічному варіанті новоутворення є свої особливості. Так, при лімфогранулематозі з нодулярним або дифузним склерозом пухлинна тканина являє собою гомогенний конгломерат білого або рожевого кольору з повною втратою кордонів між лімфатичними вузлами.

Медіастинальної плевра зруйнована опухолью- там же, де вона збереглася, судини її розширені і переповнені кров`ю. Тканина пухлини настільки щільна, що біопсійні кусачки ковзають по її поверхні, захоплюючи лише уривки поверхневого шару пухлини. Підкреслимо, що фіброзний компонент найбільш виражений саме в поверхневих відділах пухлини. Тому в таких випадках необхідно виконувати біопсію скальпелем (рис. 3.27), що дозволяє посікти «стовпчик» тканини. При такому способі взяття біоптату останній практично не деформується, гістоархітектонікі пухлини зберігається, що полегшує морфології завдання дослідження біоптату і постановку діагнозу.


Додамо, що саме такі гістологічні типи переважають при медіастинальної варіанті лімфогранулематозу. При змішано-клітинному і лімфогістіоцитарного типах лімфогранулематозу медиастинальная плевра, як правило, збережена, збільшені лімфатичні вузли визначаються по вибухне медіастинальної плеври і стають доступними для інструментальної пальпації і біопсії після її перфорації дисектор. Консистенція пухлини м`якша, кордони між окремими лімфатичними вузлами частіше збережені. Біопсія не представляє складності.

У переважній більшості випадків медиастинального лімфогранулематозу процес вражає переднє або переднє і центральне середостіння. Перехід процесу на суміжні сегменти легкого, медіастинальної плевру, перикард, парієтальних плевру і грудну стінку виглядає дуже характерно: пухлина щільно фіксована до сусіднього анатомічного освіти, судини останніх розширені і гіперемійовані. Легенева тканина в таких випадках ущільнена, безповітряного, більш світлого кольору. Перикард жорсткий і потовщений або повністю заміщений пухлиною. Біопсія з таких ділянок підтверджує поразку. Підкреслимо, що описана ендоскопічна картина настільки характерна, що перехід пухлини з лімфатичних вузлів середостіння на сусідні анатомічні структури можна констатувати і без додаткової біопсії.

Неходжкінські лімфоми виглядає як масивна пухлина, яка виходить із переднього середостіння (рис. 3.28). У більшості випадків процес на великому протязі переходить на центральне середостіння і прилеглі сегменти легені. Тканина пухлини білого або рожевого кольору, м`яка, легко розпадається при біопсії.


Говорячи про медіастіноскопії при злоякісних лімфомах, необхідно зупинитися на синдромі медиастинальной компресії. Оскільки лімфоми найчастіше уражають переднє середостіння, компресія середостіння починає проявлятися синдромом верхньої порожнистої вени. Коли цей синдром компенсований, він проявляється тільки при нахилах тіла. Просвіт трахеї і / або головних бронхів при комп`ютерної томографії або трахеобронхоскопии збережений. Виконання медіастіноскопії не супроводжується додатковими труднощами.

При субкомпенсированном синдромі верхньої порожнистої вени спостерігаються одутлість обличчя і шиї, виражений малюнок венозних колатералей, що посилюються при нахилах тіла. Стрідора немає, але при трахеобронхоскопии може виявлятися компресійний стеноз трахеї і / або головних бронхів, зазвичай не перевищує 1/3 їх просвіту. У таких випадках показання медіастіноскопію необхідно оцінювати з великою обережністю. Перш за все не слід вдаватися до хірургічних методів діагностики, якщо при пункцій біопсіях отриманий матеріал, який свідчить про злоякісну лімфому.

Трансторакальна голкові біопсія виконана нами у 18 хворих із злоякісними лімфомами, що супроводжуються синдромом верхньої порожнистої вени, і ні в одному випадку не відмічено ускладнень, так що можна вважати цей метод біопсії цілком допустимим і безпечним. Однак планування сучасних схем хіміотерапії вимагає гістологічного дослідження, для чого необхідний ексцизійної биоптат. Отже, в інтересах лікування доводиться ризикувати і виконувати медіастіноскопії.

Медіастіноскопії по Карленса призводить до набряку тканин навколо трахеї і верхньої порожнистої вени, що підсилює явища компресії. Парастернальних Медіастіноскопії або торакоскопия в таких випадках менш небезпечні, так як при застосуванні цих методів не травмуються тканини центрального, трахеобронхіального відділу середостіння. Однак процедура все ж не може через вираженого застою крові в венах клітковини середостіння, медіастинальної плеври і самої пухлини, що веде до інтенсивного паренхіматозної кровотечі з місця біопсії.

