Оперативні втручання у хворих на рак легені в пізніх стадіях захворювання. Розширені і комбіновані операції

Під розширеним оперативним втручанням малася на увазі резекція частки або всієї легені з видаленням клітковини середостіння разом з прикореневими, ТРАХЕОБРОНХІАЛЬНА, паратрахеальние, параезофагеально, передніми медіастинальної лімфатичних вузлами. Видалення клітковини середостіння (лімфаденектомія або лімфаденодіссекція) досягається шляхом широкої медіастинотомія, виробленої під час операції. Клітковина середостіння разом з лімфатичними вузлами відсувається до удаляемому легкому (рис. 1). Судини кореня обробляються типово.


Комбіноване втручання передбачає видалення частини або всієї легені з резекцією оточуючих його органів і структур, може поєднуватися з широким видаленням клітковини середостіння. Більшість торакальних хірургів виконують його при местнораспространенном процесі.

Відмітна особливість їх - велика травматичність і тяжкість післяопераційного періоду. Операційна ситуація змушує до резекції двох, трьох, а іноді чотирьох сусідніх з легким органів і структур. У таких випадках не застосовні стандартні рішення. Питання про розширення обсягу оперативного втручання вирішується у кожного хворого індивідуально і залежить від багатьох аспектів.

Під нашим спостереженням перебувало 266 хворих з III стадією раку легкого, визнаних операбельними. У 238 з них виконані розширені і комбіновані операції. У тому числі: реконструктивно-пластичні операції - у 32 плевропневмонектомія при раку легкого з наявністю канкрозние плевриту - у 5 плевропневмонектомія і плевролобектоміі при ускладненні раку гнійний плеврит - у 10- повторні резекції з приводу місцевого рецидиву - у 6, розширені операції при первинно -множественном раку - у 5. Решта пацієнтів (28) перенесли пробні торакотомія (10,5%).

Резектабельность склала 89,5%. Під час операції специфічними протипоказаннями до комбінованим резекції були: велике вростання пухлини в аорту (11), передсердя (5), верхню порожнисту вену (4), діафрагму (1), стравохід (1). У 6 хворих з залученням в процес органів середостіння встановлені неспецифічні протипоказання: постинфарктний кардіосклероз з недостатністю кровообігу II ступеня (5), гіпертонічна хвороба II стадії (1). Характер радикальних оперативних втручань представлений в табл.6.


Як видно з таблиці, абсолютна більшість операцій (80,3%) є розширені і комбіновані пневмонектоміі. Видалення частки або двох виконувалося у пацієнтів з периферичним раком III стадії і з центральним раком при наявності низьких функціональних показників. Летальність склала 4,2%. Найбільш часто зазначалося поразка верхньої частки правої легені (табл.7).


З ускладнень раку у 42 (17,6%) пацієнтів відзначено ателектаз сегмента, частки або легені. У 29 (12,2%) - кровотеча різного ступеня вираженості від кровохаркання до профузного, у 10 (4,2%) - емпієма плеври.

Чоловіків було 230, жінок - 8. Абсолютна більшість хворих (73,6%) оперовані в працездатному віці (31-60 років), і, в той же час, 185 пацієнтів (77,7%) були старше 51 року (рис. 2).


За стадіями захворювання поділ хворих відбулося наступним чином (табл.8).


Таким чином, з ШБ стадією було 6 пацієнтів, у решти виявлена ША стадія.

Морфологічна структура пухлини досліджувалася у всіх пацієнтів, які перенесли радикальне оперативне вмешательство- у значної більшості, які перенесли пробні торакотоміі- а також у померлих.

У хворих на рак легені в III стадії, як правило, мала місце виражена клінічна картина. Обтяжений легеневий анамнез встановлений у 30,3% хворих (неспецифічна пневмонія, хронічний бронхіт, туберкульоз і ін.). Однак сильний надсадний кашель, що вимагає симптоматичного лікування, відзначений лише у 11,7% хворих.

Кровохаркання спостерігалося в 10% випадків. На болі в грудній клітці скаржився кожен третій (33,2%). Задишка визначалася у 75,2% пацієнтів, але лише 7,1% представили це як скаргу, у інших це вдалося виявити при детальному опитуванні. Скарги загального порядку (стомлюваність, слабкість, нездужання і ін.) Відзначені у 42% пацієнтів. Тобто, скарги були звичайними для хворих на рак легені, але ступінь їх вираженості була значно вище, ніж при початкових стадіях захворювання.

