Сучасні проблеми діагностики і лікування раку легкого

Відео: АНО "Номі"- Townstram, Тер - Ованесов, Хірургічне та комбіноване лікування раку легкого

Однією з важливих особливостей клінічного перебігу ранніх форм раку легкого є відсутність симптоматики. Звідси високий відсоток хворих (74,8%), що надходять з III - IV стадіями захворювання. Якщо на периферичні утворений ш більшість хірургів схиляється до думки про необхідність невідкладного оперативного втручання, не витрачаючи часу на поглиблене обстеження, то при центральній локалізації пухлини справа йде складніше. Профілактичні огляди, улучшающееся технічне оснащення лікувальних установ поки що не завжди дають можливість встановити центральний рак легені в I і навіть в II стадії. Нерідко діагноз підтверджується після двох-триразового перебування в стаціонарах, де, як правило, проводиться лікування пневмонії.

Хворий Т., 60 років, історія хвороби № 3138. З анамнезу захворювання встановлено, що в червні 1987 перебував в ряді стаціонарів з приводу верхнедолевой правобічної пневмонії. Проведене обстеження (рентгенографія, томографія, бронхографія легких, трахеобронхоскопія) не дало вказівок на онкологічну патологію у легких. З діагнозом обмежений пневмосклероз верхньої частки правої легені хворої в задовільному стані був виписаний під спостереження терапевта за місцем проживання. Погіршення в стані наступило через рік. При фибробронхоскопии з`явилася підозра на перибронхіальних рак одного з сегментарних бронхів верхньої частки правої легені. Дослідження біопсійного матеріалу підтвердило діагноз. 30.06.88 виконана пневмонектомія. Гістологічно - плоскоклітинний рак без зроговіння.

Діагноз - центральний рак правої легені T2N1M0. Двічі проведено курс поліхіміотерапії за схемою ЦВАМП. У вересні 1989 р звернувся зі скаргами на наявність пухлиноподібного освіти на шиї справа.

Біопсія. Гістологічно - метастаз плоскоклітинного раку. 01.10.89 наступила смерть хворого.

Даний приклад ілюструє основні причини занедбаності раку легкого - прихований перебіг захворювання і недостатню активність лікарів при підозрі на рак, що в кінцевому рахунку призвело до смерті хворого.

Основним в розпізнаванні раку легкого є рентгенологічний метод. Однак у значної контингенту пацієнтів рентгенологічні методики не дозволяють встановити стадію процесу і навіть правильний діагноз. У зв`язку з цим в Нижегородському міському онкологічному диспансері (A.M. Федунь) проведено ретроспективний аналіз причин помилок рентгенологічного діагнозу у 74 хворих з 188 (39,4%), оперованих протягом 3 років з приводу первинного раку легкого. Кожному хворому незалежно від форми раку (периферичний або центральний), крім рентгенографії, для вивчення трахеобронхіальногодерева проводилися прямі томограми з глибиною зрізу 9-10-11 см від площини спини. У цих шарах добре видно контури трахеї і головних бронхів.

При необхідності дослідження доповнювалося бічними томограммами. Рентгенівські знімки виконувалися на вітчизняному апараті РУМ-5 з томографической приставкою. Сила електричного струму 40-60 мА, напруга 70-80 кВ. Точний рентгенологічний діагноз з урахуванням поширеності процесу було поставлено тільки у 114 (60,6%) пацієнтів.

Вивчення причин помилок рентгенологічного діагнозу, при використанні в якості заключного патоморфологічні, дозволило виявити розбіжність за ступенем поширеності процесу і клінічної приналежності, а у 3 (1,6%) хворих неточність була пов`язана з первинно-множинних рак легені (табл. 3).


Діагноз раку легкого помилково був поставлений в 10 спостереженнях доброякісних утворень, в 1 спостереженні метастазу пухлини іншої локалізації, у 3 хворих виключити його не представлялося можливим (табл. 4).


оцінка символу "Т" виявилася помилковою в 29 (15,4%) випадках, а символу "N" в 57 (30,3%). Помилка в символі "Т" була в основному пов`язана з гіподіагностики ТЗ-Т4: при центральному раку - 22 випадки, периферичному - 7. Виявлено наступні основні причини помилкової діагностики: тінь пухлини зливається з тінню середостіння (10), поширення пухлини на головний бронх при інфільтруючим типі росту (4) , пристеночное розташування пухлини із залученням до процесу парієтальної плеври (7), первинна пухлина приймається за збільшені лімфовузли (6), диссеминация пухлинного процесу по плеврі (2).

