Лікування спонтанного пневмотораксу. Гострі операції

Відео: Лікування пневмонії азітроміцином і целекоксібом.Azithromycin treatment for pneumonia and celecoxib

Операції, здійснені в гострому періоді, були нескладними. Вони полягали в резекції або ушивання бульбашок (без або з ділянками підлягає зміненої легеневої тканини) і ушивання легенево-плеврального свища. Для кращого освіти зрощень деякі автори (J. Paul a. Ass., A. Marrangoni a. Ass.) Рекомендують припудривание вісцеральної і парієтальної плеври тальком. Як доповнення до основного втручання це було виконано у 39 хворих. З цією ж метою, а також для поліпшення харчування легкого була рекомендована повна або часткова париетальная плевректомія. Ця операція як самостійна була проведена у 56 хворих.

Тотальна і велика плевректомія повинні розглядатися як серйозне втручання - вони пов`язані з витратою значного часу і часто вимагають рясних замісних переливань (по P. Thomas a. P. Gebauer, від 1 до 2,5 літра). 32 хворим зроблена лобектомія і 6 видалено всі легке. 11 хворим були зроблені інші операції. Всі втручання виконувалися під інтубаційної наркозом.

Післяопераційний період, якщо не було ускладнень, протікав легко і хворі виписувалися раніше, ніж при строго консервативному лікуванні. У хворих молодого віку ускладнень не було. При поширеній емфіземи у 2 літніх хворих спостерігалася витік повітря і треба було утримання дренажу до 10 днів. У 2 хворих після операції з`явився ателектаз і при плевректоміі відзначені значні післяопераційні кровотечі в плевральну порожнину.

Після операцій померло 4 хворих. Один (L. Elisona. R. Elison) був оперований при поширеною емфіземи в стані гіперкапнії. Пневмоторакс був ліквідований, але хворий помер від СО2 наркозу. Другий хворий, 62 років (описаний Н. Г. Штикалевим-Катанова), помер після ппевмектоміі від прогресуючої легенево-серцевої недостатності. Третій і четвертий мали двосторонні поразки. У одного з них була зроблена лобектомія з приводу туберкульозу і торакотомия в зв`язку з розривом булли і спонтанним пневмотораксом, розвинувся в післяопераційному періоді на інший стороні- інший, 61 роки, помер від гострого бронхіту, що розвинувся після торакотомії, розпочатої з приводу одномоментного двостороннього пневмотораксу.

Таким чином, післяопераційна летальність склала 0,9%. Деякі операції представляються нам невиправданими. У хворих з поширеним бульозним поразкою не слід виробляти лобектомія і тим більше пульмонектомії. Резекція ураженої ділянки допустиме лише при обмеженому ураженні, коли залишається досить нормальної легеневої тканини для здійснення дихальної функції. У випадках же поширеного ураження необхідно розкрити великі бульбашки, закрити в них бронхіолярного ходи, привести у відповідність розміри легені і грудної порожнини шляхом пликации і ушивання найбільш змінених ділянок, забезпечити поліпшення харчування цих ділянок і всієї легені. Як нами зазначалося вище, в разі утворення васкуляризованих зрощень дрібні бульбашки, що залишаються на поверхні легенів, не прогресують.

Застосування тільки тальку не завжди викликає утворення зрощень. Плевректомія, хоч і дає добре васкуляризована зрощення, - травматична операція зі значною крововтратою, що триває іноді в післяопераційному періоді. Крім того, ці зрощення дуже ригідні і можуть обмежувати рухливість грудної клітини. Тому ми вважаємо, що заміна плевректоміі розтином плеври в міжреберних проміжках в поєднанні із застосуванням йодированного тальку і швидким розправленими легкого є цілком радикальним втручанням, який попереджає рецидиви і позбавленим недоліків, властивих парієтальної плевректоміі.

Нераціональним видається нам пропозицію Г. А. Тагієва (1962) поряд з пункцією плевральної порожнини виробляти множинні шахові розрізи шкіри на грудній клітці (таку ж методику З. А. Заріпов застосував у дитини). Це не є необхідним навіть тоді, коли є супутня підшкірна і міжм`язової емфізема (як це було у 1 з 5 хворих, описаних Г. А. Тагієвим). Після ліквідації пневмотораксу повітря в м`яких тканинах розсмокчеться самостійно.

Якщо врахувати, що хірургічного лікування піддавалася найважча група хворих, у яких без втручання прогноз був би дуже серйозним, то слід вважати, що операційний ризик невеликий і активне лікування дає кращі результати. Летальність при консервативному лікуванні (включаючи відсмоктування через дренаж) навіть трохи вище (1,12%), ніж після операцій (нагадаємо, що хворі з гемопневмотораксом і прогресуючим туберкульозом в цю статистику не увійшли). У 3% неоперованих хворих результат лікування незадовільний. 87 виписані з залишковими порожнинами. Ці хворі - кандидати на операцію.

У виписаних після консервативного лікування хворих відзначено 292 (10,6%) рецидиву. Можна припустити, що частина рецидивів не враховано, так як автори, тривалий час спостерігали за своїми хворими, вказують щодо більш високі цифри: J. Myers виявив рецидиви у 29 з 100, G. Lindscog a. N. Наlasz - у 24 з 72, П. Д. Чудновський - у 29 з 79 хворих.

