Розширені і комбіновані операції. Закриття дефекту клаптем

Відео: Усунення великого дефекту трахеї (РНЦХ ім.акад.Б.В.Петровского)

Закриття дефекту клаптем з парієтальної плеври вироблено у 7 хворих, клаптем широкої фасції стегна - у 2. У одного хворого з субтотальной резекцією перикарда і резекцією передсердя для верхівки серця був сформований мішок з парієтальної плеври і діафрагми, краї якого підшиті до хребта і нижньому краю торакальної рани. Потрібно відзначити, що у всіх пацієнтів (10) з пластикою перикарда в післяопераційному періоді спостерігалася гостра серцево-судинна недостатність різного ступеня вираженості.

Освіта згорнутого гемотораксу досягалося такий маніпуляцією, як видалення костальной плеврального листка. Крім того, крім антисептиків в залишкову плевральну порожнину вводилися е-амінокапронова кислота, фібриноген. У жодному разі згорнутого гемотораксу (10) не було відзначено перикардиту і післяопераційної емпієми. Летальних випадків в післяопераційному періоді не було.

Пневмонектомія з резекцією лівого передсердя виконана у 2 хворих при раковому процесі, поширився по легеневих венах на стінку передсердя. Обсяг резецируемой стінки передсердя досягав 3 см в довжину і 2 см в ширину. Резекцію передсердя виробляли за допомогою апаратів УО і укл. Механічний шов додатково зміцнювати не доводилося.

Хворий Б., 58 років, історія хвороби № 1553, вступив в хірургічне відділення 12.05.79 з діагнозом центральний рак лівої легені. При розтині плевральної порожнини виявлено проростання раку в ліве передсердя. Виконана розширена пневмонектомія з резекцією передсердя і субтотальної резекцією перикарда. Внаслідок великого дефекту в перикарді серце вільне випадало з серцевої сорочки в плевральну порожнину при зміні положення операційного столу (переміщення вліво), виникав перегин великих судин через хребет. З клаптиків діафрагми і парієтальної плеври був сформований "мішок" для верхівки серця, краї якого підшиті до хребта і нижньому краю торакальної рани. Сформовано згорнувся гемоторакс. В післяопераційному періоді відзначалося порушення серцевої діяльності, яке тривало три тижні. Виписаний в задовільному стані.

Клиновидні (18) і крайові (5) дефекти трахеї при резекції біфуркації вшивають вузловими швами "вручну". Необхідно відзначити, що не завжди до операції вдається передбачити ймовірність втручання на біфуркації.

Тому у всіх випадках центрального раку була передбачена можливість переміщення хворого на операційному столі для більш зручного бічного доступу. Дуже важливим вважалося зміцнення шва анастомозу клаптем костальной плеври, перев`язаною непарної веною. Недостатності швів анастомозу не відзначено.

Резекція стінки грудного відділу стравоходу виконана у 5 хворих під час пневмонектоміі без пошкодження слизової оболонки.

Залучення до процесу діафрагми (2) в ряді випадків ускладнювало виконання операції в технічному відношенні. Перетин кількох ребер дозволяє розширити операційну рану і зробити велику резекцію діафрагми. В одному випадку для ліквідації повідомлення черевної і плевральної порожнин використовувався ділянку широкої фасції стегна.

Іноді оперативне втручання доцільно у хворих з ШБ стадією захворювання, з метастазами в лімфатичні вузли шиї.

Хворий М., 53 років, історія хвороби № 864, поступив зі скаргою на наявність пухлиноподібного освіти на шиї справа. При огляді в підщелепної області справа щільне, рухоме утворення 4x6 см, з шкірою не спаяні. Пункція освіти і гістологічне дослідження пунктату виявилися неінформативними.

01.03.90 видалення пухлини, яка виявилася метастазом плоскоклітинного раку в підщелепної лімфатичний вузол.

Детальне обстеження хворого з метою пошуку первинного вогнища виявило пухлину правого верхнедолевого бронха 2x2 см.

17.04.90 проведена розширена верхня плевролобектомія.

Гістологічне заключення: плоскоклітинний рак без зроговіння з вогнищами розпаду, з абсцедирующей перифокальною пневмоніей- в регіонарних лімфовузлах метастазів пухлини не виявлено.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. Остаточний діагноз - центральний рак правої легені T1N3M0G1. Проведено 4 курсу поліхіміотерапії (схеми сорри, СА). Тривалість ремісії склала 2,5 року.

