Хірургія обмеженою емфіземи легенів. Пневмонія

Відео: Гостра пневмонія у кобили. Acute pneumonia mare

Хворий Щ., 39 років, поступив в клініку 27 / III 1967 р Скаржиться на задишку, серцебиття, кашель з мокротою, загальну слабкість, головний біль. До 30 років був здоровий, служив в армії, виконував важкі сільськогосподарські роботи. У 30 років захворів двобічною пневмонією, з приводу якої 2 місяці лікувався в стаціонарі. Через місяць після грипу повторно переніс запалення легенів. Після цього відзначав задишку при навантаженні і в холодну погоду.

Рентгеноскопія патології не виявила. Задишка поступово наростала, хворий 2-3 рази на рік надходив до лікарні із загостреннями бронхіту. Через 2 роки при рентгеноскопії виявлено ділянки гіпервентиляції в обох верхівках, більше зліва. Хворий вже не міг здійснювати швидких рухів і піднімати тяжкості. У 1965 р переведений на інвалідність II групи. У 1967 р стан стало критичним і консервативна терапія не приводила до якого-небудь поліпшення. При надходженні в клініку була класична картина важкої поширеною емфіземи легенів: блідо-сіра шкіра, ціаноз слизових, бочкоподібна груди з верхнегрудном типом дихання за участю допоміжних м`язів.

У нижніх відділах обох легень на тлі ослабленого дихання вислуховуються сухі і вологі звучні хрипи, а вгорі зліва - свистячі. Серцеві тони глухі, пульс - 100 в 1 хвилину, АТ- 115/70. Незважаючи на збільшений МОД, у хворого спостерігалися гіпоксемія, гіперкапнія і декомпенсований респіраторний ацидоз зі зниженням Ph до 7,26.

Рентгенологічне дослідження виявило дуже поширене ураження: грудна клітка з розширеними міжребер`ї, легеневі поля великі, пневматизація на вдиху і видиху не змінюється, правий купол діафрагми на вдиху на рівні 10 міжребер`я, на видиху - на 10 ребрі, лівий відповідно на рівні 10 і 11 ребер , діафрагма уплощена, більше зліва, лівий бічний синус 53 °, обидва кореня фіброзно змінені, легеневий малюнок в прикореневих зонах посилений, серце збільшене за рахунок правого шлуночка, на передньому контурі вибухає конус легеневої артерії, пульсація знижена і прискорений.

На томограмі видно, що поразка неоднаково по всіх відділах легенів - справа легке різко збіднене судинами. Нечисленні гілки в верхньому і нижньому відділах нормальної ширини, визначаються великі безсудинні надпрозоре області, мабуть, зайняті буллами, що поширюються на 3/4 обсягу легкого, зліва судинна мережу рясна, поширюється до периферії, але на периферії вгорі судинний малюнок перебудований, судини місцями розсунуті, мабуть, через утворення булл.

Рентгенологічна картина не дозволяє беззастережно віднести захворювання ні до дифузійної, ні до обмеженій формі емфіземи. О. Abbot, Delarue a. ass. рацію, стверджуючи, що завжди або майже завжди захворювання починається з обмеженого ураження одного або декількох ділянок легкого, а потім вже стає поширеним. Наявність бульозних ділянок вони вважають не настільки важливим. Деякі форми емфіземи легенів можуть протікати без бульбашок, але в сенсі негативного бронхо-і вазоспастического впливу і утворення повітряної пастки грають таку ж роль, як і обмежена пухирчаста емфізема.

Аналогічні спостереження призводять останнім часом Ф. Г. Углов та співавтори щодо хронічного сегментарного бронхіту. Можливо, що такі хворі, перебуваючи в субклиническом періоді, з добре компенсованій функцією, рідко звертаються за медичною допомогою і тому прояви обмеженою емфіземи менш вивчені клініцистами і особливо рентгенологами, чий діагноз в цьому періоді має найбільше значення. Не випадково, що обмежена емфізема часто розпізнається лише під час операції по іншому приводу (кіста, саркоїдоз, туберкульоз і т. П.).

Тільки після багаторазових клініко-рентгенологічних зіставлень, що включають і операційні знахідки, рентгенологи почали звертати увагу на вищевказані симптоми і ставити хоча б Можливий діагноз до операції. Так, Н. і. С. Gottsching (1966) на 1250 тисяч жителів Зюдбадена, оглянутих в I960-1964 рр., Виділили 50 осіб з обмеженою емфіземою. У 12 було двобічне ураження, клінічні прояви спочатку були відсутні, було видно лише ділянки просвітлення. Поступово захворювання прогресувало, розвивалася дифузна емфізема, для профілактики якої автори виробляли резекцію зміненого відділу.