При аналізі неточності рентгенологічного діагнозу по символу "N" отримані наступні дані: метастази в лімфовузли кореня легені і середостіння не діагностована в 27 (14,4%) випадках (табл.5). Поразка регіонарних лімфовузлів було виявлено з наступних причин: лімфовузли, що не змінені за розміром і щільності (4), локалізація збільшених лімфовузлів в області аортального вікна при раку верхньої частки лівої легені (2), незадовільні умови контрастності паратрахеальних і верхніх трахеобронхіальних лімфовузлів зліва (13 ), інтерпретація тіні збільшених лімфовузлів за тінь первинної пухлини (4), незадовільні умови контрастності правих трахеобронхіальних і паратрахеальних лімфовузлів (4).

Хибно позитивні результати про метастази в лімфовузли кореня легені відзначені в 13 випадках, а в лімфовузли середостіння - у 7. Хибне ураження регіонарних лімфовузлів діагностовано з наступних причин: збільшення лімфовузлів за рахунок неспецифічного процесу (11), прийняття тіні первинної пухлини за збільшення лімфовузлів (3) , масивні зрощення між вісцеральної і парієтальної плеврою в області кореня (6).
Таким чином, рентгенотомографія має межу можливості в діагностиці раку легені 60,6%, особливо в ступені його поширеності.


В даний час торакальні хірурги у своєму розпорядженні додаткові методами, які підтверджують діагноз раку легенів і уточнюючими межі його розповсюдження. Поряд з цитологічним дослідженням мокротиння і змивів бронхіального секрету, ангіопневмографіі, азігографіей, скануванням легенів, трахеобронхоскопія з аспіраційної біопсією і катетеризацією периферичних бронхів все більшого поширення набувають аспіраційна біопсія, комп`ютерна томографія та ядерно-магнітний резонанс, Медіастіноскопії і медіастинотомія.

Поданим А.Х.Трахтенберга, цитологічні висновки про рак по мокроті виявляються правильними в 91-92% випадків. Розпізнавання раку легені на підставі дослідження мокротиння залежить від багатьох причин: форми пухлини, типу її зростання, наявності ателектазу. При центральному раку в мокроті вдається виявити пухлинні клітини у 52-88% хворих, при периферичному - у 33-61%. Однак збирання, обробка і особливо інтерпретація цитологічної картини викликають великі труднощі. Наявність атипових клітин зустрічається при дисплазиях бронхіального епітелію і тому може розглядатися як підозра на рак. Гідність методу полягає в тому, що його можна застосовувати амбулаторно.

Оцінка значущості трансторакальной пункції і аспіраційної біопсії тонкою голкою пухлин легенів неоднозначна. Більшість авторів вважає методику дуже інформативною (83,5-95% випадків підтвердження діагнозу). Основним показанням для її виконання є наявність округлого освіти при відсутності морфологічної верифікації при трахеобронхоскопии. Однак, на наш погляд, недооцінюється можливість розвитку ускладнень (емболія, імплантації метастазування, пневмоторакс, кровохаркання і навіть кровотеча).

За останні 20 років широке визнання для визначення поширеності онкологічного процесу отримала комп`ютерна томографія. Вона дозволяє виявити ураження лімфатичних вузлів середостіння в зонах, малодоступних для рентгенологічного дослідження томографії. Чутливість методу - 30-100%, специфічність - 35-99%. Це дозволяє вважати комп`ютерну томографію цінних самостійним і додатковим методом в торакальної онкології.

Можна отримати не тільки вельми інформативні поперечні зрізи, а й визначити фізичні та анатомічні особливості відповідних тканин, диференціювати щільні освіти і рідина. Недоліком є неможливість визначити причину збільшення лімфатичних вузлів (метастатична поразка або гіперплазія).

Вельми перспективним для діагностики раку легенів і для диференціальної діагностики післяопераційного фіброзу і повторного раку вважають ЯМР-томографію, УЗД. Показання до їх застосування такі ж, як для комп`ютерної томографії.