Операції, що виконуються з приводу запущених форм раку легкого, відрізняються травматичністю і великою частотою ускладнень. Обробка кореня легкого завжди чревата ушкодженням великого судини і небезпечним для життя хворого кровотечею. Кровотеча може виникнути при механічному пошкодженні і при прорізуванні стінки судини під час лигирования. Профілактично при Лобектомія виділявся загальний стовбур легеневої артерії на держалку. У цьому випадку на пошкоджену гілку неважко накласти судинний шов.

Особливо небезпечно прорізування стінки стовбура легеневої артерії при його лигирование. Це зустрічається у хворих з супутнім вираженим атеросклерозом і після променевої терапії.

Хворий Б., 51 роки, історія хвороби № 913, був оперований з приводу центрального раку лівої легені ША стадії.

При обробці кореня під час перев`язки легеневої артерії лігатурою була пошкоджена її стінка. Масивна кровотеча вдалося зупинити накладенням затискачів. Проксимально накладено апаратний шов. Гладке післяопераційний перебіг.

Дуже важко зупинити кровотечу з пошкодженої лівої легеневої артерії. Кукса Останній хіба вислизає в середостіння. Єдина можливість тимчасово припинити масивне вилив крові - закрити просвіт судини пальцем лівої руки. Далі слід осушити плевральну порожнину. В цей час велике значення мають дії анестезіолога. Потужна інфузійна терапія, реинфузия крові вкрай необхідні. Зажимами Федорова слід спробувати захопити посудину з двох сторін.

Потім прошивання апаратом УО-40 проксимальніше накладених затискачів, і кровотеча, як правило, зупиняється. Ми втратили на столі 2 хворих через пошкодження стінки легеневої артерії лігатурою, 4 вдалося врятувати. У 2 хворих, яким виконувалася Внутріперікардіальние перев`язка судин, спостерігалося зісковзування лігатури, тому перикардіальний листок, що покриває стінку судини, повинен повністю січуть.

Ще небезпечніше пошкодження грудного відділу аорти, що виникає під час мобілізації при проростанні її пухлиною. У 1 хворого вдалося зашити дефект судини. На жаль, за цей час настала декортикация кори головного мозку. Хворий помер на 10-й день після операції.

Два випадки пошкодження верхньої порожнистої вени закінчилися накладенням судинних швів і зупинкою кровотечі.

Пошкодження однієї з легеневих вен змушує хірурга розкрити порожнину перикарда і зробити Внутріперікардіальние перев`язку судини.

Чи не складає особливих труднощів зупинити кровотечу з непарної вени, внутрішньої грудної артерії, міжреберних судин. Важливо зауважити його перед зашиванням післяопераційної рани.

При Екстраплевральная іневмолізе виникає капілярна кровотеча. Зазвичай небезпеки воно не представляє, але іноді доводиться використовувати гемостатичні губки.

Після видалення препарату обов`язковий контроль на герметизм - заповнення плевральної порожнини розчином фурациліну і створення підвищеного тиску в трахеобронхиальном дереві. Ця маніпуляція, як підкреслювалося вище, є одночасно механічним видаленням ракових клітин.

Внутриплевральное введення антибіотиків і антисептиків після пневмонектоміі з приводу раку ми вважаємо необов`язковою процедурою. Виконується це тільки при масивному забрудненні плевральної порожнини. Нами в одному випадку відзначена післяопераційна емпієма без неспроможності кукси бронха.

Найчастішим ускладненням в ранньому післяопераційному періоді була гостра серцево-судинна недостатність, особливо у хворих, які страждають на хронічну ішемічну хворобу серця. Найбільш грізним ускладненням є інфаркт міокарда, який розвивається зазвичай в найближчі дні після операції. Динаміка електрокардіографічних даних, протягом післяопераційного періоду дозволяють підтвердити або відкинути це ускладнення, оскільки існують екстракардіальні причини, що дають подібну клінічну картину (зміщення органів середостіння, набряк єдиного легкого після пневмонектоміі). Тактика лікування інфаркту міокарда визначається індивідуально і залежить від його поширеності.

Досить часто спостерігається гостра дихальна недостатність, причинами якої є: бронхоспазм- аспірація мокротиння і виникнення в подальшому аспіраційної пневмонії, ателектаза- альвеолярно-респіраторна неспроможність решти легкого- пригнічення дихального центру наркотиками або внаслідок залишкової дії релаксантів. У даній ситуації необхідна етіоіатогенетіческая терапія.