Хірурги, що оперували з приводу емфіземи (J. Head a. Ass., О. Abbot a. Ass., С. Stringer а. С. Burnett), вважають реальною діагностику не тільки бульозної, але і везикулярной локальної емфіземи і вважають, що операція в цьому періоді може привести до тривалого успіху. Саме до цих випадків стосується наведена нами в епіграфі приказка англійських лікарів «дифузну емфізему можна вилікувати, поки її ще немає».

Отже, своєчасне розпізнавання та лікування обмеженою легеневої емфіземи в багатьох випадках цілком можливо, воно попереджає поширення процесу і розвиток дифузійної емфіземи легенів.

Яке ж найбільш раціональне втручання при обмеженою емфіземи?

У літературі описані: дренаж по Мональди, лобектомія і резекції ділянок, що містять булли, і, нарешті, висічення стінок бульбашок з ушиванням бронхіальних ходів, що ведуть в їх порожнину. О. Abbot пропонує поєднувати резекції з невротомія.

Операція Мональди була запропонована в 1938 р для лікування туберкульозних каверн і в деяких випадках дає задовільний результат і при емфіземі (L. Sensening a. T. Rodman, 1962- Т. Cooke a. B. Shaff, 1963). Вона складається з двох етапів: на першому - утворюють зрощення між вісцеральної і парієтальної плеври над областю булли. Другий етап полягає в проколюванні міхура і встановленні підводного дренажу на 3 дні. Якщо повітря продовжує притікати в міхур, встановлюють постійне відсмоктування (-10-20 мм Н20) на 3 тижні.

Найбільший матеріал з приводу операції Мональди при емфіземі призводять J. Head і співробітники. Вони справили її у чотирьох хворих з неускладненими буллами, у 7 хворих з супутньою поширеною емфіземою і у 2 - з локальної емфіземою і бульозні ділянками. У 5 хворих ця операція комбинировалась з резекцією. Двоє хворих померли відразу. У тих, що вижили безпосередні результати були хорошими, проте захворювання прогресувало і в різні терміни призвело до смерті.

Операція Мональди має суттєві недоліки: вона непридатна при бронхіальних кістах (помилково прийнятих за булли), так як їх вистелені епітелієм стінки не склеїти навіть при відсмоктуванні, проводиться як би наосліп або після торакоскопии, не може привести до ліквідації кількох булл, якщо вони не пов`язані між собою, вимагає в більшості випадків тривалого післяопераційного відсмоктування, що можуть бути причиною виникнення інфекції і, як показали J. Head і інші, не попереджає прогресування хвороби. Її суттєвий недолік - двухмоментное, необхідність попереднього освіти зрощень між плеври. Нарешті, вона може виявитися взагалі безуспішною.

Нерідкі випадки, коли при спонтанному пневмотораксі, яка виникла після розриву емфізематозного міхура, не вдається розправити легке навіть рано розпочатим постійним відсмоктуванням. У таких випадках дренаж по Мональди буде безуспішним і без пневмотораксу. Вибір операції Мональди часто продиктований страхом перед Торакотомія при лікуванні деяких дуже важких, що задихаються хворих з великими бульбашками. У таких хворих О. Clagett (1949), D. Dugan a. P. Samson (1950) пропонують відсмоктувати повітря через голку для підготовки до торакотомії. Н. Lilienthal (1929), С. Crowel a. J. King (1933) рекомендують тривалий дренаж через катетер, введений в порожнину міхура, що, за їхніми спостереженнями, призводить до часткової декомпресії, зменшення задишки і кашлю. Ці маніпуляції виправдані тільки при швидкому накопиченні повітря в міхурах, але вони можуть ускладнюватися напруженим пневмотораксом, інфекцією, кровотечею. Тому у випадках середньої тяжкості, коли немає «зникаючого легкого», краще обходитися без пункції.

Торакотомія представляє значно менше небезпек, особливо для хворих з респіраторною недостатністю, що залежить від здавлення бульбашками і кістами. Зроблена під інтубаційної наркозом, коли легке вдається зараз же розправити, вона набагато швидше ліквідує дихальні розлади і гіпоксемію у хворих емфіземою, ніж інші способи. Торакотомія дозволяє провести ревізію всієї легені, точно визначити характер і розміри ураження і відповідно до цього будувати план операції.