В даний час значно підвищилася ефективність бронхологіческого методу дослідження, морфологічна верифікація при якому досягає 96-98%. Висока результативність катетеризації субсегментарних бронхів робить показаним це дослідження при виявленні периферичної тіні в легкому, минаючи бронхографию, ангіопневмографіі, сканування. Дуже важливим є можливість отримання інформації про гістологічної структурі пухлини. Завдяки цьому трахеобронхоскопія вважається обов`язковим методом обстеження хворих з підозрою на рак легені.

Впровадження в повсякденну практику радіонуклідних методів діагностики значно знижує показання до деяких інвазивних методів, таким як бронхоспірометрія і ангіографія. Радіопневмографія, сканування легких дозволяють не тільки виявити поширеність патологічних змін у легенях, а й оцінити функціональну операбельность, прогнозувати ступінь операційного ризику при хірургічному лікуванні хворих на рак легені.

За діагностичної цінності прескаленних біопсія, як нам представляється, поступається медіастіноскопії по Carlens і, тим більше, парастернальной медіастинотомія. Однак не можна погодитися з думкою, що прескаленних біопсія втратила своє значення. За нашими даними, в ряді випадків метастазування відбувається, минаючи лімфатичні вузли кореня легені та середостіння. Медіастіноскопії не тільки дозволяє оглянути переднє середостіння, а й зробити біопсію лімфатичних вузлів.

Цей метод може виявити метастази в лімфатичних вузлах середостіння у 30-43,4% хворих на рак легені. За даними P.Y. Brichon e.a., інформативність цього методу у виявленні ураження значно вище, ніж комп`ютерної томографії та ЯМР: у 27% хворих після попередньої медіастіноскопії не знадобилася торакотомия. Однак всі дослідники відзначають можливість серйозних ускладнень, для ліквідації яких потрібне оперативне втручання - торакотомія. Крім того, Медіастіноскопії не дозволяє оглянути заднє середостіння, відсутня можливість виявлення ставлення первинної пухлини до магістральних судинах кореня легкого і перикарда. М. Tarkka e.a. відзначає велику кількість помилково негативні результати - 19,8%.

Тому за останні роки цю методику витісняє більш інформативний і менш ризикований метод - медіастинотомія, яка, в порівнянні з Медіастіноскопії, забезпечує більш широкий доступ до лімфатичних вузлів середостіння, можливість дослідження простору попереду від верхньої порожнистої вени і дуги аорти, а також під дугою аорти і кореня легкого. А.С. Павлов з співавт. виявили метастази в лімфатичні вузли середостіння у 54,6% хворих і вважають показаним це дослідження всім хворим з сумнівною операбельність.

Досвід показує, що не завжди при медіастіноскопії і медіастинотомія вдається виявити метастази раку в лімфатичних вузлах, які теоретично доступні біопсії. Тому діагностична цінність їх відносна.

Негативні результати цих досліджень повинні розглядатися як додаткове показання до операції. У разі виявлення метастазів питання про операцію складний, а прогноз, як правило, сумнівний. Однак навіть при позитивних результатах торакотомия протипоказана у зв`язку з можливістю розширеної резекції легені. Уточнення топографії метастазів в середостінні в принципі дозволяє більш цілеспрямовано планувати променеву терапію.

Потрібно відзначити, що при раку легені за кількістю метастазів друге місце займає печінку (після лімфатичних вузлів кореня легені і середостіння) - 30-58%, кістки - 24,5%, лімфатичні вузли верхнього поверху черевної порожнини. Потрібні додаткові методики для виключення ураження цих органів і структур (сканування, У ЗІ, лапароскопія, лапаротомія).

Кожен з перерахованих вище методів дослідження має свої показання і недоліки, що обмежують їх застосування та діагностичні можливості. Проте, впровадження їх у повсякденну практику дозволяє значно підвищити резектабельность - до 92%.

Завершальним етапом діагностики патологічного процесу в легенях вважається діагностична торакотомія. Необхідність в ній виникає у випадках, коли комплексне обстеження хворого не дозволяє виключити рак. Так, за даними А.Х. Трахтенберга у 221 хворого, незважаючи на вживані методи морфологічної діагностики, не вдалося підтвердити або відкинути рак легені. У 40% з них були виявлені злоякісні пухлини, а у кожного третього - первинний периферичний рак.

