Онкологія-

М.Д. Тер-Ованесов, М.І. Давидов, І. С. Стіліді, А.Н. Абдіхакімов, В.А. Марчук

Російський онкологічний науковий центр ім. М.М. Блохіна РАМН, Москва

джерело RosOncoWeb.Ru

Незважаючи на тривалу історію розвитку онкохірургії, вкрай актуальним, з точки зору вибору тактики лікування, залишається проблема леченіярецідівних пухлин. Особливо гостро ця проблема стоїть при рецідівахрака проксимального відділу шлунка з переходом на стравохід, що обусловленокак особливостями росту і метастазування первинної пухлини, таки характером виконаних раніше втручань. Досвід, накопичений отечественниміі зарубіжними авторами, свідчить про те, що при рецідівахкардіоезофагеального раку саме хірургічне лікування являетсяметодом вибору.

Все вищевикладене дозволяє відзначити високу актуальність совершенствованіяметодологіі повторних операцій з урахуванням технічних особенностейрезекціонного і реконструктивного етапів.

За визначенням М.М. ПЕТРОВА, "рецидиви - це разрастаніяопухолевой тканини, що виникають на тому самому місці, де располагаласьпервічная пухлина: з невидалених або незруйнованих частинок опухолевойтканей, уцілілих на місці, в найближчих лимфопутях або лімфоузлахпосле видалення: первинного пухлинного вогнища". Таким чином, до рецидивів раку шлунка слід відносити все пухлинні вузли, які виявляються після виконання радикальних втручань як у зонереконструірованного шлунково-кишкового тракту, так і в областіложа віддаленого органу. Причому з урахуванням розвитку методології "превентівнойрасшіренной лімфодіссекціі" виникнення рецидивної пухлини регіонарних лімфатичних вузлах, що підлягають видаленню з учетомпутей лимфооттока, слід розглядати як "локорегіонарнийрецідів захворювання".

В основу дослідження покладено результати лікування 144 пацієнтів, що знаходилися в торакоабдоминальном відділенні РОНЦ РАМН за періодс 1981 по 1995 рр. з приводу рецидиву кардіоезофагеального рака.Із загального числа спостережень 28 пацієнтів були раніше оперування РОНЦ РАМН, 116 пацієнтам операції проведені в інших лечебнихучрежденіях. Слід зазначити, що частота рецидивів кардіоезофагеальногорака серед пацієнтів, раніше оперованих в РОНЦ РАМН, составілалішь 4%.

Серед пацієнтів переважали чоловіки - 104 (72,2%). Соотношеніемужчін і жінок склало 2,6: 1, що відповідає аналогічномупоказателю для первинного раку кардіоезофагеальной зони. Возрастпаціентов - від 27 до 82 років. Переважав вікової інтервал от50 до 59 років. Середній вік в чоловічій групі склав 59 років, а в жіночій 57 років.

За інших рівних умов найбільше значення в вознікновеніірецідіва мають обсяг оперативного втручання і хірургіческійдоступ. З усієї групи 93 пацієнтам раніше були виконані проксімальниерезекціі чрезбрюшінним доступом. Серед 43 хворих з рецідівамів анастомозі після резекції шлунка у 34 операція була виконана абдомінальнимдоступом, і лише у 9 - чресплевральним. Слід зазначити, чточрезбрюшінная проксимальная резекція була виконана лише пацієнтам, оперованих в інших лікувальних установах, що, з урахуванням развітіярецідіва, свідчить про неадекватність обсягу хірургіческоговмешательства.

Таким чином, незважаючи на те, що проксимальні резекції виполнялісьпрі меншому обсязі органного ураження, ніж резекції шлунка, рецідівв анастомозі після них зустрічався частіше.

Комбіновані втручання раніше були виконані лише у 33паціентов (22,9%). Порівняно невелика кількість хворих срецідівамі після комбінованих втручань може бути связанос ширшим обсягом видаляються тканин, особливо на шляхах лімфовідтоку.

З обліків даних рентгено-ендоскопічного дослідження ми разделяемтіп зростання рецидивної пухлини на екзофітну - 36 (25%) пацієнток, ендофітну - 49 (34%) хворих і змішану 59 (41%) хворих. Значітельноепреобладаніе ендофітний і змішаних пухлин, характерізующіхсязначітельним поширенням підслизової інфільтрації, відімихшіре кордонів пухлини, свідчить про високу злокачественностіпроцесса в цих спостереженнях і побічно відображає характерістікірецідівной пухлини.