Велике значення у виборі методу лікування у хворих з III стадією раку легкого має питання про протипоказання до операції. Єдиної точки зору щодо протипоказань до оперативного втручання в даний час немає.

Доопераційному діагностика занедбаності процесу утруднена. Відсоток пробних торакотомій в останні роки залишається високим і не має тенденції до зниження. Теоретично можна погодитися з думкою А.Х. Трахтенберга, що тільки різні прояви пухлинної дисемінації служать безумовним протипоказанням до оперативного втручання. Однак часто відмовляють в оперативному посібнику значній кількості хворих при наявності супутньої патології.

Рак легені страждають в основному люди похилого віку з масою супутніх захворювань. Важко зважитися на радикальну розширену або комбіновану операцію при "вбитому" центральному раку у хворого з інфарктом міокарда в анамнезі та пов`язаної з ним вираженою недостатністю кровообігу. Тому, крім неспецифічних протипоказань до операції, в таких випадках виділялися неспецифічні протипоказання з урахуванням операційної ситуації.

Застосовувалася двоетапна оцінка можливості радикальної операції (доопераційна і операційна). У поліклініці або стаціонарі хірургом, терапевтом і анестезіологом визначалися специфічні і неспецифічні протипоказання до торакотомій. До специфічних протипоказань відносили: наявність віддалених метастазів і множинне метастатичне ураження шийних лімфатичних вузлів (N3) - до неспецифічним - дихальну недостатність IV-V ступеня (по Агапову) - виражені зміни в серцевому м`язі, виявлені на ЕКГ і супроводжуються недостатністю кровообігу ПБ-III стадії - важкі наслідки гострого порушення мозкового кровообігу-печінково-ниркову недостатність- цукровий діабет в стадіях, що не піддаються терапевтичної коррекціі- кахексію- старечий маразм.

Питання про можливість радикальної операції при местнораспространенном раку на другому (операційному) етапі вирішувалося спільно з анестезіологом після торакотомій і з`ясування обсягу майбутньої резекції. Протипоказання також поділялися на специфічні і неспецифічні. До специфічних відносили велике проростання пухлини і її метастазів в життєво важливі органи (аорту, верхню порожнисту вену, стравохід, серце) - до неспецифічним - недостатність кровообігу II ступеня-гіпертонічну хворобу II-III стадії-виражені печінково-ниркову недостатність і цукровий діабет.


Операції у хворих на рак легені виконуються з переднебокового, бокового і заднебоковая доступу. Кожен має свої переваги і недоліки. Використовувалися всі три. Перевага віддавалася переднебоковая, при якому після торакотомій відразу з`ясовувалася не тільки операбельность, а й обсяг втручання. Заднебоковой доступ не дозволяє в повній мірі прояснити це, оскільки уражені лімфатичні вузли кореня легені знаходяться спереду від судин і досить часто залучають до процесу перикард. З цієї ж причини ускладнено виконання розширених втручань. Цим доступом ми користувалися у випадках, коли планувалася операція на біфуркації трахеї.

Бічний доступ - найзручніший для хірурга. Він дозволяє здійснити ретельну ревізію і маніпулювати на будь-якому структурному утворенні грудної порожнини. Особливо він зручний при операціях на лівій легені, коли відбувається зміщення органів середостіння вправо і немає необхідності відсувати серце дзеркалами при обробці елементів кореня. Однак суттєвим недоліком бічного доступу є затікання бронхіального вмісту в протилежну легеню. Однолегочной наркоз не завжди запобігає це ускладнення.

Вибір методу знеболення при хірургічних операціях на легенях, особливо при розширених і комбінованих, надзвичайно складний, тому що жоден з них не є ідеальним. При цьому анестезіолог повинен орієнтуватися на наступні фактори: загальний стан хворого, супутня патологія та ступінь її вираженості, локалізація і поширеність пухлини, обсяг передбачуваного оперативного втручання.

Оптимальним є комбінований наркоз (нейролептоанальгезія, закис азоту, калипсол). Тотальна релаксація досягається введенням стандартних доз недеполяризуючих релаксантів. Дуже зручно маніпулювати на органах грудної порожнини, коли проводиться штучна легенева вентиляція іншого легкого. Для цієї мети використовувалися двоканальні інтубаційні трубки для роздільному інтубації бронхів.