Таким чином, необхідно взяти за правило після проведеного лікування пневмонії здійснювати контрольне рентгенологічне обстеження. Особливо це стосується чоловіків старше 40 років з тривалим стажем куріння. Якщо на місці фокуса інфільтрації легеневої тканини залишається зона обмеженого пневмосклерозу, то такі пацієнти потребують ретельного і поглибленого обстеження для виключення раку: трахеобронхоскопія, томографія, багатоосьова рентгеноскопія легень, радіонуклідні методи, трансторакальная пункція, дослідження мокротиння на наявність атипових клітин і ін.

Хірургічні методи (пункція і біопсія підключичних лімфатичних вузлів, Медіастіноскопії, медіастинотомія, лапароскопія або діагностична лапаротомія) призначені, як правило, для уточнення стадії процесу, коли діагноз раку легкого вже встановлено.

І тим не менше, у ряду хворих весь комплекс проведених вище методик не дозволяє встановити діагноз раку.

У зв`язку з цим, останнім часом нами використовується активна хірургічна тактика у випадках, коли рентгенологічно виявлена не тільки округла тінь, але і сегментарно або часткове затемнення в легеневій тканині.

Прооперовано 12 хворих, у яких поглиблене обстеження з використанням усіх наявних методів діагностики не підтвердило онкологічного захворювання при наявності субсегментарного, сегментарного, пайової затемнення. У 4 затемнення в легеневій тканині було виявлено при флюорографічне обстеження. Решта надійшли з терапевтичних стаціонарів, де їм проводилося лікування пневмонії з зберігається обмеженим затемненням. Вік коливався від 43 до 68 років.

Виконано операції - пневмонектомія (2), лобектомія (10). Показанням для операції було: хронічна пневмонія, обмежений пневмосклероз з підозрою на ранню форму центрального раку легені. З 12 хворих у 9 підозра на рак повністю підтвердилося. У 2 виявилася хронічна неспецифічна пневмонія, у 1 - сегментарна посттравматическая гематома.

Ендобронхіально зростаюча пухлина виявлена лише у 2 хворих. У решти екзобронхіальний зростання.

Таким чином, торакотомия не завжди є завершальним етапом діагностики. У ряді випадків стадія раку легкого, ступінь диференціювання пухлинних клітин і навіть клінічний діагноз встановлюються при плановому патоморфологическом дослідженні. При глибокому розташуванні патологічного процесу, підозрілого на рак, коли неможливо здійснити термінове гістологічне дослідження, слід виконувати радикальну операцію - резекцію легені.

Хворий П., 59 років, історія хвороби № 14. При флюорографічне обстеження в грудні 1988 р в правій легені було виявлено затемнення. Скарг при вступі не пред`являв. При рентгенологічному обстеженні у верхній частці правої легені в прикореневій зоні негомогенная без чітких контурів тінь. Сегментарні бронхи верхньої частки звужені, деформовані, але прохідні. Збільшених лімфовузлів не виявлено. Висновок: хронічний запальний процес верхньої частки правої легені. Трахеобронхоскопія: верхнедолевой бронх добре простежується до сегментарних гілок. Пухлинного росту немає. 03.02.89 р - операція. При оперативному втручанні у II сегменті виявлено утворення 2x2 см без чітких меж, м`яко-еластичної консистенції.

Термінове гістологічне дослідження не було можливим, і діагноз залишався неясним. У зв`язку з цим виконана верхня лобектомія. У препараті в гирлі II сегментарного бронха виявлено пухлинний вузол 1x2 см сірого кольору.
Гістологія: високодиференційована аденокарцинома, в лімфовузлах метастазів не виявлено.

Активна хірургічна тактика повинна чріменяться не тільки при підозрі на рак. Це стосується пацієнтів з уже діагностованим онкологічним процесом і збільшеними лімфатичними вузлами. Значному контингенту хворих не тільки з дрібноклітинний рак легені, але і при високодиференційованих його формах, відмовляють в оперативному посібнику на тій підставі, що виявляють збільшення лімфовузлів середостіння, в той час як метастатична поразка їх відсутня.

Підводячи підсумок вищевикладеного, можна зробити висновок, що діагностика раку легені складна. Допускається велике число помилок, пов`язаних в основному з оцінкою ступеня поширеності пухлинного процесу. На нашу думку, необхідно розширювати показання до торакотомії у випадках діагностованого раку легкого.