Максимальна кількість рецидивів після резекції шлунка і проксімальнойрезекціі шлунка діагностовано в 1-ий рік після операції - у58 (40,3%) хворих-в терміни від 1 року до 2 років - у 35 (24,3%) пацієнтів, від 2 до 3 років - у 22 (15,2%) хворих, від 3 до 4 років у 14 (9,7%) хворих, від 4 до 5 років - у 6 (4,2%) хворих, в срокісвише 5 років - у 9 (6,2%) хворих. Таким чином, з урахуванням сроковвознікновенія рецидивів після хірургічного лікування можна виделітьдве групи:

1) ранній рецидив (до трьох років) - 115 хворих;
2) пізній рецидив (більше трьох років) - 29 хворих.
Основним методом лікування рецидиву кардіоезофагеального раку билхірургіческій: повторні операції виконані у 102/144 (70,8%) хворих, в тому числі у 65 - радикальні. Резектабельность составіла45,1% по відношенню до всіх госпіталізованих і 63,7% по відношеннюдо оперованих хворих.

Паліативні шунтуючі втручання були виконані 15 (14,7%) пацієнтам, тобто майже у кожного сьомого хворого.

Експлоратівной втручання були проведені 22 (21,5%) паціентаміі пояснювалися або поширеністю пухлинного процесу, ліботяжестью супутньої патології.

При розгляді питання про локалізацію рецидивного злокачественногопроцесса необхідно враховувати обсяг раніше перенесеного вмешательства.С урахуванням особливостей місцевого зростання і метастазування ми разлічаліследующіе локалізації пухлинного процесу:

1. Після проксимальної резекції шлунка:

а) ураження стравохідно-шлункового анастомозу з інфільтраціейілі без інфільтрації стравоходу;
б) субанастомотіческое розташування пухлини без залучення стравохідно-желудочногоанастомоза;
в) тотальне ураження частини шлунка.
2. Після резекції шлунка:

а) ураження стравохідно-кишкового анастомозу з інфільтрацією ілібез інфільтрації стравоходу.
Після проксимальної резекції шлунка і гастректомія закономернимявляется поразку стравохідного анастомозу (стравохідно-желудочноесоустье - 95 випадків, стравохідно-кишковий - 40 випадків), що вбільшості випадків, особливо при виникненні рецидиву в бліжайшіесрокі після операції, слід пояснювати неадекватністю об`емавмешательства з приводу первинного захворювання. Лише в 9 случаяхімела місце субанастомотіческая локалізація пухлини в дістальнойкульте шлунка.

Особливості лімфогенного метастазування рецидивів кардіоезофагеальногорака багато в чому визначаються характером попереднього вмешательствас урахуванням обсягу виконаної лімфодіссекціі. Закономірним як дляпервічного кардіоезофагеального раку, так і для рецидивів являетсяметастазірованіе в лімфатичні колектори по обидві сторони діафрагми.

Досвід торакоабдомінальної відділення показує, що прінціпіальноепрімененіе абдоміноторакального доступу при хірургічному леченііпервічного кардіоезофагеального раку з обов`язковою резекціейне менше 5-6 см неураженого стравоходу від проксимальної граніциопухолі і виконання лімфодіссекціі в обсязі D4 достовірно уменьшаетчісло місцевих рецидивів в 4 рази.

Морфологічні характеристики рецидивів кардіоезофагеальногорака з ураженням стравохідних соустий і поширенням інфільтрацііна стравохід свідчать про те, що при плануванні хірургіческоголеченія оптимальним є комбінований абдоміноторакальнийдоступ по VI або VII межреберью зліва.

Комбінований доступ з серединної лапаротомії і правостороннейторакотоміі по V межреберью необхідний при локалізації та распространеніірецідівной пухлини на середню третину стравоходу з метою адекватнойего резекції та виконання верхнемедіастінальной лімфодіссекціі.

Всім хворим було виконано повторні операції різного об`ема.Характер повторних втручань, головним чином, определяетсяваріантом першої операції і ступенем поширеності опухолевогопроцесса. 50 хворим виконано викорінення решти желудкас резекцією стравоходу, 15 хворим - викорінення стравохідно-кішечногоанастомоза.