Можливі такі втручання: 1) лобектомія, 2) резекція сегмента, 3) розтин і ушивання бульбашок, 4) видалення частини вісцеральної плеври з ушиванням всіх бронхіолярного ходів, що ведуть в міхур ( «зняття даху» при субплевральних міхурах), 5) поєднання будь-який з цих маніпуляцій з денервацией , 6) поєднання будь-який з цих маніпуляцій з парієтальної плевректоміей.

Якщо при лобарной емфіземи новонароджених, зобов`язаною дефекту розвитку бронха, ніхто не заперечує доцільність лобектомія, то при обмеженою бульозної емфіземи вона дискусійна. Враження від рентгенологічного дослідження, яке зазначає, що міхур займає всю частку і в ній немає нормальної легеневої тканини, в більшості випадків оманливе: завжди якась частина частки виявляється відтісненою, здавленою, але після розправлення здатної брати участь в газообміні.

Тому при істинно обмеженою бульозної емфіземи лобектомія не видається необхідним. Вона не заподіє значної шкоди, якщо інше легке здорово і немає передумов для розвитку захворювання в інших частинах. Але така умова важко гарантувати, якщо хвороба розвивається на тлі або після дифузного запального процесу, особливо бронхіту. Рентгенологічно не завжди виявляються ранні форми поширеною емфіземи, а при торакотомії орієнтування лише за кольором легеневої тканини при початкових ураженнях не виключає помилки. Точний діагноз дає тільки біопсія.

У хворого з більш-менш поширеним процесом лобектомія недоцільна, так як при цьому приноситься в жертву здавлена, але придатна до функції тканина, що оточує бульбашкову область. Ті ж міркування можна висловити щодо менш великої резекції. Тому лобектомія і сегментарна резекція виправдані лише в разі, коли віддалений ділянку не містить придатних для функції елементів, якщо сегмент фіброзно змінений, зморщений, якщо крім емфізематозних булл в ньому виявляються інші патологічні вогнища - туберкулома, кіста і т. Д. У всіх інших випадках треба прагнути до найбільш консервативної операції, що полягає в розтині міхура або видаленні його «даху», що складається з вісцеральної плеври, ретельному ушивання всіх вхідних в міхур бронхіолярного ходів і в зближенні стінок порожнини з мінімальним захопленням підлягає легеневої тканини.

При відсутності великих бульбашок, якщо ділянка обмеженою емфіземи невеликий, він може бути резецированной разом з малими бульбашками, якщо ж він займає частку або кілька ділянок у різних частках, можна спробувати зробити ту ж операцію «зняття даху» з бульбашок. Якщо бульбашки невеликі і ізольовані, їх можна вшити або перев`язати на затискачах шляхом загарбання в складку поверхневих ділянок легкого.

Двох-п`ятирічне спостереження за хворими, які перенесли вищеописану операцію, показало, що після неї у багатьох виникають нові бульозні емфізематозние ділянки, захворювання прогресує і призводить до легеневого серця і навіть до смерті (J. Head a. Ass., D. Sensenning а. Т . Rodman, F. Allbritten a. J. Templeton). Незважаючи на прогресування хвороби, J. Head і співавтори вважають операцію виправданою, оскільки вона на деякий час покращує стан хворих і відсуває драматичний кінець. Доповнення ж операції плевректоміей значною мірою попереджає прогресування хвороби і утворення нових бульозних ділянок.

P. Thomas a. P. Gebauer справили плевректомію у 18 хворих бульозної емфіземою (частина з них з повторним спонтанним пневмотораксом). У жодного з 10 хворих, простежених більше 2-3 років, вони не виявили прогресування хвороби, а також пневмотораксу на оперированной стороні, тоді як на протилежному, де плевральна порожнина була вільна, пневмоторакс повторювався. Автори вважають, що облітерація плевральної порожнини попереджає утворення булл. Вони, як і W. Crenshaw a. D. Rowles, Patrick a. ass., вважають, що судини, що проростають з грудної стінки в легке, покращують його харчування, що може попередити подальшу легеневу дегенерацію і відкриття шунтів зі скиданням крові справа наліво.

Наші експериментальні дані та клінічні спостереження підтверджують цю точку зору.

М.Н. Мясникова