Гемостаз вимагає тривалої тампонади місця біопсії, повторної діатермокоагуляції, використання гемостатической марлі або губки. В післяопераційному періоді іноді потрібні тривала (до 6 год) ШВЛ і масивна дегідратаційних терапія. Слід, однак, бути готовим і до більш важких ситуацій (див. Розділ 3.4). І нарешті, при декомпенсованому синдромі медиастинальной компресії (вимушене положення хворого, стридорозне дихання в спокої) доводиться відмовитися від спроб верифікації і вдатися до поліхіміотерапії ex juvantibus для якнайшвидшого зменшення явищ медиастинальной компресії. До медіастіноскопії можна вдаватися лише після повернення синдрому медиастинальной компресії в фазу компенсації.

Лімфоми досить швидко (протягом найближчої доби!) Можуть регресувати на тлі хіміотерапії. Візуальна картина в таких випадках при лімфогранулематозі виглядає наступним чином: під потовщеною і зморщеною медиастинальной плеврою визначається щільна біла тканина рубцового, волокнистого характеру. Структура лімфатичних вузлів недиференціюється. Розширення і гіперемія судин суміжних тканин відсутні.

Пухлинну тканину буває складно відрізнити від склерозированной медиастинальной клітковини, що ускладнює пошук місця для біопсії. При пункції пухлини витягають дуже убогий аспірат. У разі неходжкінських лімфом тканину пухлини пухка, легко розпадається. Біопсія має при цьому свої особливості. Швидка регресія пухлинної тканини при лімфомах супроводжується настільки ж вираженим лікарським патоморфозом пухлини. Остання обставина створює труднощі, часом досить значні, в дослідженні матеріалу біопсії і встановленні морфологічного діагнозу. Тому вкрай важливо брати біоптати з декількох ділянок пухлини.

Зауважимо, що кровоточивість тканин після хіміотерапії не повишается- отже, ризик втручання не збільшується. Щоб отримати інформативний матеріал, слід виробляти біопсію протягом найближчих днів після завершення хіміотерапії, оскільки регресія пухлини і склеротичних процес в її тканини тривають і після закінчення лікування.

Основною вимогою при верифікації медіастінальних лімфом є адекватний, достатній за обсягом биоптат. На думку S. Herman і співавт. (1991), обсяг биоптата повинен становити не менше 1 см3. Це дозволяє проводити, крім гістологічного, гистохимическое іімуноморфологічні дослідження [Kern J. A. et al., 1993- De Giacomo T. et al., 1996 Gossot D. et al., 1998]. Крім того, тільки ексцизійної биоптат інформативний у хворих, які отримували «ургентну» хіміотерапію, у яких морфологічна діагностика, така необхідна для визначення подальшої тактики, найбільш складна внаслідок патоморфоза пухлини [Трахтенберг А. X. та ін., 1999 Мотус І. Я. і ін., 2002- De GiacomoT. et al., 1996].

За нашими даними, при медіастіноскопії по Карленса діагноз лімфогранулематозу був верифікований у 93,2% хворих, а у 6,8% через вираженого склерозу в центральному средостении дослідження виявилося неінформативним. Парастернальних Медіастіноскопії виконана у 129 хворих, з яких у 125 (96,9%) отримано інформативний биоптат. У 4 хворих через труднощі взяття біоптату доступ був розширений до медіастинотомія і виконана відкрита біопсія. Підкреслимо, що ці 4 хворих отримували попередню хіміотерапію. З 129 обстежених у 118 виявлено лімфогранулематоз, у 11 - неходжкінських лімфом.

На підставі нашого досвіду ми поділяємо домінуюче в останні роки думка [Альтман Е. І. та ін., 1984- Шулутко М. Л. та ін., 1990 Мотус І. Я. та ін., 2002- Elia S. et al ., 1992 Kern JA et al., 1993- Rendina EA et al., 1994- De Giacomo T. et al., 1996 Gossot D. et al., 1998], що оптимальними методами в біопсійною діагностиці медіастінальних лімфом слід вважати малоінвазивні ендоскопічні хірургічні втручання з відеосупроводом.

Очевидними перевагами цих операцій в діагностиці медіастінальних лімфом є їх мала травматичність, забезпечення інформативного биоптата, точна візуальна, яка підтверджується біопсією оцінка поширеності процесу в середостінні і грудної порожнини, можливість прицільної біопсії з декількох ділянок пухлини і виконання втручання при розвитку синдрому верхньої порожнистої вени. Що стосується варіанту медіастіноскопії, то краща парастернальна Медіастіноскопії, що дає можливість досліджувати переднє середостіння.

А.М. Шулутко, А.А.Овчінніков, О.О.Ясногородскій, І.Я.Могус