Неприємний момент для хірурга, коли після торакотомії виявляються спайки і зрощення, що фіксують легке до грудної стінці. При спайках пневмоліз здійснюється чергуванням гострого і тупого шляхів (ножицями, тупфером або пальцями). При сращениях рекомендується Екстраплевральная пневмоліз, але тільки після обробки елементів кореня легені. Цим попереджається кровотеча з пошкодженої легеневої тканини.

Найкращим, на наш погляд, варіантом обробки судин кореня легені при пневмонектоміі є перев`язка судини з дистальним апаратним швом. Останній, распластивая посудину, попереджає зісковзування лігатури. В останні роки ушивання кукси бронха проводиться за допомогою розробленого нами зшиває апарату, що дозволяє здійснювати практично бескультевую обробку (рис.4).


Особливість апарату полягає в тому, що ділянка власника наполегливої блоку з робочою частиною загальної протяжністю 7 см, рахуючи від її зовнішнього краю, відігнуть по відношенню до решти прямолінійній ділянці на 40-80 ° в площині, перпендикулярній лінії накладення дужок. Тримачі скобового блоку і штовхача гнучкі, виконані у вигляді беззазорному роликово-зчіпний передачі (рис.5). Це дає можливість їх переміщення вздовж криволінійної площині. Такий пристрій дозволяє прошивати головний бронх в передньо-задньому напрямку, а бронхи будь-якого порядку у внутрішньо-бічному, що створює дубликатуру мембранозной частини і підвищує надійність механічного шва. Особливо приємно те, що пропонована конфігурація забезпечує безперешкодне накладення швів в області основи лівого головного бронха, технічні складності ушивання якого загальновідомі.


У 25 хворих, оперованих в нашій клініці з приводу раку легені з використанням нового зшиває апарату, неспроможності кукси бронха не відзначено.

Після видалення препарату необхідний ретельний гемостаз, особливо при Екстраплевральная пневмолізе. Для цієї мети, крім коагуляції, досить часто використовувалися гемостатические губки. Обов`язковою також є заповнення і промивання плевральної порожнини розчином фурациліну або риванолу - проба на герметичність кукси бронха і механічне вимивання ракових клітин. Бажаною вважалася плеврізація бронхіальної кукси будь-яким способом (клаптиком костальной і медіастинальної плеври, перев`язаною непарної веною). Освіта кров`яного згустку в порожнині, навколишнього куксу, ізоляція останньої від залишкової плевральної порожнини дозволяє починати променеву терапію НЕ через 3, а через 2 тижні після операції.

Післяопераційна рана зашивається пошарово з залишенням одного дренажу після пневмонектоміі і нижньої лобектомія, двох - після верхньої лобектомія. Ми є противниками бездренажного ведення залишкової порожнини після пневмонектоміі, мотивуючи це тим, що при підозрі на кровотечу відкриття дренажної трубки і масивне виділення крові по ній з одночасним падінням гемодинамічних і лабораторних показників дуже часто служать показанням для реторакотоміі. Відкрити дренаж простіше, ніж вводити його або пунктировать залишкову порожнину, щоб виключити кровотечу. У той же час постійне відходження ексудату протягом 2-3 днів при відкритій дренажній трубці не сприяє утворенню раннього фіброторакс. Після пневмонектоміі дренаж віддалявся на наступний день, після розширених резекцій - в найближчі 2 3 доби.

Дренування плевральної порожнини після резекції має 2 мети: евакуація рідини, повітря і раннє расправление залишку легкого. У 1-й день після операції дренування по Бюлау чередовалось з активною аспірацією (20-30 мм вод. Ст.), А далі - в залежності від характеру рентгенологічної картини.

Ретельна підготовка хворого, бездоганна оперативна техніка та анестезіологічне посібник, обґрунтована комплексна інтенсивна терапія в ранньому періоді - ось основні моменти профілактики післяопераційних ускладнень.

З 238 хворих у 168 нами виконані комбіновані операції. Характеристика органів і структур, які зазнали резекції при них, представлена в табл.9.