При складанні плану лікування хворого на рак легені насамперед вирішується питання, чи можлива радикальна операція? В першу чергу визначаються протипоказання до оперативного втручання. Ми не поділяємо як загальні, так і специфічні протипоказання на абсолютні та відносні. Або операція показана, чи ні. До специфічних протипоказань зараховувалися: метастатична поразка лімфатичних вузлів (шийних, надключичних, пахвових) і наявність віддалених метастазів у внутрішні органи (печінку, кістки, головний мозок або інші органи) - гістологічно підтверджене проростання пухлини в стравохід медиастинальная форма раку, що супроводжується синдромом верхньої порожнистої вени.

А щодо хворих з важкою супутньою патологією показання до оперативного втручання звужуються. Це пояснюється тим, що хворим на рак легені тривале і інтенсивне лікування. В.В. Родіонов до протипоказань, пов`язаних із загальним станом організму, відносить: 1) серцеву недостатність II і III ступеня, викликану різними захворюваннями серця-2) важкі зміни в серцевому м`язі органічного характеру, виявлені при звичайному дослідженні і на ЕКГ 3) декомпенсацию дихання, яка виявляється задишкою в спокої, вираженоюгипоксемией і показниками функції зовнішнього дихання нижче 40% від должного- 4) гіпертонічну хворобу III стадії-5) виражену ниркову або печінкову недостатність- 6) кахексию.

При встановленні показань до хірургічного лікування раку легкого оцінювалися не тільки безпосередній ризик операції, але і можливість розвитку у віддалені терміни при несприятливих обставинах важкої дихальної недостатності. Оцінка показань до операції повинна грунтуватися на обліку деяких прогностичних факторів. Вік пацієнтів сам по собі не слід розцінювати як протипоказання, хоча ризик втручання з віком збільшується. Чим старше хворий, тим більше строго вирішується питання про операцію.

Показання до операції у молодих визначаються насамперед обсягом майбутнього втручання і гістологічної структурою пухлини. Узагальнюючи дані літератури з питання комбінованого лікування раку легкого M.F. Mckneally зазначає, що у хворих молодше 40 років він має більш агресивний перебіг. Це пов`язано з великою кількістю недиференційованих форм в порівнянні з пацієнтами старше 40 років, більш раннім метастазуванням, недостатньо ефективною діагностикою, пов`язаної з відсутністю онконастороженості. A.J. Larrieu e.a. повідомляють про значне числі запущених форм у осіб до 40 років (III стадія у 85% хворих), низькою резектабельності (26,7% від числа госпіталізованих) і незадовільних віддалених результатах (при III стадії 5-річна виживаність тільки 3,6%).

Наші спостереження підтверджують результати інших дослідників, що показують найбільшу частоту плоскоклітинного раку, при якому прогноз порівняно більш сприятливий, а тому показання до операції можуть бути ширшими.

При периферичному раку легкого I і II стадії операцією вибору є лобектомія, при центральному - пневмонектомія. В останньому випадку допустимо також виконання реконструктивно -пластіческіх втручань, результати яких можна порівняти з такими при типових резекціях.

Післяопераційна летальність складає в середньому 8,9%. Число післяопераційних ускладнень мінімальний - 18,9%. П`ятирічна виживаність при високодиференційованих формах раку коливається від 32,6% до 78,8%.

Виконання пластичних операцій на бронхах і легеневої артерії дозволяє розширити показання до резекції легенів, особливо у літніх хворих і при низьких функціональних показниках. Однак такі пластичні операції при раку бронха ні в якому разі не можуть проводитися широко і повинні виконуватися за суворими показаннями залежно від форми, локалізації, поширеності та гістологічної структури пухлини. Важко погодитися з думкою, що реконструктивно-пластичні операції показані при будь-яких пухлинах легенів.

Вивчаючи віддалені результати лікування хворих на рак легенів III стадії після лоб- і пневмонектомія з резекцією і пластикою бронхів і трахеї, В.В. Родіонов з співавт. прийшли до висновку, що п`ятирічне виживання спостерігається значно частіше, ніж при звичайних резекциях. Y. Watanabe e.a., аналізуючи досвід лікування 50 хворих, вважають, що радикальна реконструктивно-пластична операція при стадії N2 забезпечує тривалу виживаність. Іншої думки дотримуються L. Belli Е.А., повідомляючи про 5-річної виживаності при N1-2 9,7% хворих.

В.Ю. Горшков