Поширення пухлинної інфільтрації на прилеглі структурине було стримуючим моментом при вирішенні питання про возможностівиполненія атипової операції: комбіновані резекції виполнени59 з 65 хворих, причому у 51 пацієнта (86,4%) виникла необходімостьвиполненія мультиорганного резекцій.

Реконструктивний етап після повторних втручань з високойрезекціей стравоходу характеризується значним разнообразіемспособов відновлення безперервності травного тракту, однак, на наш погляд, оптимальними є три варіанти, коженз яких має свої чіткі свідчення:

1) після екстирпації кукси шлунка і резекції стравоходу у 31паціента використовувалася петлевая пластика тонкою кишкою, у второйгруппе у 9 хворих застосовувалася пластика Roux-en-Y, в третій группеу 10 пацієнтів використовувався ізоперістальтіческім сегмент толстойкішкі;
2) у пацієнтів з перенесеною раніше гастректомія в інтересахреконструктівного етапу відзначалися відмінності обсягу резекції анастомозірованнойпетлі тонкої кишки: у 9 з 15 пацієнтів стравохід анастомозіроваліс неперетинання петлею тонкої кишки, у 3 хворих восстанавлівалінепреривность травного тракту по Ру, і ще у 3 больнихдля пластики використовували сегмент товстої кишки .
Показники операбельности і резектабельності в різні періодидеятельності відділення мали суттєві відмінності. Показательоперабельності за весь період з 1981 по 1995 рр. склав 70,2% .У групі оперованих хворих резектабельность склала 63,7% .І якщо в перший період роботи відділення цей показник був равен55,6% (25 з 45 хворих), то в другий період він збільшився до70,8% (40 з 57).

У групі хворих, які перенесли пробні і паліативні хірургіческіевмешательства, навпаки, відзначається динаміка в бік уменьшеніяпробних і збільшення паліативних шунтуючих операцій, направленнихв основному на купірування найбільш тяжкого симптому - дисфагія поліпшення соціально-психологічного стану пацієнтів.

Таким чином, відпрацювання методології виконання повторних вмешательствпо приводу рецидивів кардіоезофагеального раку сприяла значітельномусмещенію акцентів протягом другого періоду хірургічної деятельностіс збільшенням показників операбельности і резектабельності.

Найвищі показники операбельности відзначені після операціічрезбрюшінной проксимальної резекції шлунка. Вони склали 80,6% (75 з 93 хворих). Резектабельность після операції чрезбрюшіннойгастректоміі склала 72,2% (13 з 18 хворих). При рецідівахопухолі після операції типу Герлока і чресплевральним гастректомііотмечена менша частота операбельности і резектабельності.

При ранньому рецидиві кардіоезофагеального раку можливості радікальногохірургіческого лікування обмежені. З 115 хворих, госпіталізірованнихв клініку, оперовані 76 (66,0%), з них тільки у 43 удалосьвиполніть радикальну операцію. Таким чином, резектабельностьпо відношенню до госпіталізованим хворим склала лише 37,4%, а по відношенню до оперованих - 56,6%. Настільки низькі показателіоперабельності і резектабельності в цій групі пов`язані з біологіческіміособенностямі пухлини, зокрема вираженим інфільтратівнимростом з залученням навколишніх структур і раннім метастазуванням.

При пізньому рецидиві кардіоезофагеального раку показники хірургіческоголеченія краще. Так з 29 госпіталізованих пацієнтів оперіровани26 (89,7%), причому у 22 осіб вдалося виконати радікальнуюоперацію. Показники резектабельності склали 75,9% по відношеннюдо госпіталізованим і 84,7% - по відношенню до всіх оперірованнимбольним.

Найвища резектабельность відзначена при екзофітної Формер рецидивної пухлини - 73,0% (19 з 26 хворих). Самі нізкіепоказателі відзначені при змішаній формі зростання рецидивної опухолі.Хотя операбельность склала 71,2%, можливість виконання радікальнойопераціі була значно обмежена, а резектабельность по відношеннюдо всім оперованих хворих склала 57,1%, а по відношеннюдо госпіталізованим - лише 40,7%.

З 102 оперованих з приводу рецидиву кардіоезофагеальногорака хворих ускладнення після операції виникли у 30 (29,4%) осіб, з них померло 10, що склало 9,5% до загальної кількості оперірованних.Наіболее високий відсоток післяопераційних ускладнень (33,8%) відзначався після радикальних втручань. Після паліативних вмешательствчастота ускладнень склала 26,6%, а після пробних - 18,8%.