До найнебезпечнішим ускладнень після будь-якого оперативного втручання відносять тромбоемболії легеневої артерії і судин головного мозку. Вона виникає частіше в перші 5 7 днів після операції. Профілактика її досить добре розроблена, проте до теперішнього часу це одна з основних причин летальних випадків у хворих, які перенесли розширені і комбіновані операції з приводу раку легені. Комплексна терапія (внутрішньовенне введення великих доз гепарину, фибринолизина, боротьба з серцево-легеневою недостатністю) ефективна лише при ураженні дрібних гілок. При закупорці стовбура легеневої артерії реанімаційні заходи безуспішні, і це ускладнення є фатальним.

З 238 хворих, оперованих з приводу раку легень III стадії, післяопераційні ускладнення відзначені у 72 (30,3%). Характер їх представлений в табл.10.


Як видно з таблиці, найбільш часто спостерігалися: гостра серцево-легенева недостатність, кровотеча, ателектаз, пневмонія, набряк легенів, інфаркт міокарда. Звертає на себе увагу значне число серцево-легеневих ускладнень. Це пов`язується нами не з недооцінкою можливих наслідків комбінованих операцій, а з розширенням показань до їх виконання.

Післяопераційна летальність склала 4,2%, померло 10 хворих з 238 оперованих. У 5 пацієнтів причиною смерті була гостра легенева недостатність, викликана двобічною пневмонією в 1 випадку та пневмонією єдиного легкого в 4. Гостра серцево-судинна недостатність, обумовлена у 2 хворих масивною кровотечею з пошкодженої лигатурой легеневої артерії, привела до летального результату в 4 випадках. Один хворий помер від тромбоемболії основного стовбура легеневої артерії. Вивчення причин летальних результатів показало, що у більшості пацієнтів виконувалися комбіновані операції з резекцією 2 і більше позалегеневих утворень.

Після оперативного втручання уточнювалася стадія захворювання, гістологічна структура пухлини та ступінь її диференціювання, розроблявся план подальшого лікування. Через 2-3 тижні після операції проводилося опромінення з 2 протилежних полів методом дрібних фракцій в СОД 40 Гр. Для цієї мети використовувалися апарати для статичної гамма-терапію ("Агат", "Луч", "Рокус").

Протягом 2 років або до закінчення ремісії кожні 3 місяці призначалися 2-3-тижневі курси поліхіміотерапії. Перевага віддавалася схемами СА, СА, сорри.

З 238 хворих -126 (53%) отримали комплексне, 67 (28%) комбіноване, інші - хірургічне лікування.
Віддалені результати простежені у 148 з 228 хворих, які перенесли операцію. Більше 1 року прожив 131 хворий
(88,5%), більше 3 років - 44 (29,7%) і понад 5 років - 20 (13,5%).

Визначено залежність тривалості життя хворих від виду лікування, гістологічної структури пухлини, наявності метастазів в регіонарні лімфатичні вузли (ріс.9-11).




Як випливає з наведених даних, найменш успішно хірургічне лікування хворих недиференційованим раком, з наявністю метастазів в лімфовузли кореня і середостіння. При дрібноклітинному раку III стадії ніхто не жив більше 3 років. Також несприятливий прогноз при метастатичному ураженні регіонарних лімфовузлів: більше 5 років прожило 5 (6,7%) з 75 пацієнтів. Незадовільними потрібно вважати результати "чисто" хірургічного лікування.

П`ятирічна виживаність склала 1,3% (2 з 15 хворих). Пояснюється це тим, що багато пацієнтів, які перенесли радикальні операції, мали протипоказання до хіміо-променевої терапії (серцево-легенева, печінково-ниркова недостатність і т.д.). Для порівняння наведемо результати хіміо-променевого, променевого та протипухлинного лікарського лікування хворих далеко зайшли на рак легені, наведені А.С. Павловим з співавт. Більше 3 років прожили відповідно 9%, 9,3% і 2% пацієнтів.

Порівняльний аналіз лікування хворих III стадією раку легкого переконливо показує перевагу комплексного методу (хірургічного в поєднанні з хіміо-променевим). При летальності 4,2%, він забезпечує 5-річну виживаність у 13,5% хворих.

Комбіновані операції особливо показані у хворих з місцево поширеним процесом, без метастазів в регіонарні лімфовузли (5-річна виживаність - 20,5%). На наш погляд, пропозиція про доцільність їх виконання при дрібноклітинному раку III стадії сумнівно.

В.Ю. Горшков