Рецидиви після операцій виникають набагато рідше, їх не буває при утворенні васкулярізованних зрощень між легкими і грудної стінкою. Н. В. Антелава і Е. І. Магуларна спостерігали один рецидив на оперированной стороні, який вони пояснили ателектазом сусідній частки. Е. Derra a. H. Reiter спостерігали 2 рецидиву у віддалені терміни після резекції буллезного ділянки. Інших повідомлень ми не знайшли.

З 27 хворих, оперованих нами (резекція буллезного ділянки і пневмоторакопексія) і спостерігалися більш 3 років, рецидивів і прогресування хвороби не було ні у одного. Гемопневмоторакс по W. Fry a. ass. становить близько 8% всіх спонтанного пневмотораксу. З ними можна погодитися, якщо припустити, що до гемоторакс відносяться невеликі скупчення рідини в синусах, які не супроводжуються анемією, хоча більшість авторів відносить їх до реактивним випотом.

Гемоторакс, що дають клінічну картину анемії і потребують спеціального лікування, спостерігаються значно рідше. Ми виявили опис 33 таких хворих (0,9% до зібраного нами матеріалу), а самі спостерігали лише одного.

Виникнення спонтанного гемопневмоторакса, як правило, пов`язане з розривом спайки, що містить посудину. L. Hyde a. ass. виявляли такі поодинокі спайки з кровоточить артерією при операціях з приводу свіжого спонтанного гемопневмоторакса. Кровотеча в таких випадках відбувається з судин спайки, а не легкого.

Зазвичай кровотеча в плевру починається не відразу, а на 2-3-й день після початку надходження повітря в плевру (N. Hartzel, N. Smith). Підвищується тиск в плевральній порожнині призводить до натягнення спайки, потім до її розриву, і тільки тоді виникає кровотеча, частіше артеріальний, яке, в зв`язку з особливими умовами в грудній порожнині, може тривати довго і викликати значну втрату крові. У єдиного хворого зі спонтанним гемопневмотораксом, якого ми спостерігали, кровотеча з`явилося на третій день, тривало близько трьох діб і привело хворого в дуже важкий стан (він рішуче відмовлявся від операції). Гостра анемія була ліквідована переливанням крові, по в подальшому розвинувся пахіплевріт. У випадку, описаному V. Williams зі співавторами, гемоторакс приєднався до пневмотораксу на 4-й день.

Приєднання кровотечі значно ускладнює стан хворого і характеризується вираженою задишкою і сильним болем. Кровотеча зазвичай триває 2-3 дні, потім зупиняється, але за цей час хворий може втратити 1,5-5 і більше літрів крові. Навіть якщо втрата крові помірна, кровотеча зупинилася і хворий швидко виходить із загрозливого стану, подальший перебіг хвороби може бути несприятливим через приєднання пахіплевріта, що вимагає тривалих відкачування. Різко зростає можливість розвитку інфекції. З 9 хворих, яких лікували пункціями, відсмоктування і переливанням крові, у двох утворився хронічний пневмоторакс, і їм згодом довелося виконати декортикації і плевректомію (М. Michalik, E. Burns a. E. Salman) у 4 розвинувся пахіплевріт.

Щоб попередити організацію фібрину на поверхні підгорнутого легкого і розчинити згустки, плевральну порожнину промивали і вводили в неї протеолітичніферменти (С. Ross, N. Hartzell). Лікування тривало кілька місяців. J. Walsch вказує, що хоча терапія ферментами дає в більшості випадків задовільні результати, вона може призвести до кровотечі. Тому більшість авторів (J. Borrie, Е. Ф. Фішер, Н. Я. Розенфельд, Б. Н. Покровський, G. Thomeret, L. Heide, J. Beatty a. R. Frelick і ін.) При масивному гемотораксе методом вибору вважають операцію. Оперативне втручання дозволяє швидко зупинити кровотечу і розправити легке.

Раннє, швидке расправление легкого при спонтанному пневмотораксі може запобігти розриву спайки і освіту гемоторакса.

Вищевикладене вказує, що лікування спонтанного пневмотораксу має проводитися активно і вимагає компетенції хірурга. При спонтанному пневмотораксі, ускладнює поширену емфізему легенів з вираженими порушеннями дихання, при напруженому пневмоторакс, при спадении легкого більш ніж на 10-15% його обсягу показано активне відсмоктування повітря. Якщо реекспансіі легкого не настає, раціональна торакотомия для резекції буллезного ділянки або (якщо причиною був одиночний невеликий міхур) ушивання легеневої плевральної фістули з подальшим утворенням додаткового кровопостачання легкого шляхом пневмоторакопексіі.

Рецидиви пневмотораксу також є показанням до операції, так як сприяють прогресуванню емфіземи, а також тому, що кожний наступний рецидив, що протікає на тлі все більш порушеною еластичності легкого і при потовщенні плеври, яка виникла при попередніх нападах пневмотораксу, вимагає все більшого часу для розправленнялегені.

Незалежно від способу, яким вдалося досягти реекспансіі легкого, хворий повинен бути ретельно обстежений і взятий під диспансерний нагляд. Раз на рік необхідно проводити флюоротомографію. Це допоможе судити про прогресуванні емфіземи, наявності двостороннього ураження і т. П. І своєчасно включити оперативний метод лікування.

М.Н. Мясникова