Аналіз отриманих результатів показав, що провідне місце в структурепослеопераціонних ускладнень зайняли функціональні осложненіясо боку дихальної та серцево-судинної систем.

У серії операцій з приводу рецидивних пухлин кардіоезофагеальнойзони хірургічні ускладнення зустрічаються значно рідше, чемфункціональние. Це пов`язано з анатомічність оперування і детальнойотработкой техніки виконання втручань.

Впровадження вдосконалених заглибних антірефлюксних піщеводниханастомозов, а також успіхи анестезіології та реаніматології Піддругій період діяльності відділення (1988-1995 рр.) Значительноуменьшилась частоту післяопераційних ускладнень і летальності.За цей період частота неспроможності швів стравохідних соустійснізілась до 2,5%.

З 65 хворих, яким були проведені повторні радікальниевмешательства, в післяопераційному періоді від різних осложненійумерлі 7 осіб (10,7%).

З 58 пацієнтів, які пережили радикальні втручання разлічногооб`ема, 31 пацієнт помер в різні терміни від прогрессірованіяосновного захворювання або від інших соматичних заболеваній.Одногодічний кордон пережили 53 пацієнта. Середня продолжітельностьжізні радикально оперованих пацієнтів склала 32,8 месяцев.Самий тривалий термін спостереження за хворою після повторної операції-10 років. 5-річна актуаріальному виживаність серед 65 оперірованнихбольних, розрахована за таблицями доживання Cutler-Ederer, составіла24,6%.

При аналізі віддалених результатів радикального хірургіческоголеченія в залежності від термінів розвитку рецидиву пухлини получениследующіе дані: 44 хворих мали ранній і 21 - пізній рецідів.Одін хворий з першої групи вибув з-під спостереження через 11місяців. З 43 хворих з ранніми рецидивами до одного року умерлі7 людина. Серед хворих з пізніми рецидивами після радікальнихоперацій до одного року померли 5 з 21 хворого.

З 31 хворого з раннім рецидивом пухлини трирічний період прожілі7 пацієнтів (32,1%). З 16 хворих з пізнім рецидивом 3 годапережілі 9 пацієнтів (55,4%). У цьому проміжку часу отмечаетсяболее сприятливий перебіг захворювання у пацієнтів з позднімпоявленіем рецидиву, хоча ці відмінності статистично недостоверни.Результати 5-річної виживаності не залежать від часу вознікновеніярецідіва і складають приблизно однакову кількість хворих: 23,6% при ранньому рецидиві і 25,6% - при пізньому.

З 15 хворих, яким була виконана паліативна операція, в післяопераційному періоді помер 1 хворий. Причиною смерті билатромбоемболія легеневої артерії. З решти 14 хворих дальнейшаясудьба 2 хворих невідома. Решта пацієнтів померли від прогрессірованіяопухолевого процесу в терміни до 2 років. Середня продолжітельностьжізні у хворих з паліативними операціями склала 7 місяців.

Поліпшення якості життя переконливо свідчить про целесообразностіпрімененія шунтуючих операцій у хворих з нерезектабельних формойрецідіва кардіоезофагеального раку і є альтернативою наложеніюкішечних свищів. У зв`язку зі складністю виконання шунтірующіхоперацій, що вимагають навику формування високого стравохідного співустя, часто вище дуги аорти, виконання цих операцій виправдано тольков умовах спеціалізованих клінік, які мають досвідом подобнихвмешательств. Середня тривалість життя після експлоратівнихвмешательств дорівнює 3,4 місяця.

Таким чином, радикальні операції при рецидив кардіоезофагеальногорака дозволяють не тільки позбавити хворих від важких проявленійзаболеванія, але і збільшити тривалість життя. У ряді случаеввозможно повне вилікування хворих. В цілому, після відпрацювання показанійі методології виконання повторних втручань віддалені результатипрібліжаются до результатів хірургічного лікування первинних опухолейкардіоезофагеальной зони.

Паліативні шунтуючі операції забезпечують краще качествожізні в порівнянні з гастро (еюно-) стоми і є операціямівибора при технічно неудалімих і дисемінованих рецідівнихопухолях.