Таблиця 9. Радикальні оперативні втручання при местнораспространенном раку легені


При проростанні пухлини в грудну клітку (костальная плевра, ребра) виконувалося видалення частини або всієї легені з плеврою (83), резекцією ребер (15). Розрізняють істинне проростання пухлини і інтимне зрощення запального генезу. Ми виробляли видалення костальной плеври в обох випадках, оскільки, як показали спостереження, тільки після планового морфологічного дослідження видаленого препарату можна з достатньою впевненістю стверджувати про справжній залучення в раковий процес навколишніх легке утворень. Щільні зрощення між плевральними листками НЕ розсікали. Пневмоліз виконувався Екстраплевральная. Це мотивувалося тим обставиною, що під час гістологічного дослідження в сращениях нерідко виявлялися ракові клітини.

У 15 хворих резекція легені поєднувалася з резекцією ребер. А.С. Павлов з співавт. рекомендують закривати великі дефекти задньої стінки грудної клітки лопаткою, переміщенням ребер, синтетичної або металевою сіткою, а відносно невеликі - місцевими тканинами. Ми теж дотримуємося думки, що при резекції 3-4 ребер закриття дефекту грудної стінки можна здійснити навколишніми тканинами і структурами. Основними моментами при цьому є ретельний гемостаз пластичного матеріалу і активна аспірація, що перешкоджають утворенню залишкових порожнин, згорнутого гемотораксу, а найголовніше - інфекції.

Хворий К., 62 роки, історія хвороби № 3194, оперований 14.09.91 з приводу периферичного раку верхньої частки лівої легені T3N0M0. При торакотомии виявлено проростання пухлини в задню стінку грудної клітини. Опрацьовано корінь легкого - перев`язані і пересічені освіти верхньої частки. Перев`язані міжреберні 3-- артерії у місця відходження від аорти. Щипцями Лістона пересічені з двох сторін III, IV ребра і відтятий ділянку задньої стінки грудної клітки єдиним блоком з верхньою часткою легкого. Дефект в грудній клітці закритий фрагментом найширшого м`яза спини. Гладке післяопераційний перебіг.

При проростанні пухлини в ребра застосовувався ряд технічних прийомів. Якщо в процес втягується задня або бічна стінки грудної клітини, в першу чергу обробляється корінь легкого, потім перев`язуються міжреберні артерії у місця відходження від аорти. Щипцями Лістона перетинаються з двох сторін ребра, і ножицями січуть ділянку грудної клітини в єдиному блоці з легким. При проростанні передньої стінки спочатку резецируется ділянку грудної стінки, а потім проводиться обробка кореня легкого. Як уже зазначалося, дефект в грудній клітці, навіть великий, можна закрити оточуючими місцевими тканинами. Зазвичай для цієї мети використовується шкірно-м`язовий клапоть.

В термін від 5 до 8 місяців після операції у 3 хворих з`явилися метастази в підшкірній клітковині грудної клітини. Обсяг резекції склав від 1 до 5 ребер.

Перетин блукаючого нерва у 13 оперованих не викликало ускладнень післяопераційного періоду. Лише в одному випадку зазначалося короткочасне порушення серцевої діяльності в формі миготливої аритмії.

Центрально розташований рак, щільні збільшені лімфовузли в корені легені досить часто змушують вдаватися до Внутріперікардіальние перев`язці судин (рис.6). Виконується це не тільки для спрощення виділення елементів кореня легені, але і для радикалізму операції. Дефекти перикарда, що залишаються після цієї маніпуляції, зазвичай легко вшиваються вузловими швами. Ми зараховуємо пневмонектомію з Внутріперікардіальние перев`язкою судин до комбінованих операціях.


Резекція перикарда виконана у 25 хворих. При великому дефекті перикарда потрібно пластичне закриття його, інакше виникає ймовірність "вивиху" серця і кризової ситуації в ранньому післяопераційному періоді при активізації хворого-частіше з лівої сторони, коли внаслідок анатомічних особливостей можливий перегин магістральних судин (рис.7). Пластика дефекту перикарда будь-яким способом призводить до зміни параметрів серцевої сорочки, що в кінцевому підсумку також може призвести до зміщення серця і розвитку гострої серцево-судинної недостатності (рис.8). У зв`язку з цим розроблена тактика при комбінованих операціях, що супроводжуються великою резекцією перикарда. Зліва необхідна пластика дефекту, а праворуч штучно створювався згорнувся гемоторакс для освіти "капсули" перикарда.



В.Ю. Горшков